Макроглобулинемия

Макроглобулинемията (първична макроглобулинемия; макроглобулинемия на Валденстром) е злокачествено плазмоклетъчно заболяване, при което В-клетките произвеждат големи количества моноклонален IgM. Проявите включват хипервискозитет, кървене, рецидивиращи инфекции и генерализирана аденопатия. Диагнозата изисква изследване на костния мозък и измерване на М-протеин. Лечението включва плазмафереза за хипервискозитет и системна терапия с алкилиращи агенти, глюкокортикоиди, нуклеозидни аналози или ритуксимаб.

Макроглобулинемията е клинично по-сходна с лимфопролиферативното заболяване, отколкото с миелома и други плазмоклетъчни заболявания. Причината за заболяването е неизвестна. Мъжете са засегнати по-често от жените. Средната възраст е 65 години.

Макроглобулинемия се развива при 12% от пациентите с моноклонална гамопатия. Големи количества моноклонален IgM могат да се произвеждат и при други заболявания, причинявайки прояви, подобни на макроглобулинемия. Малки количества моноклонален IgM се срещат в серума на 5% от пациентите с В-клетъчен неходжкинов лимфом, като в този случай се нарича макроглобупинемичен лимфом. Освен това, моноклонален IgM понякога се открива при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия или други лимфопролиферативни заболявания.

Много клинични прояви на макроглобулинемия се дължат на големи количества високомолекулни моноклонални IgM, циркулиращи в плазмата. Някои от тези протеини са антитела към автоложни IgG (ревматоиден фактор) или I антигени (студени аглутинини), а около 10% са криоглобулини. Вторична амилоидоза се среща при 5% от пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми на макроглобулинемия

Повечето пациенти са асимптоматични, но много от тях имат прояви на синдром на хипервискозитет: слабост, умора, кървене на лигавиците и кожата, зрителни нарушения, главоболие, симптоми на периферна невропатия и други неврологични нарушения. Повишеният плазмен обем може да допринесе за развитието на сърдечна недостатъчност. Появяват се чувствителност към студ, феномен на Рейно и рецидивиращи бактериални инфекции. При преглед могат да се открият генерализирана лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и пурпура. Застойните, стеснени ретинални вени са характерни за синдрома на хипервискозитет. В късните стадии в ретината се откриват кръвоизливи, ексудат, микроаневризми и оток на папилата на зрителния нерв.

Диагностика на макроглобулинемия

Макроглобулинемия може да се подозира при пациенти със симптоми на хипервискозитет или други типични прояви, особено при наличие на анемия. Заболяването обаче често се диагностицира случайно, когато М-протеин се открие по време на протеинова електрофореза и принадлежността му към IgM се докаже чрез имунофиксация. Лабораторното изследване включва набор от тестове за откриване на плазменоклетъчни заболявания, както и определяне на криоглобулини, ревматоиден фактор, студови аглутинини, коагулационни тестове и директен тест на Кумбс.

Типичните прояви са лека нормоцитна, нормохромна анемия, изразена аглутинация и много висока СУЕ. Понякога се наблюдават левкопения, относителна лимфоцитоза и тромбоцитопения. Може да има криоглобулини, ревматоиден фактор или студови аглутинини. При наличие на студена аглутинация, директният тест на Кумбс обикновено е положителен. Може да има различни нарушения на коагулацията и функцията на тромбоцитите. Рутинните кръвни изследвания могат да бъдат фалшиво неверни при наличие на криоглобулинемия или изразена хипервискозност. Нормалните нива на имуноглобулини са намалени при половината от пациентите.

Имунофиксиращата електрофореза на концентрат от урина често показва моноклонални леки вериги (обикновено κ), но обикновено не се наблюдава изразена протеинурия на Bence-Jones. Изследването на костния мозък разкрива различно повишение на плазмените клетки, лимфоцитите, плазмоцитоидните лимфоцити и мастоцитите. PAS-позитивен материал понякога се открива в лимфоидните клетки. Биопсията на лимфните възли се извършва, когато костният мозък е нормален и често показва дифузен, добре диференциран или лимфоплазмоцитен лимфом. Серумният вискозитет се определя, за да се потвърди хипервискозитетът, който обикновено е по-голям от 4,0 (нормален 1,4-1,8).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на макроглобулинемия

Макроглобулинемията често не изисква лечение в продължение на много години. Ако е налице хипервискозитет, лечението започва с плазмафереза, която бързо коригира нарушенията на коагулацията и неврологичните разстройства. Курсовете на плазмафереза често се нуждаят от повтаряне.

Дългосрочната терапия с перорални алкилиращи средства е показана за намаляване на симптомите, но може да бъде свързана с миелотоксичност. Нуклеозидните аналози (флударабин и 2-хлордеоксиаденозин) предизвикват отговор при повечето новодиагностицирани пациенти. Ритуксимаб може да намали туморната тежест, без да потиска нормалната хематопоеза.

Прогноза за макроглобулинемия

Ходът на заболяването е променлив, със средна преживяемост от 7 до 10 години. Възрастта над 60 години, анемията и криоглобулинемията влошават прогнозата за преживяемост.