Усукване на педикула на тумора на яйчника

Тумори с различни хистологични структури (епителни, строма на половите връзки, тератоми), които не са слети със съседни органи и имат ясно изразена педикуларна основа, могат да бъдат подложени на торзия на педикула. Като правило това са доброкачествени и гранични неоплазми, но могат да се появят и злокачествени.

Торзията на анатомичния и/или хирургическия педикул на тумор на яйчника (при торзия в тези образувания се включват фалопиевата тръба, по-рядко оментумът, чревните бримки) е съпроводена с развитие на остро нарушение на храненето на тумора и бързо развитие на некротични процеси.

Епидемиология

„Острият“ корем в гинекологичната практика може да е следствие от усукване на мезентериума на патологично променена или непроменена фалопиева тръба и яйчник. Но много по-често се наблюдава усукване на туморното стъбло (кистома) или тумороподобно, често ретенционно, образуване (киста) на яйчника. Това усложнение се наблюдава при 10-20% от пациентите с посочената патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини усукване на ствола на тумора на яйчника

Торзията на тумора на яйчника или стъблото на кистата може да бъде свързана с промяна в положението на тялото, физически стрес, повишена чревна перисталтика, препълване на пикочния мехур, преход на кистата от таза към коремната кухина или дълго, подвижно стъбло на кистата. Повишеното кръвно налягане във вените на стъблото на кистата и кистата или в самия тумор може да играе определена роля в това усложнение. Известно е, че в сравнение със здрави жени, диагностицирани с кисти и кистоми на яйчниците, се установяват повишена интензивност на кръвопълнене, по-бавен кръвен поток и венозен застой на фона на намален съдов тонус от засегнатата страна.

Тези усложнения са по-чести при момичета, млади жени и млади жени. Относителната честота на торзия на кистата е характерна при деца и дори при новородени.

Често се наблюдава торзия на стъблото на тумора на яйчника по време на бременност и в следродилния период.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Анатомичният лигамент на тумора се състои от разтегнат лигамент, окачващ яйчника, собствения лигамент на яйчника и мезоовария. Лигаментът съдържа кръвоносни съдове, които захранват тумора (яйчниковата артерия, нейната анастомоза с маточната артерия), както и лимфни съдове и нерви. Хирургичният лигамент е образувание, което трябва да бъде прерязано по време на операция за отстраняване на тумора. Най-често, освен анатомичния лигамент, хирургичният лигамент включва и преразтегната фалопиева тръба.

Редица автори считат торзията за завъртане на кистата на 90° около нейното стъбло, докато други я считат за завъртане на 120°-180°. Трудно е обаче да се съгласи с такъв механичен подход, тъй като степента на торзия все още не определя тежестта на клиничните прояви на заболяването. Понякога, дори при относително малка торзия на стъблото на кистата (с 90-120°), възникват изразени симптоми на заболяването, докато при по-значителна степен на торзия (понякога дори до 360°), признаците на заболяването могат да отсъстват или да останат неизразени.

Торзията на педикула на тумора на яйчника може да възникне внезапно (остро) или постепенно, като може да бъде пълна или частична. Патологичните промени в тумора по време на торзия на педикула му зависят от скоростта, с която туморът се върти по оста си, и от степента на торзия. Ако торзията настъпва бавно и не е пълна, тогава промените се наблюдават предимно в тънкостенните, нестабилни вени на педикула поради тяхното притискане и спиране на кръвния поток, докато еластичните артерии продължават да снабдяват тумора с артериална кръв. В резултат на това се получава изразена венозна конгестия: туморът бързо се увеличава по размер и често се появяват кръвоизливи в паренхима му. Туморът рязко променя цвета си, лъскавата му, перлена повърхност става жълтеникаво-кафява, медно-червена или синьо-лилава. Понякога стената на тумора се разкъсва, което води до кървене в коремната кухина. Усукването на туморното стъбло, съпроводено с притискане на артериите, води до некротични промени в туморните тъкани и дори до перитонит.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми усукване на ствола на тумора на яйчника

Симптомите на усукване на стъблото на кистата или кистома са практически независими от естеството на неоплазмата на яйчника и са доста характерни. Заболяването обикновено започва със силна болка в долната част на корема, придружена от гадене и повръщане. Началото на болката понякога съвпада с физическо натоварване, внезапно движение. Телесната температура в първите часове на заболяването остава нормална, левкоцитната реакция не е изразена.

В случай на частично усукване на педикула, всички симптоми са много по-слабо изразени и могат да изчезнат дори без лечение. По-късно усукването на педикула на кистата може да бъде неочаквана находка по време на операция на киста на яйчника или друго коремно заболяване.

