Колоректален рак

Ракът на дебелото черво в момента е на трето място сред другите видове рак.

Ракът на дебелото черво представлява 98-99% от всички видове рак на червата, главно аденокарцином, по-рядко срещани са солидните, лигавичните и скиротичните форми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

В Съединените щати ракът на дебелото черво е вторият най-често срещан рак след злокачествените кожни тумори. Сред другите злокачествени лезии на дебелото черво преобладават злокачествените тумори, които съставляват 95-98%, според различни автори.

Ракът на дебелото черво варира значително в различните части на света, като най-ниските нива са в Африка (1,6-5,9 случая на 100 000 души), средните нива са в Южна и Източна Европа (23,6-33,8 случая на 100 000 души) и най-високите нива са в Западна Европа и Северна Америка (46,3-51,7 случая на 100 000 души).

По отношение на тенденциите във времето, през последните години се наблюдава спад в честотата в Съединените щати и европейски страни като Португалия, Гърция, Италия и Испания. В същото време, повечето развиващи се страни наблюдават увеличение на честотата на тези тумори както при мъжете, така и при жените.

Ракът на дебелото черво засяга мъжете два пъти по-често от жените. Най-честата локализация на тумора е сигмоидното дебело черво (25-30%) и особено ректумът (около 40%), някои автори посочват сравнително висока честота (въз основа на своите наблюдения) на рак на цекума. Всички останали отдели на дебелото черво са засегнати от рак много по-рядко. Тези данни се различават леко при различните автори, но незначително - от 3 до 6-8% (за възходящия отдел на дебелото черво, чернодробната и слезковата кривина, напречния дебело черво и неговия низходящ отдел).

Ракът на дебелото черво е много по-рядко срещан в Африка, Азия и Южна Америка, отколкото в Европа и Северна Америка, което вероятно се дължи на икономически проблеми и все още по-ниската продължителност на живота в гореспоменатите региони (а ракът на дебелото черво се среща предимно при възрастни хора). Смята се също, че в икономически по-развитите страни по-високата честота на рак на дебелото черво се дължи на редица хранителни особености, което се потвърждава от изследвания на много голям брой автори (по-висока консумация на животински мазнини и месо, някои консерванти за храни и др.), както и отделянето на определени токсични вещества във въздуха и водата от промишлените предприятия, които имат канцерогенен ефект.

При обяснението на разликите в честотата на рака на дебелото черво в различните региони на земното кълбо, значение имат и някои различия в бактериалната флора, обитаваща дебелото черво на различните народи, обяснени с храненето, преференциалната консумация на определени храни, а това, както е известно, до голяма степен определя характера на чревната флора, някои видове от която евентуално могат да отделят вещества с канцерогенно действие в хода на жизнената си дейност. Очевидно значение имат и традициите на кулинарната обработка на храната при различните народи.

Същевременно е установено, че канцерогенните вещества, открити в много малки концентрации в някои хранителни продукти (афлатоксини, N-нитросъединения, полициклични ароматни въглеводороди и др.), както и канцерогенните вещества, които могат да възникнат по време на приготвянето на тази храна, системната консумация на тези продукти обикновено увеличават честотата на рак на хранопровода, стомаха и черния дроб и имат малък ефект върху увеличаването на рака на дебелото черво. Следователно може да се предположи, че някои видове (щамове) бактерии произвеждат канцерогенни вещества в хода на жизнената си дейност от напълно „доброкачествени“, т.е. непритежаващи канцерогенен ефект сами по себе си, продукти на храносмилането, които достигат до дебелото черво и се задържат в него дълго време (до следващото изхождане). Всъщност някои щамове бактерии са способни да произвеждат канцерогенни и мутагенни вещества (метилазоксиетанол, летливи феноли, пиролидин и др.) и съдържат съответните ензими. Производството на канцерогенни вещества в дебелото черво от тези микроорганизми зависи от характера на диетата; по този начин, увеличаването на съдържанието на трици в храната спомага за намаляване на производството на канцерогенни вещества и намаляване на честотата на рак на дебелото черво.

Съществува предположение, че при някои народи, които се хранят предимно с растителни храни с голям обем, изхожданията се случват по-често, отколкото при жителите на Европа и Северна Америка, в резултат на което времето за контакт на възможни канцерогенни агенти с лигавицата на дебелото черво се намалява, абсорбцията им се намалява и следователно честотата на карциноматозните лезии на дебелото черво се намалява.

От друга страна, съществува мнение, че запекът предразполага към появата на рак на дебелото черво. Тъй като обаче ракът на дебелото черво е по-често срещан в напреднала възраст, както и запекът, е трудно да се изолира специфичното влияние на всеки от тези фактори върху честотата на канцерогенезата.

Ракът на дебелото черво може да се появи във всяка възраст, включително детска и юношеска възраст. Най-често обаче се открива в по-възрастни възрастови групи: съответно при 60-69 години и 70-79 години - 28 и 18%. Интересно е да се отбележи, че при хората от най-възрастната възрастова група (80-89 години и повече) честотата му отново рязко намалява, приближавайки се до тази на младите хора; причините за подобна динамика на честотата на рака при възрастните и старите хора са неясни.

По този начин, изучаването на епидемиологията на рака на дебелото черво и възрастовите характеристики на неговата честота не ни позволява да изразим достатъчно ясни и убедителни мнения относно етиологията и патогенезата на това заболяване.

Ако се опитаме да свържем появата на злокачествени тумори с някои локални промени в засегнатия орган, то на първо място трябва да имаме предвид хроничните възпалителни процеси и така наречените предракови заболявания.

На фона на неспецифичния улцерозен колит в САЩ, Великобритания и скандинавските страни, вероятността от развитие на рак на дебелото черво се увеличава 8-30 пъти и той се проявява в по-млада възраст, отколкото в общата популация (средно 20 години по-рано); 5-годишната преживяемост на тези пациенти след операция е почти 3 пъти по-ниска.

Значението на наследствения фактор е безспорно, по-специално са описани много случаи на колоректален рак при потомци, в чиито семейства в миналото са наблюдавани случаи на тази локализация на злокачествен тумор. При някои форми на наследствена фамилна полипоза (синдром на Гарднър, фамилна ювенилна полипоза на дебелото черво), дегенерацията на полипи в рак, съдейки по литературата, се наблюдава с изключително висока честота - до 95% и по-висока.

От производствените опасности най-ясно се разкрива зависимостта на честотата на рака на дебелото черво от азбестозата. Несъмнено хроничното облъчване също е от значение за развитието на злокачествени тумори, включително тези на дебелото черво.

Заслужава да се отбележи една специална форма на рак на дебелото черво - т. нар. първичен множествен рак (едновременна поява на ракови тумори с различна локализация, в случая в дебелото черво), който се среща, според различни автори, в приблизително 5% от случаите. Едновременната поява на туморни огнища в няколко области косвено показва една единствена причина за техния произход.

По този начин, въпреки изобилието от хипотези, причините и патогенезата на рака на дебелото черво, както и на рака като цяло, остават неясни, въпреки че всички горепосочени факти и предположения могат до известна степен да обяснят по-високата честота на рак в някои региони в сравнение с други.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини рак на дебелото черво

Някои изследователи смятат, че ракът на дебелото черво „възниква само в патологично променена тъкан на лигавицата – в резултат на възпалителни, ерозивно-улцеративни, белези, което води до патологична реакция на епитела и допринася за развитието на тумор“.

Установено е, че аденомите на дебелото черво могат да причинят развитие на рак. В същото време редица автори отбелязват интересна зависимост: колкото по-голям е размерът на аденома, толкова по-голяма е вероятността от неговото злокачествено развитие; най-голям риск от злокачествено развитие имат така наречените вилозни аденоми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Рискови фактори

Хранителните фактори играят важна роля в развитието на рак на дебелото черво, особено консумацията на животински мазнини, липсата на растителни фибри в храната и заседналият начин на живот. В резултат на това в дебелото черво попада малко количество химус (което рефлекторно намалява двигателната активност на червата) с високо съдържание на жлъчка, мастни киселини и неутрални мазнини. Тези промени в химичния състав на чревното съдържимо, което бавно се движи през червата и е в продължителен контакт с лигавицата, освен директния дразнещ ефект, причиняват нарушения в микрофлората, което от своя страна променя състава на ензимите от микробен произход (бета-глюкуронидаза, алфа-дехидрооксидаза и др.). Посочените промени като цяло са свързани с повишаване на честотата на функционалните, възпалителните и, най-важното, неопластичните процеси в дебелото черво.

