Ревматична полимиалгия

Ревматичната полимиалгия (РПМ) е ревматично заболяване, характеризиращо се с болка и скованост във врата, раменете и бедрата. Разстройството е по-често срещано при възрастни над 50-годишна възраст. Това е възпалително състояние, свързано с повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и С-реактивен протеин (CRP). Гигантскоклетъчният артериит (ГКА) може да съществува едновременно с и/или да се развие при пациенти с ревматичната полимиалгия. Някои автори считат гигантскоклетъчния артериит за крайна проява на същия спектър от заболявания като ревматичната полимиалгия. Предизвикателствата при лечението на РПМ включват правилна диагноза на състоянието и подходящо лечение, което изисква дългосрочен период на проследяване. Тази статия разглежда причините, патофизиологията и проявите на ревматичната полимиалгия. [ 1 ]

Епидемиология

Годишната честота на ревматична полимиалгия на 100 000 души от населението на 50 или повече години е между 58 и 96 при предимно белите популации. Честотата на заболеваемост се увеличава с възрастта до 80 години.[ 2 ],[ 3 ] ПМР се счита за второто най-често срещано възпалително автоимунно ревматично заболяване след ревматоидния артрит при някои предимно бели популации. Ревматичната полимиалгия е много по-рядка при чернокожите, азиатците и латиноамериканците.

Причини ревматична полимиалгия

Етиологията на ревматичната полимиалгия не е добре разбрана.

Фамилната агрегация на PMR предполага генетична предразположеност.[ 4 ] Алелите на HLA клас II са свързани с PMR и сред тях най-често корелираният алел е HLA-DRB1*04, наблюдаван в до 67% от случаите.[ 5 ] Генетичните полиморфизми на ICAM-1, RANTES и IL-1 рецепторите също изглежда играят роля в патогенезата на PMR в някои популации.[ 6 ]

Има съобщения за повишена честота на полимиалгия-ревматична (ПМР) заедно с ГКА по време на епидемии от микоплазмена пневмония и парвовирус B19 в Дания, което предполага възможна роля на инфекцията в етиопатогенезата.[ 7 ] Вирусът на Епщайн-Бар (EBV) също е предложен като възможен спусък за ревматична полимиалгия.[ 8 ] Няколко други проучвания обаче не подкрепят хипотезата за инфекциозна етиология.[ 9 ],[ 10 ]

Има и съобщения за връзка между полимиалгичната регургитация (ПМР) и дивертикулита, което може да предполага роля на променената микробиота и хроничното чревно възпаление в имунопатогенезата на заболяването.[ 11 ]

Съществува и серия от случаи на преди това здрави пациенти, които са развили GCA/PMR след ваксинация срещу грип.[ 12 ] Адювантите на ваксината могат да индуцират автоимунни реакции, причиняващи адювантно-индуциран автоимунен/възпалителен синдром (ASIA), който може да има клинични характеристики, подобни на полимиалгия ревматика.

Патогенеза

Полимиалгията ревматична е имунно-медиирано заболяване и повишените възпалителни маркери са едни от най-честите характеристики. IL-6 изглежда играе централна роля в медиирането на възпалението.[ 13 ] Интерферон (IFN) може да присъства в биопсия на темпорална артерия при пациенти с GCA, но не и при пациенти с PMR, което предполага ролята му в развитието на артериит.[ 14 ] Повишени нива на IgG4 са открити при пациенти с PMR, но по-рядко при пациенти с GCA.[ 15 ] Същото проучване установява увеличен брой пациенти с характеристики на полимиалгия ревматична и без повишени нива на IgG4, които също са имали GCA.

Пациентите с ревматична полимиалгия имат по-нисък брой циркулиращи В-клетки в сравнение със здрави възрастни. Броят на циркулиращите В-клетки е обратнопропорционален на СУЕ и С-реактивния протеин (CRP). Това променено разпределение на В-клетките може да допринесе за IL-6 отговора при полимиалгия ревматика (ПМР).[ 16 ] Автоантителата, които играят важна роля в патогенезата, не са характеристика на ревматична полимиалгия. Пациентите с ПМР имат намален брой Treg и Th1 клетки и повишен брой TH 17 клетки.[ 17 ] Повишената експресия на Toll-like рецептори 7 и 9 в моноцитите в периферната кръв също предполага роля на вродения имунитет в патогенезата.[ 18 ]

Симптоми ревматична полимиалгия

Ревматичната полимиалгия се характеризира със симетрична болка и скованост в и около раменете, врата и тазобедрения пояс. Болката и сковаността са по-силни сутрин, а също и след почивка или продължително бездействие. Ограниченият обхват на движение на рамото е често срещан. Пациентите често се оплакват от болка и скованост в предмишниците, тазобедрените стави, бедрата, горната и долната част на гърба. Симптомите се появяват бързо, обикновено в рамките на един ден до 2 седмици. Това влияе върху качеството на живот, тъй като болката може да попречи на нощния сън и ежедневните рутинни дейности като ставане от леглото или стола, къпане, сресване, шофиране и др.