При пълно усукване на стъблото на кистомата, кръвоснабдяването и храненето на тумора са силно нарушени. Клинично това се проявява с картината на „остър“ корем. Пациентът заема принудително положение в леглото поради възникналите остри болки. Палпацията разкрива напрежение в предната коремна стена, положителен симптом на Шчеткин-Блумберг, чревна пареза, задържане на изпражнения и по-рядко диария. Телесната температура може да се повиши, пулсът е ускорен, кожата и лигавиците стават бледи, появява се студена пот. Вагиналният преглед разкрива тумор в областта на маточните придатъци; опитите за изместването му причиняват остра болка. Важен диагностичен признак за усукване на кистомата е увеличаването на размера ѝ, което е от голямо значение. Това обаче може да се открие само в случаите, когато пациентът е под динамично наблюдение от лекар. Такива пациенти се нуждаят от спешна операция - отстраняване на тумора.

Необичайното усукване на маточните придатъци също се проявява като „остър“ корем. Винаги има болка в корема и/или гърба, която се усилва постепенно, но може да бъде и внезапна. При 50% от жените болката е остра; понякога става тъпа и постоянна, често локализирана в десния или левия долен квадрант на корема. Гадене и повръщане се наблюдават при 2/3 от пациентите, по-рядко се наблюдават нарушения на пикочните пътища и чувство за тежест в долната част на корема.

Обективният преглед разкрива признаци на умерена интоксикация: телесната температура не надвишава 38°C; тахикардия в рамките на 100 удара/мин.

Палпацията на корема разкрива известно напрежение в мускулите на предната коремна стена и болка в долните отдели. Често се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене. Перисталтичните звуци на червата се чуват добре.

Уголемените придатъци могат да се палпират при приблизително 1/3 от пациентите, а 70% от пациентите изпитват болка в областта на маточните придатъци. Болката в задния вагинален форникс не е типична, за разлика от ендометриозата или извънматочната бременност. При изместване на шийката на матката може да се наблюдава двустранна болка в областта на придатъците.

Диагностика усукване на ствола на тумора на яйчника

Диагнозата торзия на маточните придатъци рядко се поставя преди операция. Редица проучвания показват, че само в 18% от случаите диагнозата е поставена правилно и своевременно. Лабораторните и инструменталните изследвания допринасят малко за изясняване на диагнозата. Левкоцитозата често достига 16 - 10 ⁶ /l и надвишава тези стойности - при около 20% от пациентите. Ултразвукът не предоставя допълнителна диагностична информация, ако придатъците са палпируеми, но помага за идентифицирането им при 80% от пациентите, при които не са били определени по време на вагинален преглед. Екскреторната пиелография може да покаже компресия на пикочния мехур или изместване на уретера и се използва и за изключване на уролитиаза. Иригоскопията може да се използва при тумороподобни образувания, за да се изключи първична патология на дебелото черво. Наличието на серозно-кървава течност по време на пункция на задния вагинален форникс обикновено не предоставя допълнителна информация. Следователно, смятаме, че когато жени са приети в болница с остър корем и тумороподобно образувание, разположено в таза, ултразвуковите, рентгеновите изследвания и пункцията на задния вагинален форникс, които забавят началото на хирургичното лечение, едва ли са препоръчителни.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на торзия на киста на яйчника или кистома на яйчника се провежда с нарушена тубарна бременност, възпаление на придатъците, апоплексия на яйчника, бъбречна колика, апендицит и остра чревна непроходимост.

Извънматочната бременност се характеризира със забавена менструация, тъмно кърваво течение от гениталния тракт; преобладават симптоми на вътрешно кървене и колапс, а не перитонеално дразнене. Характерът на болката и нейната локализация са от голямо значение в диференциалната диагностика. При спукана тръба болката обикновено е остра и силна, а при тубален аборт - спазматична. Болката почти винаги се разпространява към ректума и външните гениталии, по-рядко към рамото и ключицата (симптом на френикус). В този случай често е полезен тест за бременност.

Тубоовариалните абсцеси или салпингит обикновено се характеризират с по-тежка треска и левкоцитоза, двустранна болезненост на маточните придатъци и гнойно течение от гениталния тракт. В пунктата от коремната кухина се открива гной или серозна течност.

Апоплексията на яйчниците се наблюдава най-често в средата на менструалния цикъл (по време на овулация) или във втората фаза на цикъла. Клиничната картина не се различава много от симптомите на извънматочна бременност.

При уролитиаза не се откриват тумороподобни маси в тазовата област, а при изследване на урината могат да се открият еритроцити. При бъбречна колика болката обикновено се разпространява надолу, отбелязват се дизурични разстройства и болка при потупване в лумбалната област. Екскреторната пиелография в този случай е ефективна диагностична процедура.