Напоследък се смята, че някои вещества имат защитни свойства срещу канцерогенеза на дебелото черво.

Те включват: аскорбинова киселина, селен, витамини А, бета-каротин, витамин Е.

Наследствените фактори също играят важна роля в развитието на приблизително 20% от случаите на колоректален рак, увеличавайки риска от появата му 2-3 пъти при кръвни роднини.

Улцерозният колит е добре установен рисков фактор за колоректален рак. Ако заболяването продължи повече от 20 години и е засегнато цялото дебело черво, вероятността от развитие на тумор се увеличава до 24%.

Предраковите състояния включват също полипи, дифузна фамилна полипоза на дебелото черво, синдром на Гарднър, синдром на Пейц-Йегерс, синдром на Тюрк, синдром на Кронкайт-Канада, фамилна ювенилна полипоза, както и вилозни аденоми, дивертикулоза, болест на Крон, параректални фистули (1% от случаите) и хронични нелекувани анални фисури.

Процентът на откриване на аденоматозни полипи на дебелото черво варира от 1,6 до 12%. По време на пълна колоноскопия полипи и вилозни тумори се откриват при 20-50% от хората над 50-годишна възраст, като колкото по-възрастна е възрастовата група, толкова по-висок е процентът на откриване. Солитарните аденоматозни полипи се считат за факултативно предраково заболяване, а дифузната аденоматоза е облигатно предраково заболяване.

Наблюдава се бавно развитие на полипите от най-проста структура до различна степен на атипия и дисплазия на лигавицата до развитие на рак (в 70% от случаите). Този процес отнема поне 5 години, а средно продължава 10-15 години. Индексът на злокачественост за единични полипи е 1:35, за множествени - 1:3.

Вилозните тумори са екзофитни образувания с кръгла или удължена форма, с характерна кадифена повърхност. Това се дължи на изобилието от вили. Като правило, вилозният тумор е единичен. Съществуват нодуларни и пълзящи форми на вилозни тумори. Нодуларният тумор е разположен на широка основа, понякога преминавайки в стъбло. Пълзящата форма няма нито един туморен възел.

Дифузната полипоза се появява в предпубертетна възраст, но пълният цикъл на развитие завършва на 20-25 години, а до 40-годишна възраст злокачественото ѝ заболяване се среща в 100% от случаите. Наследствената аденоматоза на дебелото черво се характеризира с висок потенциал за злокачествено заболяване. В нелекувани случаи смъртта настъпва средно на 40-42-годишна възраст, т.е. почти 25 години по-рано, отколкото при обикновения колоректален рак.

Синдромът на Пейц-Йегерс е тотална полипоза на дебелото черво, комбинирана с меланинова пигментация по кожата на лицето (бузите, около устата), лигавицата на устните и устната кухина, кожата на гърба на пръстите и малките стави, около естествените отвори. Колоректален рак се развива в приблизително 38% от случаите с този синдром.

При пациенти с фамилна полипоза, синдромът на Тюрк включва медулобластоми и глиобластоми (тумори на централната нервна система). Клиничната картина е доминирана от неврологични симптоми и едва след това от полипозни симптоми.

Синдромът на Гарднър, описан през 1953 г., се характеризира с комбинация от аденоматозни полипи на дебелото черво, зъбни аномалии, множество остеоми на челюстите и черепа, множество тумори на меките тъкани (главно от фибромен тип); много пациенти имат множество фиброми в мезентериума на тънките черва, липоми на подкожната тъкан и други области.

Външните прояви на синдрома на Гарднър често предшестват развитието на полипи с 10-20 години. Приблизително 10-15 години след появата на полипи на дебелото черво се развива раково израждане.

Синдромът на Кронкайт-Канада е ненаследствена полипоза на стомашно-чревния тракт при възрастни, свързана с хиперпигментация на кожата, петнисто витилиго, алопеция, дистрофия на ноктите, оток, тетания, глосит и катаракта.

Етиологията на този синдром е неизвестна. Предполага се инфекция или имунна недостатъчност. Клиничната картина се характеризира с протеинурия, алопеция, пигментация на кожата и промени в ноктите на ръцете и краката. Загубата на албумин е свързана с повишено производство на слуз и множествени некрози на върховете на полипите. Клинично това се проявява с диария, загуба на тегло, коремна болка, анорексия, слабост, периодично кървене по време на дефекация и повръщане. Смъртността е 60%. Колоректални карциноми се развиват при 15% от пациентите.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Най-често ракът се развива в сигмоидното дебело черво (50% от случаите) и цекума (15% от случаите), по-рядко в други отдели (възходящо дебело черво - 12%, дясна флексура - 8%, напречно дебело черво - 5%, лява флексура - 5%, низходящо дебело черво - 5% от случаите).

В ректума ампуларният отдел е най-често засегнат от рак (73,8% от случаите), по-рядко супраампуларният отдел (23,3% от случаите) и аналният отдел (2,9% от случаите).

Ракът на дебелото черво се среща в лигавицата. Туморът се разпространява леко по чревната стена. Отвъд видимите граници, дори при ендофитен рак, се открива на разстояние не повече от 4-5, по-често 1-2 см.

След като всички слоеве на чревната стена са прораснали, туморният процес се разпространява към околните тъкани и органи. Влакно от големия оментум, тънкото черво или неговия мезентериум може да се прикрепи към засегнатата от тумора област на дебелото черво.

След развитието на възпалителни сраствания се наблюдава туморна инфилтрация в органите, сраснали с дебелото черво. Често туморът се разпространява към мезентериума на дебелото черво. При мъжете ракът на ректума най-често се разпространява в семенните туберкули и простатната жлеза, а при жените - в матката и влагалището.

Специфична черта на рака на дебелото черво е сравнително дългото локално разпространение на тумора (включително растеж в околните органи и тъкани) при липса на метастази в регионалните лимфни възли, които могат да се появят доста късно.

Ракът на дебелото черво се разделя (А. М. Ганичкин) на две големи групи според макроскопската си структура: 1) екзофитен и 2) ендофитен.

Следните форми на рак на дебелото черво се считат за екзофитни:

1. полипоподобен тумор на стъбло;
2. нодуларен, с широка основа, с форма на гъба, стърчащ в чревния лумен; може да се улцерира;
3. ворсисто-папиларна, с форма на карфиол, състояща се от няколко възела с различни размери.

В ректума се разграничава и плакоподобен тумор, когато плосък възел в горната централна част има същите размери като по краищата. Той има плоска или дори вдлъбната повърхност.

Разграничават се следните ендофитни форми на рак на дебелото черво:

1. улцерозен под формата на плоска язва с ясни повдигнати ръбове; може кръгово да покрие червото, стенозирайки лумена му;
2. дифузно-инфилтративен, инфилтриращ цялата дебелина на стената на дебелото черво без ясни граници, причинявайки стесняване на лумена.

Екзофитните форми на рак са по-често срещани в дясната половина на дебелото черво, биват нодуларни, полипоидни и вилозно-папиларни; туморът расте в лумена на червата. Ендофитните тумори са по-често срещани в лявата половина на дебелото черво. Те са с форма на чинийка и дифузно инфилтративни, като в последния случай често кръгово покриват червото и стесняват лумена му.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми рак на дебелото черво

Ракът на дебелото черво има различни симптоми, те зависят от структурата и локализацията на тумора. Началният период („ранен раков тумор“) обикновено е асимптоматичен и ако се открие, то предимно само по време на рутинен преглед или по време на ректоскопия, колоноскопия, иригоскопия или дигитално изследване на червата, предприето по повод на друго предполагаемо или съществуващо заболяване на дебелото черво.

