Симптоматични гастродуоденални язви

Симптоматичните дуоденални язви включват:

• язви, причинени от лекарства;
• „стресови“ язви;
• язви при синдром на Золингер-Елисън;
• язви при хиперпаратиреоидизъм;
• язви при други заболявания на вътрешните органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лекарствено предизвикани гастродуоденални язви

Гастродуоденалните язви могат да бъдат причинени от различни лекарства: НСПВС (най-често при лечение с ацетилсалицилова киселина, индометацин, бутадиен); препарати от рауволфия (резерпин, комбинирани антихипертензивни средства, съдържащи резерпин - аделфан, аделфан-езидрекс, кристепин-аделфан и др.); глюкокортикоиди; лекарства, съдържащи кофеин. Антикоагуланти, калиев хлорид, перорални хипогликемични средства - сулфонилурейни производни, дигиталисови препарати, нитрофуранови съединения също могат да имат улцерогенен ефект. Механизмът на улцерогенния ефект на различните лекарства е различен и разнообразен. Основните патогенетични фактори на лекарствената улцерогенеза са:

• инхибиране на образуването на гастропротективни простагландини и защитна слуз от стомашната лигавица (аспирин и други НСПВС);
• директен увреждащ ефект върху повърхностния епител на стомаха с повишаване на неговата пропускливост за водородни йони (други нестероидни противовъзпалителни средства, калиев хлорид, сулфонамидни лекарства и др.);
• стимулиране на секрецията на солна киселина от париеталните клетки и по този начин повишаване на агресивните свойства на стомашния сок (резерпин, кофеин, глюкокортикоидни лекарства);
• хиперплазия на гастрин-продуциращите клетки на стомашната лигавица и повишена секреция на гастрин, което от своя страна стимулира секрецията на гастрин и пепсин (глюкокортикоидни лекарства);
• освобождаване на редица биологично активни съединения (хистамин, серотонин и др.), които насърчават повишената секреция на солна киселина (резерпин и др.).

Лекарствено предизвиканите гастродуоденални язви са остри, обикновено по-често се появяват в стомаха, отколкото в дванадесетопръстника, могат да бъдат множествени, често комбинирани с ерозии на гастродуоденалната област. Опасността от лекарствено предизвиканите гастродуоденални язви е, че те често се усложняват или първоначално се проявяват със стомашно-чревно кървене, понякога перфорация. Лекарствено предизвиканите стомашни язви могат да бъдат асимптоматични (това е типично предимно за глюкокортикоидните язви). Най-важната характеристика на лекарствено предизвиканите язви е бързото им заздравяване след спиране на улцерогенното лекарство.

Улцерогенните лекарства могат да причинят обостряне на пептична язва.

„Стрес“ язви

„Стрес“ язви са гастродуоденални язви, които възникват по време на тежки патологични процеси, причиняващи развитието на стресово състояние в човешкия организъм. „Стрес“ язви включват:

• Язви на Кушинг при пациенти с тежка патология на ЦНС;
• Язви на Кърлинг при обширни и дълбоки изгаряния;
• язви, които се развиват след тежки, травматични операции;
• язви при миокарден инфаркт, различни видове шок.

Язвите на Кушинг и ерозиите на гастродуоденалната област се наблюдават особено често при тежки травматични мозъчни увреждания.

Язвите на Кърлинг се развиват при много обширни и дълбоки изгаряния през първите 2 седмици от момента на изгарянето. Те обикновено се появяват по малката кривина на стомаха и в луковицата на дванадесетопръстника и често се проявяват с кървене (скрито или явно), придружено от пареза на стомаха и червата; възможна е перфорация в свободната коремна кухина или скрита перфорация.

В някои случаи „стрес“ язви се развиват след тежки и травматични хирургични интервенции и често протичат незабелязано и зарастват сами. Гастродуоденални язви са описани и при пациенти в острия период на миокарден инфаркт, с декомпенсирани сърдечни дефекти. Те могат да протичат и латентно или веднага да се проявят с усложнения, най-често стомашно-чревно кървене, което е характерно по принцип за „стрес“ язви.

Основните механизми за развитие на „стресови“ гастродуоденални язви са:

• активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, повишена секреция на глюкокортикоиди, които стимулират стомашната секреция, намаляват производството на защитен слуз, намаляват регенерацията на стомашната лигавица, увеличават образуването на хистамин от хистидин поради активирането на ензима хистидин декарбоксилаза (което от своя страна води до хиперпродукция на солна киселина);
• повишена секреция на катехоламини, което допринася за нарушаване на микроциркулацията в стомашната лигавица и развитието на исхемия в нея;
• нарушения на двигателната функция на стомаха, развитие на дуоденогастрален рефлукс, рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха и увреждане на стомашната лигавица;
• повишен тонус на блуждаещия нерв и повишена активност на киселинно-пептичния фактор на улцерогенезата.