Диференциалната диагноза на усукване на стъблото на кистата или кистома на десния яйчник и остър апендицит може да представлява известни трудности. Трябва да се има предвид, че при остър апендицит болката обикновено започва в епигастралната област; апендикуларните симптоми (Ровсинг, Ситковски и др.) са положителни, а вагиналното изследване не показва патологични промени в матката или придатъците.

Острата чревна непроходимост се характеризира със спазматични коремни болки, задържане на изпражнения и газове, газове, чест пулс, който предшества температурата, и сух език. Клиничната диагноза се потвърждава чрез рентгеново изследване на пациента (хоризонтални нива на течност в раздутите чревни бримки).

Грешките в диагнозата на торзия на маточните придатъци могат да се обяснят с относителната рядкост на тази патология, както и с факта, че много други заболявания имат подобна клинична картина. Ултразвуково изследване и пункция на задния вагинален форникс трябва да се използват за изключване на други патологични състояния при пациенти с леки симптоми. Въпреки това, при наличие на тумороподобни образувания в областта на маточните придатъци, придружени от болка, симптоми на остър корем или в случай на неясна диагноза, лапароскопията или лапаротомията изглеждат необходими за изясняване на естеството на заболяването.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение усукване на ствола на тумора на яйчника

Пациентите, диагностицирани с торзия на педикула на киста на яйчника или кистома, подлежат на спешна операция. Надлъжният разрез се счита за по-предпочитан сред другите хирургични подходи, тъй като позволява ревизия на коремните органи. След отваряне на коремната кухина, преди да се пристъпи към по-нататъшна интервенция, е необходимо внимателно да се изследват матката, двата яйчника, фалопиевите тръби, да се определи състоянието на перитонеума, наличието на сраствания и др. Необходимо е да се получи ясна представа за образуванието, произхождащо от яйчника.

Основната задача на лекаря по време на операцията е да определи злокачествеността на процеса, тъй като обхватът на хирургическата интервенция зависи преди всичко от това. За целта, наред с обстоен преглед на тазовите органи и коремната кухина, е необходимо да се изследват външната и вътрешната повърхности на туморната капсула, както и нейното съдържание. Външната повърхност на капсулата може да е гладка и да не поражда съмнения относно доброкачествения характер на тумора, докато разрезът може да разкрие признаци на злокачественост (крехки, лесно кървящи „папили“, „мраморен“ вид на тумора и др.). При поява на различни усложнения, туморът на яйчниците губи характерния си вид поради некротични промени или изпускане на съдържание в коремната кухина. Това значително усложнява диагнозата и по-често води до избор на неадекватен обхват на хирургичната интервенция, отколкото при планирани операции за тумор на яйчниците с неусложнен ход.

При диагностициране на злокачествено новообразувание на яйчниците, обхватът на хирургичната интервенция, независимо от възрастта на пациентката, трябва да бъде радикален - панхистеректомия и резекция на големия оментум. Изключение могат да бъдат възрастните пациенти с тежки хронични соматични заболявания, при които се извършва суправагинална ампутация на матката с придатъци и резекция на големия оментум или отстраняване на маточните придатъци от двете страни и резекция на големия оментум. Младите жени със злокачествено новообразувание на яйчниците в стадий 1 могат да се подложат на консервативна операция в обхвата на отстраняване на придатъците от засегнатия яйчник и резекция на втория, визуално непроменен, с последващо внимателно наблюдение на тези пациентки в продължение на редица години.

В случай на доброкачествен тумор, тактиката на хирурга зависи от структурата на тумора, състоянието на втория яйчник и матката, възрастта на пациентката и др. Ако няма сигурност относно естеството на тумора по време на спешна интервенция, въпросът за обхвата на операцията се решава индивидуално. При млади жени под 40-годишна възраст, с едностранно увреждане на яйчниците и нормален размер на матката, се извършва едностранно отстраняване на маточните придатъци и резекция на втория яйчник, за да се изключи увреждането му от туморния процес. При пациенти над 40-годишна възраст обхватът на хирургичната интервенция се разширява, тъй като рискът от поява на тумор в останалите яйчници при жени от по-възрастни групи е особено висок.

Ако туморното стъбло е усукано, то трябва да се отреже без да се разплита, ако е възможно над мястото на усукването. Тази тактика се дължи на факта, че в туморното стъбло се образуват тромби, които при разплитане могат да се отделят и да попаднат в общия кръвен поток.

Неблагоприятният ход на следоперативния период след спешна интервенция по повод на тумор на яйчниците е малко по-често срещан, отколкото след планирани хирургични интервенции. Това може да се обясни с наличието на възпалителни и дегенеративни промени при сложни тумори на яйчниците, както и с невъзможността за добра подготовка на пациента за операция при спешни условия.