Малко по-късно, когато ракът на дебелото черво достигне доста голям размер и се появят първите признаци на ракова интоксикация и някои симптоми, показващи затруднено придвижване на съдържанието през дебелото черво, се отбелязват редица общи неспецифични симптоми, като немотивирана слабост, загуба на апетит, загуба на тегло, „чревен дискомфорт“ (тежест след хранене, подуване на корема и неясна болка в корема, къркорене, газове, нестабилни изпражнения и др.). По-късно симптомите на туморно увреждане на червата стават по-отчетливи.

Ракът на дебелото черво отдясно често протича с чревно кървене, хипохромна анемия и често болка. В някои случаи палпацията може да открие нодуларен тумор, който въпреки сравнително големия си размер до този момент обикновено не запушва червата, така че симптомите на чревна непроходимост са рядкост за тази локализация на тумора. Това се улеснява и от течното съдържимо на дясната половина на дебелото черво, което свободно преминава през стеснената област.

Ракът на дебелото черво отляво често образува пръстеновидно стесняване на лумена си; туморът се палпира по-рядко, може да причини спазматични болки в корема, редуване на диария и запек, понякога картина на частична обструктивна непроходимост. В този случай се наблюдава ограничено подуване на лявата половина на корема и видима чревна перисталтика. В някои случаи изпражненията придобиват лентовидна форма или вид на "овчи изпражнения". Болката се появява по-рано, когато туморът е локализиран в аналния пръстен, когато е локализиран в ампулата на ректума, се появява в по-късен период. Туморите на ануса са съпроводени с нарушения на дефекацията. Туморите на дисталния ректум лесно се откриват чрез дигитален преглед.

Симптомите на рак на дебелото черво се характеризират с пет основни синдрома:

1. синдром на функционалните симптоми без чревни нарушения;
2. с чревни нарушения;
3. синдром на чревна непроходимост;
4. синдром на патологично отделяне;
5. нарушения на общото състояние на пациентите.

Първият синдром включва коремна болка и чревен дискомфорт (загуба на апетит - сортиране на храна, гадене, оригване, неприятни усещания в устата, еднократно повръщане, подуване на корема и усещане за тежест в епигастралната област).

Коремна болка се среща при по-голямата част от пациентите (до 90%) - първите симптоми на рак на дебелото черво. Болката може да бъде постоянна, притискаща, болезнена, понякога спазматична. Обратното изхвърляне на чревно съдържимо поради нарушаване на двигателната функция на илеоцекалния заключващ апарат води до спастични контракции на илеума, което клинично се проявява с болка в дясната илиачна област.

Възпалителният процес в самия тумор и около него също може да причини болка. Когато болката е локализирана в областта на чернодробната флексура, напречното дебело черво, диференциалната диагноза трябва да се проведе с холецистит, обостряне на пептична язвена болест. Ако болката е локализирана в дясната илиачна област, трябва да се изключи остър апендицит.

Първоначални симптоми на рак на дебелото черво рак на дебелото черво - чревен дискомфорт: гадене, оригване, неприятно увисване в устата, повръщане, периодично подуване на корема, чувство за тежест и пълнота в епигастралната област. Изброените симптоми на рак на дебелото черво фокусират вниманието на пациентите, а често и на лекарите, върху заболявания на стомаха и жлъчния мехур.

Явленията на чревен дискомфорт се обясняват с неврорефлекторните връзки на илеоцекалната област с други органи на коремната кухина. Възпалителният процес, съпътстващ раковия тумор, както и абсорбцията на продукти от разпад, чревно съдържимо през променената лигавица на дебелото черво, водят до функционални нарушения на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса, които се изразяват със същите симптоми.

Синдромът на чревното разстройство включва симптоми на рак на дебелото черво, показващи тежка дисфункция на дебелото черво: запек, диария, редуване на запек с диария, подуване на корема и къркорене в корема. Причината за чревните разстройства е нарушена двигателна функция, пареза или, обратно, ускорена чревна перисталтика.

Клиничните признаци на чревни нарушения се наблюдават най-често при рак на лявата половина на дебелото черво. Това се дължи на факта, че ендофитните тумори на лявата половина бързо водят до стесняване на засегнатата област на червата.

Прогресията на туморния процес води до стесняване на чревния лумен и нарушаване на чревната проходимост. Тъй като диаметърът на лумена на десните отдели на дебелото черво е почти 2 пъти по-голям от диаметъра на левите му отдели, стесняването на чревния лумен при рак на дясната половина и нарушаването на чревната проходимост настъпва много по-бавно, с изключение на тумор на илеоцекалната клапа, където обструкцията може да възникне доста рано.

Следователно, чревната непроходимост най-често усложнява (в приблизително 73% от случаите) рак на лявата половина, а по-рядко рак на дясната половина на дебелото черво.

Пълната обструкция в туморната област е рядкост, но признаци на обструкция се появяват, когато луменът се стесни до 1,0 - 0,6 см. Чревната обструкция обикновено се развива в късните стадии на рака, но в някои случаи именно това води пациентите до медицински заведения.

Сред симптомите на рак на дебелото черво, патологичното отделяне трябва да се счита за важно. Отделянето на кръв, слуз и гной с изпражненията по време на дефекация е най-характерният симптом на рак на ректума, но може да се наблюдава и при рак на дебелото черво, особено на лявата му половина.

Анализът на клиничните наблюдения показва, че кръв в изпражненията може да присъства не само в късните стадии на рака. При екзофитен рак кръв може да се появи и в ранните стадии; при ендофитни форми патологично течение се наблюдава по-рядко. Обилното течение при рак на дебелото черво е рядкост. Дневната загуба на кръв е средно около 2 мл.

Наблюдават се нарушения на общото състояние на пациентите. Сред ранните прояви на преден план излизат симптоми на рак на дебелото черво като анемия, треска, общо неразположение, слабост и измършавяване. Тази картина е най-типична за рак на дясната половина на дебелото черво, особено на цекума и възходящото дебело черво.

Пациентите с видимо добро състояние изпитват общо неразположение, слабост, повишена умора и бърза уморяемост. След това се наблюдава бледост на кожата, кръвните изследвания разкриват хипохромна анемия, понякога треската (телесна температура 37,5 °C) е единственият първи признак на рак на дебелото черво.

Повишаването на температурата (до 39°C) като начален симптом е сравнително рядко срещано явление сред клиничните признаци на рак на дебелото черво и очевидно се причинява от възпалително-реактивни огнища около тумора, ретроперитонеална тъкан, регионални лимфни възли, както и от абсорбцията на продукти от разпадането на тумора.

Според повечето клиницисти, развитието на анемия (хемоглобин под 90 g/l) е свързано с интоксикация в резултат на абсорбцията на продукти от туморния разпад и инфектираното чревно съдържимо, но не могат да се изключат неврорефлекторни ефекти от илеоцекалния отдел на червата, водещи до нарушаване на хематопоетичната функция.

При една трета от онкоболните анемията е единственият клиничен признак за наличие на злокачествен процес. Хипохромната анемия като самостоятелно заболяване може да се диагностицира, когато ракът на дясната половина на дебелото черво се изключи клинично, рентгенологично и дори хирургично.

Загубата на тегло се наблюдава при напреднали случаи на рак в комбинация с други симптоми и е от малко самостоятелно значение. Сред общите нарушения на тялото на пациента при рак трябва да се включи и такъв симптом като загуба на пластичните свойства на съединителната тъкан, изразяваща се в безпричинната поява на хернии на коремната стена.

В допълнение към петте групи симптоми, изброени по-горе, трябва да се обърне внимание и на важен обективен симптом на рак на дебелото черво - палпируем тумор. Наличието на палпируем тумор директно показва изразена клинична картина на рак на дебелото черво, но това не означава, че радикалното хирургично лечение е невъзможно. Туморът се определя чрез обективен преглед при почти всеки трети пациент, по-често при рак на цекума и възходящото дебело черво, чернодробната флексура, по-рядко в сигмоидното дебело черво.

Внимателното и целенасочено откриване на началните клинични прояви позволява не само да се подозира, но и, с подходящо подробно изследване, да се разпознае своевременно ракът на дебелото черво.

Курс и усложнения

Ходът на заболяването е постепенно прогресиращ. Анемията се увеличава, СУЕ се увеличава, появява се треска, прогресира раковата кахексия. Често в изпражненията се появяват слуз и гной. С нарастването на тумора той може да прорасне в съседни чревни бримки, оментум и съседни органи, а в някои случаи, поради реакцията на перитонеума и появата на сраствания, се образува доста голям конгломерат.