Болката и сковаността, свързани с ревматична полимиалгия, най-вероятно се дължат на възпаление на раменните и тазобедрените стави, а в горния крайник - на субакромиалната, субделтоидната и трохантерната бурси.[ 19 ] Почти половината от пациентите изпитват системни симптоми като умора, неразположение, анорексия, загуба на тегло или ниско ниво на температура.[ 20 ] Персистиращата висока температура е рядко срещана при ревматична полимиалгия и би трябвало да породи съмнение за гигантоклетъчен артериит.[ 21 ]

Периферното засягане също е често срещано при артрит, срещащо се при до една четвърт от пациентите. Могат да се наблюдават и други периферни прояви, като синдром на карпалния тунел, дистално подуване на крайниците с хлъзгав оток и дистален теносиновит. Артритът не води до ерозии, деформации или развитие на ревматоиден артрит.[ 22 ] Дисталното подуване на крайниците с хлъзгав оток реагира бързо на глюкокортикоиди.[ 23 ]

При физикален преглед обикновено се наблюдава дифузна чувствителност в рамото, без локализация към специфични структури. Болката обикновено ограничава активния обхват на движение на рамото, а пасивният обхват на движение може да е нормален при внимателен преглед. Ограничаването на движението на врата и тазобедрената става поради болка също е често срещано. Може да се наблюдава мускулна чувствителност на врата, ръцете и бедрата. Въпреки че пациентът може да се оплаква от неспецифична слабост, мускулната сила обикновено е нормална при по-внимателен преглед.

Гигантоклетъчен артериит и ревматична полимиалгия

ПМР и ГКА често са коморбидни и 20% от пациентите с ПМР ще имат по-късна диагноза ГКА. При доказан чрез биопсия гигантоклетъчен артериит, характеристики на ревматична полимиалгия се наблюдават в до 50% от случаите.

В проучване на пациенти с ревматична полимиалгия с персистиране на класически симптоми, но без краниални симптоми, подобни на ГКА, PET/CT сканиранията са положителни за васкулит на големите съдове при 60,7%. Възпалителната болка в лумбалната област, тазовия пояс и дифузната болка в долните крайници също са били предсказващи фактори за положителен PET/CT сканиране при тези пациенти.[ 24 ] В друго проучване, сред пациенти, които са се нуждаели от по-високи дози стероиди или такива с атипични характеристики като нискостепенна температура и загуба на тегло, наред с други, 48% са имали васкулит на големите съдове на PET/CT. Установено е, че повишените стойности на CRP корелират с васкулит на големите съдове.[ 25 ]

В проучване, в което е избрана произволна извадка от 68 пациенти с „чиста“ ревматична полимиалгия, хистологичното изследване на биопсии на темпорална артерия разкрива възпалителни промени само при трима пациенти (4,4%).[ 26 ]

Пациентите с ревматична полимиалгия трябва да бъдат оценявани за признаци, предполагащи гигантоклетъчен артериит, при всяко посещение. Рутинна биопсия на темпоралната артерия не се препоръчва. Признаци като новопоявило се главоболие, зрителни и челюстни симптоми, чувствителност и липса на пулс в темпоралната артерия, липса на периферен пулс, персистиращи възпалителни маркери, висока температура и рефрактерност на класическите симптоми са предупредителни знаци, които трябва да насочат към спешна оценка за гигантоклетъчен артериит.

Форми

2012 г. Предварителни критерии за класификация на ревматична полимиалгия: съвместна инициатива на Европейската лига срещу ревматизма/Американския колеж по ревматология [30]

Пациенти на 50 или повече години с двустранна болка в рамото и абнормни концентрации на C-реактивен протеин или СУЕ плюс поне четири точки (без ултразвук) или пет или повече точки (с ултразвук):

• Сутрешна скованост, продължаваща повече от 45 минути (две точки).
• Болка в тазобедрената става или ограничен обхват на движение (една точка).
• Липса на ревматоиден фактор или антитела към цитрулиниран протеин (две точки).
• Няма друго съпътстващо заболяване (една точка).
• Ако е наличен ултразвук, поне едно рамо със субделтоиден бурсит, теносиновит на бицепса или брахиален синовит (задни или аксиларни); и поне едно бедро със синовит или трохантерен бурсит (една точка).
• Ако е наличен ултразвук, и двете рамена със субделтоиден бурсит, теносиновит на бицепса или брахиален синовит (една точка).