Синдром на Золингер-Елисън

Описан от Золингер и Елисън през 1955 г. Сега е установено, че този синдром се причинява от тумор, продуциращ гастрин. В 85-90% от случаите той се намира в главата или опашката на панкреаса, произхождайки от клетките на островчетата на Лангерханс, но не от а-клетките, произвеждащи глюкагон, и не от бета-клетките, произвеждащи инсулин, а от клетките, произвеждащи гастрин. В 10-15% от случаите туморът е локализиран в стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб и надбъбречните жлези. Съществува гледна точка, че гастриномите с екстрапанкреатична локализация са дори по-чести от панкреатичните. Понякога синдромът на Золингер-Елисън е проява на множествена ендокринна аденоматоза (множествена ендокринна неоплазия) тип I.

В 60-90% от случаите гастриномите са злокачествени тумори с бавен темп на растеж.

Водещата характеристика на синдрома на Золингер-Елисън е образуването на пептични язви, резистентни на лечение, причинени от хиперпродукция на гастрин и съответно хиперпродукция на солна киселина и пепсин.

При по-голямата част от пациентите язвата е локализирана в дванадесетопръстника, по-рядко в стомаха, а също и в йеюнума. Множествените язви на стомаха, дванадесетопръстника и йеюнума са доста често срещани.

Клинични прояви на заболяването:

• епигастралната болка има същите модели по отношение на приема на храна, както при обикновена язва на дванадесетопръстника и стомаха, но за разлика от тях е много упорита, интензивна и не реагира на противоязвена терапия;
• упоритите киселини и киселото оригване са изключително характерни;
• Важен симптом на заболяването е диарията, причинена от навлизането на голямо количество солна киселина в тънките черва и в резултат на това повишена подвижност на тънките черва и забавяне на абсорбцията; изпражненията са обилни, воднисти, с голямо количество мазнини;
• възможно е значително намаляване на телесното тегло, което е най-типично за злокачествен гастрином;
• стомашни и дуоденални язви при синдром на Золингер-Елисън не заздравяват дори при продължителна адекватна терапия;
• много пациенти изпитват изразени симптоми на езофагит, понякога дори с образуване на язви и стриктури на хранопровода;
• при палпиране на корема се открива силна болка в епигастриума или пилородуоденалната зона, симптомът на Мендел може да бъде положителен (локална палпаторна болка в проекцията на язвата), има локално защитно мускулно напрежение;
• в случаи на злокачествен характер са възможни метастази в черния дроб и съответно значителното му уголемяване;
• Рентгеновото и ендоскопското изследване на стомаха и дванадесетопръстника разкрива язва, чиито признаци не се различават от описаните по-горе за обикновена стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторни критерии за синдром на Зодлингер-Елисън

Сравнително надеждни лабораторни признаци на синдрома на Золингер-Елисън са следните:

• хипергастринемия (съдържанието на гастрин в кръвта е до 1000 pg/ml или повече, докато при пептична язва не надвишава горната граница на нормата от 100 pg/ml);
• секретинов тест - на пациента се прилага интравенозно секретин в доза 1-2 U на 1 kg телесно тегло. При синдрома на Zollinger-Ellison съдържанието на гастрин в кръвта се увеличава значително в сравнение с първоначалното ниво, докато стомашната секреция се увеличава. При пептична язва съдържанието на гастрин в кръвта след употреба на секретин, напротив, намалява и стомашната секреция се инхибира;
• калциев глюконатен тест - калциевият глюконат се прилага интравенозно в доза от 4-5 mg на 1 kg телесно тегло. При синдрома на Zollinger-Ellison се наблюдава повишаване на нивото на гастрин в кръвта с повече от 50% спрямо началното ниво (почти до ниво от 500 pg/ml и по-високо), докато при пептична язвена болест повишаването на гастринемията е много по-слабо изразено;
• индекси на стомашна секреция (AA Fisher, 1980):
  • базално киселинно производство над 15 и особено 20 mmol/h;
  • съотношението на базалното производство на киселина към максималното е 0,6 или повече;
  • обем на базалната секреция над 350 ml/h;
  • киселинност на базалната секреция (базален секреторен дебит) повече от 100 mmol/h;
  • максимално производство на киселина над 60 mmol/h.

Инструментални методи за откриване на гастрином

Самият тумор (гастрином) се открива с помощта на ултразвук, компютърна томография и селективна абдоминална ангиография.

Ултразвукът на панкреаса и компютърната томография разкриват тумор само при 50-60% от пациентите поради малкия размер на тумора.

Най-информативният метод е селективната абдоминална ангиография с вземане на кръв от панкреатичните вени и определяне на гастрин в нея. С този метод правилната диагноза се установява при 80% от пациентите.

Компютърната томография (КТ) обикновено не открива тумори с диаметър по-малък от 1 см.

Язви при хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, причинено от патологично свръхпроизводство на паратиреоиден хормон от паращитовидните жлези.