Продължителността на живота на пациентите без лечение е 2-4 години. Смъртта настъпва от изтощение или усложнения: обилно чревно кървене, чревна перфорация, последвано от развитие на перитонит, чревна непроходимост, както и от последствията от метастази.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Етапи

Има 4 стадия на рак на дебелото черво:

1. малък тумор, ограничен до лигавичния или субмукозния слой;
2. тумор, който расте в мускулния слой и дори в серозната мембрана, но няма близки или далечни метастази;
3. тумор, който е метастазирал в регионалните лимфни възли;
4. тумор, който се разпространява в близките органи или има множество метастази.

Международната класификация според TNM системата по-точно отразява цялото разнообразие на първичния туморен процес и метастазите.

В зависимост от размера на първичния тумор се разграничават Tis (карцином in situ) и T1-T4. Липсата или наличието на метастази в регионални и отдалечени лимфни възли се обозначава като N0-N1 и N4 (категориите N2 и N3 не се използват); липсата или наличието на отдалечени метастази - като M0 и Mi. Използва се и хистопатологично градиране на рака (според хистологично изследване на биопсии) - Gi, G2 и G3, което означава висока, средна и ниска степен на диференциация на раковите клетки.

Онколозите използват тази класификация в още по-подробна версия.

Според макроскопската картина се различава екзофитна форма на рак (обикновено в десните отдели на дебелото черво) и ендофитна (обикновено в левите отдели на дебелото черво). Екзофитният рак е нодуларен тумор, обикновено разположен на широка основа и нарастващ в лумена на червата, обикновено е полипоиден или папиларен рак. По време на растежа си туморът понякога може да причини частична или пълна чревна обструкция, повърхността му може да стане некротична, което води до чревно кървене. Ендофитният рак се разпространява по чревната стена, често я обгръщайки пръстеновидно, и към перитонеума. Туморът е скирусна или улцерозна форма на рак. Хистологичното изследване най-често разкрива аденокарцином, много по-рядко - солиден и лигавичен рак.

Метастазите в регионалните лимфни възли често се наблюдават само в късните стадии на заболяването. Отдалечените метастази най-често се откриват в черния дроб.

Ракът на ректума най-често се локализира в ампулата му, срещат се улцерозни, папиломатозни, гъбични и инфилтративни форми. Хистологичната форма на рак на ректума също може да бъде различна: аденокарцином, желатинозен, солиден рак, по-рядко - плоскоклетъчен рак. С растежа на тумора той прораства в съседни органи: пикочен мехур, матка, сакрум. Ракът на ректума метастазира в регионални лимфни възли, гръбначен стълб, черен дроб.

Ракът на дебелото черво може да се локализира във всеки от неговите отдели, но най-често в ректума. Ректумът обикновено се разделя на долна ампуларна част, приблизително 5 см, средна ампуларна част (5-10 см) и горна ампуларна част (10-15 см). Сигмоидното дебело черво е вторият най-често срещан отдел, а дебелото черво е третото. В дебелото черво може да бъде засегнат всеки от трите му отдела, но туморът най-често се локализира в чернодробния и слезковия ъгъл. Като правило туморът расте като единичен възел, но може да се развие и мултицентричен рак, обикновено генетично свързан с полипоза.

Клинична класификация на колоректалния рак според TNM (IPRS, 2003)

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - първичният тумор не е определен;

Tis - интраепителни или с лигавична инвазия;

Т1 - туморът инфилтрира чревната стена до субмукозата;

Т2 - туморът инфилтрира мускулния слой на чревната стена;

Т3 - туморът инфилтрира субсерозата или тъканта на неперитонеализираните области на дебелото черво и ректума;

Т4 - туморът нахлува във висцералния перитонеум или се разпространява директно в съседни органи и структури.

Регионалните лимфни възли са параколичните и параректалните, както и лимфните възли, разположени по протежение на илиачната, дясната колонична, средната колонична, лявата колонична, долната мезентериална и горната ректална (хемороидална), вътрешните илиачни артерии.

Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;

N0 - няма признаци на метастатични лезии на регионалните лимфни възли;

N1 - метастази в 1-3 регионални лимфни възли; N2 - метастази в 4 или повече регионални лимфни възли. M - отдалечени метастази:

Mx - недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази;

M0 - няма признаци на отдалечени метастази; M1 - има отдалечени метастази.

Групиране по етапи

Етап 0 - Tis N0 M0

Първи етап

• Т1 Н0 М0
• Т2 N0 M0

Етап II

• TZ N0 M0
• Т4 N0 M0

Етап III

• Всеки T N1 M0
• Всеки T N2 M0

Етап IV - Всеки T Всеки NM

Стадий по Дюкс (стадий по Дюкс) Г. Дюкс (1932) идентифицира четири стадия на рак на дебелото черво:

• А. Туморът е локализиран в лигавицата на чревната стена, без да прораства в други слоеве. Тази група включва полипоидни, лесно отстраняеми тумори с язвена повърхност.
• Б. Туморът е улцериран, расте през всички слоеве на чревната стена и дори е фиксиран, но метастази в регионалните лимфни възли обикновено не се наблюдават.
• В. Туморът е от същия характер, както в група „Б“, но с наличие на метастази в регионалните лимфни възли.
• Г. Тази група е представена от първичен тумор с метастази в отдалечени органи.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клинична класификация на аналния рак според TNM (IPRS, 2003)

Т - първичен тумор:

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;

T0 - първичният тумор не е определен;

Tis - преинвазивен карцином;

T1 - тумор до 2 см в най-голям размер;

T2 - тумор до 5 см в най-голям размер;

TZ - тумор с размер над 5 см в най-голям размер;

Т4 - тумор с всякакъв размер, прорастващ в съседни органи: вагина, уретра, пикочен мехур (засягането на един мускулен сфинктер не се класифицира като Т4). N - регионални лимфни възли:

Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;

N0 - няма признаци на метастатични лезии на регионалните лимфни възли;

N1 - метастази в периректалните лимфни възли;

N2 - метастази в илиачните или ингвиналните лимфни възли от едната страна;

N3 - метастази в периректалните и ингвиналните лимфни възли и/или в илиачните и/или ингвиналните от двете страни.

Групиране по етапи

Етап 0

• Тис N0 M0

Първи етап

• Т1 Н0 М0

Етап II

• Т2 N0 M0
• TZ N0 M0

Стадий IIIА

• Т1 Н1 М0
• Т2 N1 M0
• ТЗ Н1 М0
• Т4 N0 M0

Стадий IIIB

• Т4 Н1 М0
• Всеки T N2, N3 M0

Етап IV

• Всеки T Всеки NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Форми

Класически, според предложението на А. М. Ганичкин (1970), се разграничават шест клинични форми на рак на дебелото черво:

1. токсико-анемична, характеризираща се с преобладаване на общи нарушения и прогресивна хипохромна анемия;
2. ентероколит, характеризиращ се със симптомен комплекс от доминиращи чревни нарушения;
3. диспептичен, при който преобладават функционални нарушения на стомашно-чревния тракт; такива пациенти често се изследват с диагноза „гастрит“, „пептична язва“, „рак на стомаха“, „хроничен панкреатит“;
4. обструктивна, която се характеризира с ранната поява на симптомен комплекс на чревна непроходимост;
5. псевдовъзпалителен, сред първоначалните клинични прояви на който на преден план излизат симптомите на възпалителния процес в коремната кухина: коремна болка, дразнене на перитонеума и напрежение на мускулите на коремната стена, повишена температура, повишена левкоцитоза и повишена СУЕ; този симптомен комплекс е клинична проява на възпалителния процес, често съпътстващ рак на дебелото черво;
6. атипичен тумор, характеризиращ се с наличието на палпируем тумор в коремната кухина с малко клинични симптоми на заболяването.