„Резултат от 4 имаше 68% чувствителност и 78% специфичност за разграничаване на всички сравними субекти от ревматична полимиалгия. Специфичността беше по-висока (88%) за разграничаване на състояния на рамото от полимиалгия и по-ниска (65%) за разграничаване на ревматоиден артрит от ревматична полимиалгия. Добавянето на ултразвук, резултат от 5, увеличи чувствителността до 66% и специфичността до 81%. Тези критерии не са предназначени за диагностични цели.“ [ 27 ]

Усложнения и последствия

Пациентите с ревматична полимиалгия имат повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, вариращ от 1,15 до 2,70 според различни проучвания. Преждевременната атеросклероза в резултат на хронично възпаление е най-вероятната причина за преждевременна коронарна артериална болест. [ 28 ]

Връзката между рака и ревматичната полимиалгия не е напълно ясна.[ 29 ] В проучване за повишен риск от лимфоплазмоцитен лимфом, макроглобулинемията на Waldenstrom е била свързана с ревматичната полимиалгия с OR от 2,9.[ 30 ]

Пациентите с ревматична полимиалгия имат по-висок риск от развитие на възпалителен артрит. Установено е, че характеристиките на синовит на малките стави, по-младата възраст и положителният анти-CCP тест при пациенти с полимиалгия са свързани с риска от развитие на възпалителен артрит.[ 31 ]

Диагностика ревматична полимиалгия

Диагнозата ревматична полимиалгия е възможна само след изключване на други заболявания, протичащи със сходни клинични и лабораторни признаци (онкопатология, ревматоиден артрит и др.).

Лабораторни изследвания

Повишената СУЕ е често срещана характеристика на ревматичната полимиалгия. СУЕ над 40 mm се счита за значима от повечето автори. [ 32 ], [ 33 ] СУЕ под 40 mm/h се наблюдава при 7-20% от пациентите. Пациентите с ниска СУЕ обикновено са по-малко склонни да имат системни симптоми като треска, загуба на тегло и анемия. Отговорът на терапията, честотата на рецидивите и рискът от развитие на гигантоклетъчен артериит при тези пациенти са сравними с тези с висока СУЕ. [ 34 ], [ 35 ] C-реактивният протеин също обикновено е повишен. Едно проучване установи, че CRP е по-чувствителен индикатор за активност на заболяването, а СУЕ е по-добър предсказващ фактор за рецидив. [ 36 ]

Може да има нормоцитна анемия и тромбоцитоза. Чернодробните ензими, особено алкалната фосфатаза, понякога са повишени. Серологични тестове като антинуклеарни антитела (ANA), ревматоиден фактор (RF) и антитела срещу цитрулиниран протеин (Anti-CCP AB) са отрицателни. Креатин фосфокиназата (CPK) е в нормални граници.

Визуални изследвания

• Ултразвук

Ултразвукът е полезен при диагностика и мониторинг на лечението чрез оценка на степента на субакромиален/субделтоиден бурсит, тендосиновит на дългата глава на бицепса и брахиален синовит. В едно проучване е наблюдаван енергиен доплеров (PD) сигнал в субакромиалната/субделтоидната бурса при една трета от пациентите с ревматична полимиалгия. Положителният PD сигнал при поставяне на диагнозата корелира с повишена честота на рецидиви, но персистирането на PD находките не корелира с рецидиви/пристъпи.[ 37 ] Критериите за класификация на ACR/EULAR PMR от 2012 г. включват ултразвук.

• Магнитно-резонансна томография (ЯМР)

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) е също толкова полезен при диагностицирането на бурсит, синовит и теносиновит, колкото ултразвукът, но е по-чувствителен към находки в тазобедрената става и тазовия пояс.[ 38 ] ЯМР на таза често разкрива двустранно перистернално усилване на сухожилията на тазовия пояс и понякога нискостепенен синовит на тазобедрената става. Уголемяването на проксималния край на ректус феморис изглежда е силно специфична и чувствителна находка.[ 39 ]

• Позитронно-емисионна томография (PET)

ПЕТ сканирането показва усвояване на FDG в раменете, седалищните туберкули, големите трохантерни мускули, гленохумералните и стерноклавикуларните стави при пациенти с полимиалгия ревматика.[ 40 ] Ролята на ПЕТ в диагностицирането на васкулит на големите съдове е описана по-долу в дискусията за гигантоклетъчен артериит.