Гастродуоденалните язви при хиперпаратиреоидизъм се срещат с честота 8-11,5%. Механизмът на образуване на язви е следният:

• излишъкът от паратироиден хормон има увреждащ ефект върху лигавицата на гастродуоденалната зона и стимулира стомашната секреция и образуването на солна киселина;
• хиперкалцемията стимулира секрецията на солна киселина и гастрин;
• При хиперпаратиреоидизъм трофиката на лигавицата на гастродуоденалната зона е рязко намалена.

Клинични характеристики на протичането на гастродуоденални язви при хиперпаратиреоидизъм:

• язвите най-често се локализират в дванадесетопръстника;
• язвите имат дълъг атипичен ход;
• Клинично проявените форми се характеризират със силен болков синдром, персистиращ ход, резистентност към противоязвена терапия и склонност към усложнения (кървене, перфорация);
• язвите често рецидивират.

По време на FGDS и рентгеново изследване на стомаха се открива язва, характеризираща се със същите ендоскопски и рентгенологични прояви като обикновена пептична язва.

Клиничната картина и диагнозата на хиперпаратиреоидизма са описани в съответната глава на ръководството „Диагностика на заболявания на вътрешните органи“.

Гастродуоденални язви при други заболявания на вътрешните органи

Гастродуоденални язви при атеросклероза на коремната аорта и артериите на коремната кухина

При тежка атеросклероза на коремната аорта честотата на гастродуоденални язви е 20-30%. Основните фактори за възникването на такива язви са влошаването на кръвоснабдяването на стомаха и рязкото намаляване на трофизма на лигавицата на гастродуоденалната зона.

Клиничните характеристики на гастродуоденалните язви, развиващи се в резултат на атеросклероза на коремната аорта, са следните:

• язви се развиват не само при астеници (което е по-типично за пептична язва sui generis), но и при хиперстеници;
• Доста често язвите са множествени;
• характеризира се със склонност към усложнения, най-често има кървене, което има склонност към рецидив;
• язви зарастват много бавно;
• протичането на язви често е латентно;
• често се наблюдава медиогастрална локализация на язви;
• Пациентите проявяват клинични и биохимични симптоми на атеросклероза.

Язви при чернодробна цироза

Язви на гастродуоденалната област се наблюдават при 10-18% от пациентите с чернодробна цироза. Механизмът на образуване на язви е следният:

• намалена инактивация на хистамин и гастрин в черния дроб, повишени нива на тях в кръвта, което води до хиперпродукция на солна киселина;
• нарушаване на кръвния поток в порталната система и развитие на хипоксия и исхемия на лигавицата на гастродуоденалната област;
• намалена секреция на защитна стомашна слуз;

Клиничните характеристики на язви при чернодробна цироза са:

• предимно локализиран в стомаха;
• доста често клиничната картина е размазана;
• често усложнение на язви - гастродуоденално кървене;
• ниска ефективност на противоязвена терапия.

Язви при хроничен панкреатит

Панкреатогенните язви се развиват при 10-20% от пациентите с хроничен панкреатит. Тяхната патогенеза се влияе от намалена секреция на бикарбонати от панкреаса, злоупотреба с алкохол, дуоденогастрален рефлукс и повишено производство на кинини.

Панкреатогенните язви имат следните характеристики:

• най-често локализиран в дванадесетопръстника;
• имат упорит курс;
• по-малко вероятно е да се появят остро в сравнение с други симптоматични язви;
• рядко се усложнява от кървене.

Гастродуоденитни язви при хронични неспецифични белодробни заболявания

При хронични неспецифични белодробни заболявания, гастродуоденални язви се развиват при 10-30% от пациентите. Основната причина за тяхното развитие е хипоксемията и намалената резистентност на гастродуоденалната лигавица към агресивните фактори на стомашния сок.

Клиничните характеристики на тези язви са:

• предимно стомашна локализация;
• слаба експресия на болковия синдром; липса на ясна връзка между болката и приема на храна;
• умерени диспептични разстройства;
• склонност към кървене.

Гастродуоденални язви при хронична бъбречна недостатъчност

При хронична бъбречна недостатъчност гастродуоденалните язви се наблюдават при 11% от пациентите. Развитието на язви е особено характерно при пациенти на програмирана хемодиализа. В патогенезата на тези язви значение имат намаляването на разрушаването на гастрина в бъбреците и увреждащото действие на уремичните токсични вещества върху стомашната лигавица.

Язвите при хронична бъбречна недостатъчност най-често се локализират в дванадесетопръстника и са склонни към тежко кървене.

Гастродуоденални язви при захарен диабет

В произхода на гастродуоденалните язви при захарен диабет най-важна роля играе увреждането на съдовете на субмукозния слой („диабетна микроангиопатия“). Тези язви обикновено се локализират в стомаха, протичат с изтрити симптоми и често се усложняват от гастродуоденално кървене.