Макроскопични форми и модели на растеж

В зависимост от естеството на растежа се разграничават следните форми на рак на дебелото черво:

1. екзофитен - подобен на плака, полипозен, едрогрудест;
2. преходен (екзо- и ендофитен) - рак с форма на чинийка;
3. ендофитен - ендофитно-улцерозен и дифузно-инфилтративен

Екзофитните ракови заболявания се наблюдават по-често в дясната половина на дебелото черво и ампуларния отдел на ректума. Ендофитният растеж е по-характерен за раковите заболявания на лявата половина на дебелото черво и ректосигмоидния отдел.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Микроскопична структура

Според Международната хистологична класификация на чревните тумори (№ 15 СЗО, Женева, 1981 г.) се разграничават следните видове рак на дебелото черво:

1. аденокарцином;
2. муцинозен (мукозен) аденокарцином;
3. карцином на пръстеновидните клетки на печата;
4. плоскоклетъчен карцином;
5. жлезист плоскоклетъчен карцином;
6. недиференциран рак;
7. некласифицируем рак.

Аденокарциномът представлява повече от 90% от всички карциноми в дебелото черво и ректума. Туморът е изграден от атипичен жлезист епител, образувайки различни структури - тубулни, ацинарни, папиларни. В този случай са възможни различни степени на диференциация на рака.

Високо диференцираният аденокарцином се характеризира с хистологични и цитологични признаци на нормален начален епител, докато жлезистите структури на тумора са еднородни, изградени от абсорбиращи колоноцити, сред които има клетки на Панет и Кулчицки. В лумена на жлезите има достатъчно количество секрет. Слабо диференцираният аденокарцином се характеризира с хистологични и цитологични признаци, които само бегло наподобяват нормален епител - клетките са изключително полиморфни, отбелязва се голям брой атипични митози. Не се откриват бокални клетки. Жлезите, които образуват тези клетки, също се отличават с голямо разнообразие. Умерено диференцираният аденокарцином е рак, който според набор от хистологични признаци заема междинно положение между добре и слабо диференцирани тумори.

Мукозният рак е аденокарцином, характеризиращ се с изразено отделяне на слуз. Има 2 вида този тумор. Първият вид - туморът има жлезиста структура, муцинът се съдържа в лумена на жлезите, вторите наподобяват "езера", пълни със слуз; освен това муцинът присъства в туморната строма. Вторият вид - туморът е изграден от нишки или групи клетки, обградени от слуз. И при двата вида мукозен рак е необходимо да се оцени степента на диференциация по същите критерии, както при аденокарцинома.

Карциномът на пръстеновидните клетки е тумор, състоящ се изключително от клетки на пръстеновидните клетки, чиято цитоплазма съдържа слузесто съдържимо.

Плоскоклетъчният карцином в дебелото черво и сигмоидното дебело черво е изключително рядък. Среща се главно в преходната зона между ректума и аналния канал. Туморът е изграден от атипични плоскоклетъчни епителни клетки, които се характеризират с междуклетъчни мостове и кератин - вътреклетъчен (некератинизиращ рак) и извънклетъчен (кератинизиращ рак). Плоскоклетъчният кератинизиращ рак е изключително рядък тумор.

Плоскоклетъчният карцином е изключително рядък туморен вариант, който се състои от два компонента: аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. При аденокарцинома понякога се наблюдават малки огнища на плоскоклетъчна трансформация.

Недиференцираният рак е тумор, изграден от атипични епителни клетки, които не съдържат слуз и не образуват жлези. Туморните клетки често са полиморфни, понякога мономорфни, образувайки слоеве и нишки, разделени от оскъдна съединителнотъканна строма.

Ако хистологично откритият тумор не принадлежи към никоя от гореспоменатите и описани категории, той се нарича некласифицируем рак.

Класификацията на СЗО (1981 г.) също така идентифицира група тумори на аналния канал и ануса. В аналния канал се идентифицират следните хистологични видове рак:

1. плоскоклетъчен;
2. базалноклетъчен рак (базалоид);
3. мукоепидермоид;
4. аденокарцином;
5. недиференциран;
6. некласифициран.

Плоскоклетъчният карцином често има некератинизираща структура и много рядко - кератинизираща. Ракът, наподобяващ базалноклетъчен (базалоид), се препоръчва да се нарича „клоакогенен рак“, като според морфологията той варира и в зависимост от степента на диференциация. Мукоепидермоидният рак е комбинация от слузообразуващи, епидермоидни клетки и междинни клетки. Аденокарциномът в аналния канал се разделя на 3 разновидности: ректален тип, аденокарцином на ректалните жлези и аденокарцином в ректалната фистула.

За да се оцени степента на злокачественост на рака на дебелото черво, освен хистологичния тип и степента на диференциация на рака, трябва да се вземат предвид дълбочината на инвазията на стената, клетъчният полиморфизъм, митотичната активност, лимфоцитната и фибробластната реакция на стромата и формата на разпространение на тумора.

Ракът на дебелото черво метастазира лимфогенно в регионалните лимфни възли и хематогенно в черния дроб. В случаите на напреднал рак понякога се откриват хематогенни метастази в костите, белите дробове, надбъбречните жлези и мозъка. Като правило обаче подобна локализация на вторични туморни възли е рядка и по-често, дори в случай на фатален изход, процесът се ограничава до увреждане на черния дроб. В някои случаи са възможни имплантационни метастази под формата на перитонеална карциноматоза.

Международна хистологична класификация на чревни тумори

Епителни тумори.

1. Аденокарцином (75-80% от случаите). Според Международната хистологична класификация на СЗО се посочва степента на неговата диференциация (силно, умерено, слабо диференцирана).
2. Муцинозен аденокарцином (до 10-12% от случаите).
3. Карцином на пръстеновидните клетки (до 3-4%).
4. Плоскоклетъчен карцином (до 2%).
5. Недиференциран рак.
6. Карциноиди.
7. Смесен карциноид-аденокарцином.

Неепителни (мезенхимни тумори).

1. Стомашно-чревен стромален тумор (ГИСТ).
2. Лейомиосарком.
3. Ангиосарком.
4. Сарком на Капоши.
5. Меланом.
6. Злокачествен лимфом.
7. Злокачествен неврилемом (шваном).

Повечето злокачествени тумори на дебелото черво имат структурата на аденокарцином (приблизително 90% от пациентите), по-рядко - лигавичен аденокарцином (мукозен рак), рак на пръстеновидните клетки (мукоцелуларен рак), плоскоклетъчен (кератинизиращ и некератинизиращ) и недиференциран рак.

Усложнения и последствия

Най-честото усложнение е чревната непроходимост, която се развива в резултат на запушване на чревния лумен от тумор. Среща се при 10-15% от пациентите. Развитието на обструктивна непроходимост при рак на лявата половина на дебелото черво се наблюдава 4-6 пъти по-често, отколкото при рак на дясната половина. Рядко чревната непроходимост може да бъде причинена от инвагинация на екзофитно нарастващ тумор, волвулус на чревна бримка, засегната от тумора.

Възпаление в тъканите около тумора се развива при 12-35% от пациентите. В този случай се развива клинична картина на абсцес или флегмон. Ако патологичният процес е локализиран в цекума, той може да протече под прикритието на остър апендицит в стадия на апендикуларен инфилтрат.

Тежките форми на клинично протичане включват ракови тумори, усложнени от перфорация на чревната стена (2-5% от случаите). Перфорацията на тумора може да се случи в посока на коремната стена или ретроперитонеалното пространство, както и в свободната коремна кухина; в редки случаи индиректната перфорация на тумора в коремната кухина се случва чрез пробив на абсцес, разположен около тумора.

Дългосрочното задържане на гъсти фекални маси може да доведе до образуване на декубитални рани в чревната стена директно над тумора и разкъсване на стената (диастатична перфорация - перфорация от препълване). Клиничната картина на диастатичната перфорация се характеризира с особена тежест на протичането. Засилването на клиничната картина на чревна непроходимост с внезапното развитие на бурен перитонит е индикатор за перфорация от чревно преразтягане.

С развитието на рака на дебелото черво той се разпространява в съседни органи (в 15-20% от случаите). Когато туморът прорасне в периреналната тъкан, уретера и бъбрека, се добавят дизурични разстройства, умерена хематурия и албуминурия. При образуване на колоновезикална фистула може да се появи пневматурия и дори фекалурия.