Диференциална диагноза

Ревматичната полимиалгия има неспецифични характеристики, които могат да имитират много други заболявания. Други образувания трябва да бъдат изключени от изследването, ако е необходимо поради клинично съмнение, преди да се постави диагноза полимиалгия. Някои важни разграничения са изброени по-долу: [ 41 ]

• Ревматоиден артрит.
• Гигантоклетъчен артериит.
• Васкулит, свързан с антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA).
• Възпалителен миозит и статин-индуцирана миопатия.
• Подагра и болест на отлагането на кристали на калциев пирофосфат дихидрат (CPPD).
• Фибромиалгия.
• Прекомерно натоварване или дегенеративна патология на рамото, като остеоартрит, тендинит на ротаторния маншон и руптура на сухожилието, адхезивен капсулит.
• Заболявания на шийните прешлени, като остеоартрит, радикулопатия.
• Хипотиреоидизъм.
• Обструктивна сънна апнея.
• Депресия.
• Вирусни инфекции като EBV, хепатит, вирус на човешката имунна недостатъчност, парвовирус B19.
• Системни бактериални инфекции, септичен артрит.
• Рак.
• Диабет.

Лечение ревматична полимиалгия

Пероралните глюкокортикоиди (ГК) са добре установена възможност за лечение. Основните точки от насоките за лечение на EULAR-ACR от 2015 г. са обобщени по-долу: [ 42 ]

• 12,5 до 25 mg/ден еквивалент на преднизон като начална терапия.
• Нивата на глюкокортикоидите трябва да се намаляват постепенно.
• Намалете дозата до 10 mg преднизонов еквивалент на ден в продължение на 4-8 седмици.
• След постигане на ремисия, намалете дневната доза преднизон за перорално приложение с 1 mg на всеки 4 седмици, докато се спре приема.
• Минимум 12 месеца лечение
• Ако възникне рецидив, увеличете пероралния преднизон до дозата преди рецидив и постепенно я намалете (в продължение на 4-8 седмици) до дозата, при която е възникнал рецидив.
• Индивидуализирайте схемите за намаляване на дозата въз основа на редовно наблюдение на активността на заболяването, лабораторните маркери и нежеланите събития на пациента.
• Обмислете ранното въвеждане на метотрексат (MTX) в допълнение към глюкокортикоидите, особено при пациенти с висок риск от рецидив и/или на дългосрочна терапия, както и в случаи с рискови фактори, съпътстващи заболявания и/или съпътстващи лекарства, при които е по-вероятно да се появят нежелани реакции, свързани с глюкокортикоидите.

Клинични проучвания са използвали перорален метотрексат в дози от 7,5 до 10 mg седмично. Проучването показва, че лефлуномид е ефективно средство, щадящо стероидите, което може да се използва и при ревматична полимиалгия.[ 43 ] Той може да бъде алтернатива, ако пациентът не може да приема метотрексат по различни причини. Данните за азатиоприн за лечение на ревматична полимиалгия са ограничени и употребата му може да бъде опция в случаи с противопоказания за метотрексат.[ 44 ] Насоките на EULAR-ACR от 2015 г. не препоръчват употребата на анти-TNF средства.

Наблюдателни серии и отворени проучвания показват, че тоцилизумаб (TCZ) е полезен при ревматична полимиалгия с рецидив или неадекватен отговор на глюкокортикоиди (GC).[ 45 ] Отворено проучване показва, че когато се използва при новодиагностицирани пациенти с ревматична полимиалгия, ремисия без рецидив без лечение с GC е постижима на 6 месеца.[ 46 ] Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, за да се оцени дали TCZ рутинно осигурява полза при някои пациенти с полимиалгия.

При пациенти, приемащи дългосрочни стероиди, обикновено се препоръчват добавки с витамин D и калций. Профилактиката с бифосфонати е препоръчителен вариант за пациенти с умерен до висок риск от фрактури, което включва пациенти над 40-годишна възраст с FRAX резултат > 1% и 10% риск от фрактура на тазобедрената става и съответно голяма остеопоротична фрактура.[ 47 ]

Препоръчва се внимателно проследяване. Насоките, публикувани от BSR и BHPR, препоръчват проследяване на седмици 0,1–3 и 6, след това на 3, 6, 9 и 12 месец през първата година от живота (с допълнителни посещения за рецидиви или нежелани събития). [ 48 ] Изглежда разумно пациентите да се проследяват на всеки 3 месеца до ремисия и след това на всеки 6 месеца ежегодно, за да се наблюдава за рецидив. Рецидивите често включват повишаване на СУЕ и CRP и връщане на симптомите. Установено е, че повишеният риск от рецидив корелира с по-висока начална доза използвани стероиди, бързо намаляване на стероидите, HLA-DRB1*0401 и персистиращо високи възпалителни маркери. [ 49 ], [ 50 ]

Прогноза

Когато се диагностицира рано и се лекува правилно, ревматичната полимиалгия има благоприятна прогноза. Смъртността сред хората с ревматичната полимиалгия не се увеличава значително в сравнение с общата популация.