Инвазията на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и панкреаса се характеризира клинично с усилване на болката, поява на диария, гадене, повръщане и влошаване на общото състояние на пациента. Вътрешните фистули с инвазия на рак на дебелото черво често се отварят в тънките черва, пикочния мехур и стомаха, но патологични анастомози могат да се образуват и с дванадесетопръстника, жлъчния мехур и между различни части на дебелото черво.

Когато ракът на дебелото черво се разпространи в стомаха, пациентите изпитват чувство на тежест в епигастралната област, гадене, оригване и периодично повръщане. Когато матката и нейните придатъци растат, се появява болка в долната част на корема, менструалният цикъл се нарушава и се появява кърваво или мукопурулентно вагинално течение.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Метастази на рак на дебелото черво

Метастазите възникват по лимфогенен (30% от случаите), хематогенен (50% от случаите) и имплантационен (20% от случаите) път.

Основният път на метастазиране на рака на дебелото черво е лимфогенен, като първо се засягат лимфните възли от първи ред, разположени в мястото на прикрепване на мезентериума към чревната стена. Впоследствие се засягат лимфните възли в областта на разделянето на мезентериалните съдове, а още по-късно - лимфните възли на мезентериалния корен.

Основните зони на регионални метастази на рак на ректума са идентифицирани от Майлс още през 1908 г. Той показа, че разпространението на туморния процес се осъществява в три посоки: възходяща, странична и низходяща.

Лимфогенното разпространение на рака на ректума се осъществява по горните ректални лимфни съдове до аноректалните възли, а след това до лимфните възли, разположени в основата на долната мезентериална артерия и по-нататък до ретроперитонеалните парааортни и преаортни лимфни възли. Възможна е и метастаза на рака на ректума по средните хемороидални артерии до илиачните лимфни възли, както и ретроградно по долните хемороидални артерии до ингвиналните лимфни възли. Според различни автори, регионалните лимфни възли при рак на дебелото черво и ректума са засегнати в 40-60% от случаите.

Възходящите метастази засягат параректалните, горните ректални и долните мезентериални лимфни възли, латералното разпространение засяга средните ректални, обтураторните, вътрешните илиачни и общите илиачни възли, а низходящото разпространение засяга ингвиналните лимфни възли.

Идентифицирани са редица модели на метастазиране на рак на ректума в зависимост от отдела, в който е локализиран туморът. Смята се, че при рак на горния ампуларен отдел, лимфните възли по горната ректална, долната мезентериална артерии и аортата са най-често засегнати от метастази, при рак на долния и средния ампуларен отдел - илиачните лимфни възли и тазовите възли, а при анален рак - ингвиналните лимфни възли на червата.

Лимфните метастази са една от причините, поради които вероятността от рецидив след операция на рак на ректума е много висока. Следователно, при операцията на рак на ректума, лимфната дренажна система винаги е била считана за една от основните цели, чието въздействие може да подобри дългосрочните резултати.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Хематогенни метастази

Хематогенното разпространение на рака се основава на процеса на емболизация на венозните отточни пътища от органи, засегнати от злокачествени тумори, от ракови клетки. Проникването на раковите клетки във венозните съдове се случва главно в резултат на инвазия и разрушаване на съдовите стени от тумора. Както е известно, по-голямата част от венозната кръв през горната и долната мезентериални вени навлиза в порталната вена и едва от дисталния ректум се влива в долната куха вена. Посочените анатомични особености на кръвоносната система на дебелото черво обясняват защо раковите заболявания с тази локализация метастазират предимно в черния дроб. Синхронни метастази в черния дроб се развиват при 10-15% от пациентите с рак на дебелото черво. Второто място по честота на отдалечените метастази заемат белите дробове, като метастазите най-често са множествени. Метастази в белите дробове при рак на дебелото черво се откриват по време на аутопсии на починали пациенти в 22,3% от случаите.

По-рядко, отколкото в черния дроб и белите дробове, но все пак сравнително често, ракът на дебелото черво метастазира в костите на скелета: в лумбосакралния отдел на гръбначния стълб, тазовите кости, ребрата, гръдната кост, бедрените кости, ключицата и мозъка.

Имплантационни метастази

Когато цялата дебелина на чревната стена нарасне и туморът достигне серозната мембрана, раковите клетки могат да се имплантират върху повърхността на перитонеума, върху повърхността на здравата лигавица в проксималните или дисталните части на червата, разположени от тумора, както и върху околните органи и тъкани.

Туморните клетки най-често прилепват към париеталния или висцералния перитонеум, като скоро се проявяват като характерни просовидни множествени обриви по него. Туберкулите са плътни на допир и обикновено имат сивкаво-бял цвят. В коремната кухина се появява асцитна течност, която обикновено е с хеморагичен характер.

Диагностика рак на дебелото черво

Диагнозата на рак на дебелото черво има следните основни цели:

• установяване на локализацията на рака на дебелото черво, неговия обхват, анатомичен модел на растеж и морфологична структура;
• определяне на локалното и отдалечено разпространение на туморния процес;
• оценка на общото състояние на пациента и функцията на жизненоважни органи и системи.

Прегледът на пациента започва с обстойно проучване на оплакванията и историята на заболяването. По време на физикалния преглед трябва да се обърне внимание на цвета на кожата, състоянието на периферните лимфни възли, особено ингвиналните. При палпация на корема може да се открие тумороподобно образувание, като правило с големи размери на тумора, както и болезнен инфилтрат, показващ добавяне на възпаление. При измършавели пациенти може да се палпира черният дроб, засегнат от метастази.

Обективният преглед завършва с палпация на ректума, а при жените - с вагинален преглед. Дигиталният преглед е ефективен при 70% от пациентите. Ако туморът се достигне с пръст, тогава може да се определи локализацията му от ръба, както и мобилността му спрямо околните структури.

Ректоманоскопията позволява диагностициране на рак на ректума и долната част на сигмовидното дебело черво, определяне на неговия обхват, анатомична форма на растеж, както и вземане на биопсия за определяне на морфологичната структура на тумора.

Рентгеновото изследване на дебелото черво позволява да се идентифицират до 90% от туморите. Бариевият сулфат се използва най-често като контрастно вещество. Контрастното вещество може да се приема перорално, след което движението му през стомашно-чревния тракт се следи с помощта на многократни рентгенови изследвания. Контрастът най-често се прилага чрез клизма. Техниката на такова рентгеново изследване (иригоскопия) се състои от следните етапи:

• изследване на контурите на червата, когато е плътно запълнено с контраст;
• изследване на облекчението на лигавицата след частично изпразване на червата;
• изследване след въвеждане на въздух в червата (двоен контраст).

Рентгенови признаци на рак на дебелото черво:

• запушване на чревния лумен с изразена деформация на контурите;
• стесняване на чревния лумен;
• дефект на пълнежа;
• плоска „ниша“ в чревния контур;
• промени в релефа на чревната лигавица;
• липса на перисталтика в променения участък на червата;
• ригидност на чревната стена;
• нарушение на евакуацията на контрастното вещество.

Колоноскопията е ендоскопски метод за изследване на дебелото черво. Този диагностичен метод е достъпен за тумори с диаметър до 1 см, които често се откриват по време на иригоскопия. За съжаление, не винаги е възможно да се извърши пълна колоноскопия. В тази връзка, цялото дебело черво трябва да се изследва едновременно с колоноскопия и иригоскопия. Това е от особено значение в случай на множествени лезии на дебелото черво, когато дистално разположен тумор стеснява лумена на червата и не позволява колоноскопът да бъде прекаран отвъд мястото на стесняване. По този начин, туморите, разположени по-горе, се диагностицират по време на операция или, още по-лошо, след нея. Визуалната диагностика по време на колоноскопия трябва да бъде проверена морфологично.

Теоретично, идеалният метод за оценка на Т-критерия е ендоскопската ултразвукова диагностика. Ултразвуковата колоноскопия се предлага като метод за изясняване на диагнозата на епителни неоплазми на дебелото черво, който позволява, според ендосонографските критерии, да се диференцират доброкачествени и злокачествени тумори, да се определи дълбочината на тяхното проникване в чревната стена и да се установи наличието на метастази в регионалните лимфни възли.

С помощта на ултразвукова колоноскопия е възможно да се получи досега недостъпна диагностична информация по отношение на естеството, обема и качеството:

• откриване и оценка въз основа на известна ендоскопска семиотика на различни неоплазми на дебелото черво, определяне на техния характер, размер, вид на растеж, получаване на тъканни фрагменти за морфологично изследване;
• определяне на отсъствието или наличието на туморна инвазия (включително оценка на нейната дълбочина) на открития неоплазъм в дебелината на стената на дебелото черво;
• определяне на локалното разпространение на откритите злокачествени неоплазми, засягане на органи и тъкани, съседни на засегнатата област на чревната стена, и регионални пери-чревни лимфни възли.

Установено е, че чувствителността на ултразвуковата колоноскопия в диференциалната диагноза на епителни неоплазми на дебелото черво е 96,7%, специфичността е 82,4%.

Правилното определяне на дълбочината на туморната инвазия на стената на дебелото черво е възможно в 75,4% от случаите, като най-добри резултати са получени при установяване на Т3 и Т4 инвазия, където диагностичната точност е съответно 88,2 и 100%.

Точността на ултразвуковата колоноскопия при визуализиране на регионалните лимфни възли е 80,3%, чувствителността е 90,9%, специфичността е 74,4%. При оценка на естеството на визуализираните периколонични лимфни възли чрез ултразвукови признаци, диагностичната точност е 63,6%.

Разделителната способност на ултразвуковата колоноскопия и други инструментални диагностични методи бяха изследвани в сравнителен аспект.

По всички критерии за оценка на ефективността, методът на ултразвукова колоноскопия превъзхожда рутинния метод (точността е с 9,5% по-висока, чувствителността е с 8,2% по-висока, специфичността е 11,8%). По отношение на диагностичната ефективност, ултразвуковата колоноскопия също превъзхожда рентгеновия метод за изследване на неоплазми на дебелото черво. Точността на ултразвуковата колоноскопия е с 6,7% по-висока, чувствителността е с 20% по-висока, а специфичността е 10%.

По този начин, ултразвуковата колоноскопия е най-информативният, неинвазивен, повтаряем и безопасен метод за обективна изясняваща диагностика на епителни неоплазми на дебелото черво, чиято диагностична ефективност значително надвишава тази на всички рутинни методи за хардуерна и инструментална диагностика, използвани до момента в клиничната онкология.

Способността на компютърната томография (КТ) да открива инвазия на тумора през чревната стена е много ограничена в сравнение с ендоскопския ултразвук. Всъщност, добрата чувствителност на КТ (82-89%) е съпроводена с ниска специфичност (51%), главно поради факта, че туморът има неправилно оформен външен ръб, заобиколен от едематозна периректална мастна тъкан, което води до надценяване на стадия на разпространение.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) не може да оцени туморната инфилтрация на ректалната стена с висока точност, но подобно на компютърната томография (КТ) дава добра представа за засягането на околните тъкани и структури и предсказва метастази в регионалните лимфни възли в 81–82% от случаите.

По отношение на оценката на N критерия, специфична информация може да бъде получена чрез ендоскопски ултразвук, тазова компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. По-специфични изследвания като лимфангиография, интерстициална лимфосцинтиграфия (с колоиден разтвор на Tc-99t антимонов трисулфид, инжектиран на дълбочина 4 см във всяка ишиоректална ямка), ректална лимфосцинтиграфия (с Tc-99t - колоиден разтвор на калаен сулфид, инжектиран в субмукозата на ректума с помощта на специална игла през ректоскоп) и ректална имунолимфосцинтиграфия с моноклонални антитела се използват за подобряване на точността на диагностицирането на метастази в лимфните възли.

Накрая, по отношение на оценката на критерия М, известно е, че синхронни чернодробни метастази се развиват при 10-15% от пациентите с рак на ректума, проявявайки се като болка в горния десен квадрант на корема: десен хипохондриум, дясна задна част на гръдния кош или дясно рамо. Болката може да бъде хронична или остра, причинена от кръвоизлив или некроза на метастазите. Уголемяването на черния дроб може да се диагностицира по време на рутинен клиничен преглед на пациенти без оплаквания. Чернодробната ехотомография (ултразвук) е първият метод в диагностицирането на метастази, въпреки че е по-малко точен от КТ или ЯМР, особено при пациенти с дифузни лезии на чернодробния паренхим, тъй като фиброзата и белезите на тъканта могат да скрият наличието на малки тумори. КТ и ЯМР обаче не трябва да се използват, когато няма ясни индикации. Пациентите, при които чернодробните метастази се открият чрез ултразвук, трябва да се подложат на предоперативна перкутанна иглена биопсия за по-добро планиране на хирургичното лечение.

За да се планира лечението и да се определи прогнозата на заболяването, е необходимо да се определят характеристиките на биологичната агресивност на туморите с различни темпове на растеж и, следователно, различни кинетични и клинични характеристики.

Най-важни тук са оперативните маркери като CEA, степен на диференциация, индекси на клетъчна пролиферация, ДНК плоидност. Тестът за карциноембрионен антиген (CEA) е полезен и е основа за наблюдение на пациента и помага при прогнозата. Всъщност съществува ясна корелация между предоперативното ниво на CEA, диференциацията и стадия на заболяването. При силно диференцирани тумори повишаване на CEA се наблюдава в 61% от случаите, а при слабо диференцирани тумори само в 3,5% от случаите. Освен това, показателите за CEA корелират със стадиите на туморния процес (колкото по-напреднал е стадият, толкова по-висок е CEA).

Степента на диференциация на туморните клетки (G) е друг полезен предоперативен параметър, който може да помогне при биологичната оценка на колоректалните тумори. Понастоящем се разпознават четири степени на диференциация: G1 - добре диференцирани тумори; G2 - умерено диференцирани тумори; G3 - слабо диференцирани тумори; G4 - недиференцирани тумори. Тази класификация се основава на анализа на различни гастопатологични критерии на туморните клетки, като митотичен индекс, загуба на ядрена полярност, размер на ядрото, хиперхроматизъм, жлезиста и клетъчна атипия, плеоморфизъм и инвазивност. Около 20% от ректалните тумори са добре диференцирани, 50% са умерено диференцирани, а останалите 30% са слабо диференцирани и недиференцирани. Подчертава се, че степента на диференциация ясно корелира с наличието на метастази в лимфните възли: всъщност, метастази в лимфните възли се наблюдават в G1, G2 и G3-4 съответно в 25, 50 и 80% от случаите.

Изследването на хистограмите на ДНК на колоректален рак, получени чрез флоуцитометрия, е сравнено с размера на тумора, стадия по Duke, степента на диференциация, предоперативното ниво на CEA и преживяемостта на пациентите. При изследване на ДНК диплоидията в туморите, прогнозата е статистически по-лоша (p = 0,017) при недиплоидна ДНК в сравнение с диплоидна ДНК, но най-лошата прогноза е при тетраплоидна ДНК в туморните клетки.

Скрининг за рак на дебелото черво

Все още се търсят начини и средства за ранно откриване на рак на дебелото черво и предракови заболявания. Целесъобразността на провеждането на профилактични прегледи за откриване на заболявания на дебелото черво е без съмнение. По време на прегледите обаче лекарят се сблъсква с редица трудности, преди всичко с нежеланието на практически здрав човек да се подложи на процедури като ректоскопия, колоноскопия и др. Ето защо е необходимо да се разработи организационно лесно за изпълнение изследване. В момента такъв тест е тестът за окултна кръв изпражнения, който е разработен в началото на 60-те години на миналия век, а от 1977 г. е въведен в широката клинична практика. Този метод се основава на добре познатата гваяколова реакция, модернизирана от Грегор и наречена „хемокултен тест“.

Днес хемокултният тест е единственият скринингов тест за колоректален рак. Той е лесен за изпълнение и не изисква големи разходи. Този тест се използва широко в Европа и САЩ, както и в Югоизточна Азия и Япония. Хемокултният тест помага за намаляване на смъртността от колоректален рак с 14-18%.

Скринингът за колоректален рак трябва да се извършва поне веднъж на всеки две години. Ако резултатът е положителен, на всеки пациент трябва да се направи колоноскопия.

Тъй като ракът на дебелото черво се развива главно от полипи, които могат да бъдат открити и с помощта на хемокултен тест, този метод може да се разглежда не само като начин за ранно откриване на рака, но и като начин за неговото предотвратяване. Откриването и лечението на полипи на дебелото черво е важна превантивна мярка за намаляване на рака на ректума и дебелото черво.

В Съединените щати е предложен друг скринингов тест за ранно откриване на колоректален рак. Методът се основава на анализа на слуз, взета от ректума. Слузта, оцветена с реактива на Шиф, променя цвета си при наличие на неоплазия в дебелото черво. Методът е прост, евтин, бърз и не дава голям процент фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Тестът се предлага с комплект за неговото провеждане.

Напоследък значителен интерес предизвикват разработките на местни и чуждестранни изследователи, които позволяват генетичен скрининг на колоректален рак. Раковите клетки на дебелото черво се отделят с изпражненията, което предоставя потенциална възможност за ранно откриване на заболяването с помощта на неинвазивен метод.

Методът се основава на откриването на мутантни гени TP53, BAT26, K-KA5 в ДНК на колоректални туморни клетки, изолирани от фекалии и амплифицирани чрез полимеразна верижна реакция (PCR). Този метод е в етап на разработка, но при постигане на приемлива чувствителност и специфичност, както и цена, перспективите му са многообещаващи.

Наскоро беше предложено копрологично изследване на туморната М2-пируват киназа за скрининг на колоректален рак. Този метод позволява откриване на некървящи тумори в дебелото черво и е високо чувствителен и специфичен. Резултатите от използването на тази техника все още не са описани в руската литература.

За подобряване на качеството на диагностиката е необходимо въвеждането в клиничната практика на скринингови изследвания с последващо използване на радиологични и ендоскопски методи, както и провеждане на по-нататъшно научно разработване на критерии, които позволяват формирането на група с висок риск.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика на рака на дебелото черво се провежда с туберкулозни лезии на червата, доброкачествени тумори, полипи и сарком на дебелото черво. Понякога при палпиране на дебелото черво се открива кръгло образувание, което неопитен лекар често веднага оценява като раков тумор, но често е просто натрупване на изпражнения в червата и на следващия ден не се определя предварително палпираният „тумор“. Ако туморното образувание се палпира в дясната илиачна област, може да е апендикуларен инфилтрат.

Лечение рак на дебелото черво

Ракът на дебелото черво се лекува хирургично. При химиотерапията, 5-флуороурацил и флуорофур се предписват в неоперабилни случаи; първото лекарство дава най-добър резултат в повечето случаи. Ефектът от химиотерапията обаче е краткотраен и се наблюдава само при половината от пациентите с рак на дебелото черво.

В някои случаи лъчетерапията се извършва преди или след операцията. Ефективността на това лечение обаче е ниска. В напреднали случаи, когато е невъзможно да се извърши радикална операция (резекция на засегнатата област) и чревната проходимост е нарушена, се извършва палиативна операция, която се състои в изключване на засегнатата област на червото чрез прилагане на байпас анастомоза или, в случай на рак на ректума, чрез прилагане на anus praeternaturalis. Симптоматичната лекарствена терапия в напреднали случаи се свежда до предписване на спазмолитици, а в случай на много силна болка - наркотични аналгетици. При кървене и хипохромна анемия ефективни са хемостатични средства, железни препарати и кръвопреливания.

Лечението на рак на дебелото черво включва хирургическа намеса.

Преди операция на дебелото черво, пациентите се нуждаят от предоперативна подготовка, насочена към прочистване на червата. През последните години за подготовка на червата се използва перорално фортран, разтворен в 3 литра вода. Използва се и ортоградно чревно промиване чрез въвеждане на 6-8 литра изотоничен разтвор през сонда, инсталирана в дванадесетопръстника. По-рядко се използват безшлакова диета и прочистващи клизми.

Хирургичното лечение на рак на дебелото черво зависи от локализацията на тумора, наличието или отсъствието на усложнения и метастази, както и от общото състояние на пациента. При липса на усложнения (перфорация, обструкция) и метастази се извършват радикални операции - отстраняване на засегнатите части на червото заедно с мезентериума и регионалните лимфни възли.

При рак на дясната половина на дебелото черво се извършва дясностранна хемиколектомия (отстраняват се терминалният илеум с дължина 15-20 см, цекумът, възходящата и дясната половина на напречното дебело черво), като операцията се завършва с налагане на илеотрансверзна анастомоза край до страна или страна до страна. При рак на средната трета на напречното дебело черво се извършва резекция на напречното дебело черво, като се завършва с колоколоанастомоза край до край. При рак на лявата половина на дебелото черво се извършва лява странична хемиколектомия (отстраняват се част от напречното дебело черво, низходящото дебело черво и част от сигмовидното дебело черво) с налагане на напречна сигмоидостомия. При рак на сигмовидното дебело черво се извършва резекция на червата с отстраняване на регионалните лимфни възли.

При наличие на усложнения като чревна непроходимост, перфорация или възпаление с развитие на перитонит се извършват двуетапни резекции на дебелото черво с външно отклоняване на чревното съдържимо. Най-често срещаната от тези операции е операцията на Хартман. Операцията се предлага за лечение на рак на сигмовидното дебело черво и ректо-сигмоидния участък. Резекцията на червото се извършва с плътно зашиване на дисталния участък и извеждане на проксималния участък като колостомия. Възстановяването на чревната непрекъснатост се извършва след определено време при липса на рецидив или метастази.

При наличие на неоперабилен тумор или отдалечени метастази се извършват палиативни операции за предотвратяване на чревна непроходимост: палиативни резекции, налагане на байпасна илеотрансверсална анастомоза, напречна сигмоидна анастомоза или колостомия.

Химиотерапията след операция на рак на дебелото черво се предписва на пациенти, когато туморът е обхванал цялата дебелина на чревната стена и когато има метастази в регионалните лимфни възли. В напреднал стадий на заболяването подходите към химиотерапията зависят от общото състояние на пациента и са индивидуални. В тази ситуация тя е насочена към подобряване качеството на живот.

Основният метод за лечение на колоректален рак остава хирургичният. Радикалните операции за рак на ректума са насочени към отстраняване на тумора и регионалните лимфни възли.

Съвременните принципи на хирургичното лечение на колоректален рак са:

• отстраняване на засегнатата част на червото в един блок с тъканта и съдово-нервния сноп, с висока лигация на съдовете, отстъпвайки 10 см над тумора и 5 см под тумора за дебелото черво и поне 2 см за ректума;
• тоталната мезоректумектомия (отстраняване на ректума с околната тъкан, съдово-нервни структури и лимфни възли, ограничени от висцерална фасция) трябва да се извърши остро;
• За да се осигури латерален ръб на резекция при рак на ректума, е необходимо да се отстрани мезоректумът, без да се увреждат автономните нерви на таза (хипогастрични, сакрални нерви и тазов плексус). Отстраняването на тумори от средната и долната ампуларна област на ректума трябва да бъде придружено от тотална мезоректумектомия, докато при рак на горната ампуларна област е достатъчно резекцията на мезоректума да се ограничи до 5 см дистално от тумора;
• При локализиран рак на дисталния ректум (T1-2 N0M0), разположен над 2 см от зъбната линия, е допустимо извършването на сфинктеросъхраняващи интервенции със задължителен морфологичен контрол на ръбовете на резекция.

Най-често използваните процедури за рак на ректума са абдоминоперинеална екстирпация на ректума, предна резекция на ректума, абдоминоанална резекция на ректума с понижаване на сигмоидното дебело черво (или напречното дебело черво) и операция на Хартман (обструктивна резекция).

Изборът на радикална хирургия при рак на ректума се определя главно от разстоянието на тумора от ануса. Ако туморът е разположен на по-малко от 6-7 см от ануса, се използва абдоминоперинеална екстирпация на ректума. Ако туморът е разположен на повече от 6-7 см от ануса, могат да се извършат операции, запазващи сфинктера (абдоминоперинеална резекция с понижаване на сигмоидното дебело черво).

Ако туморът е разположен по-високо от 10-12 см от ануса, е препоръчителна предна резекция на ректума. Трансабдоминална резекция на ректума и сигмоидното дебело черво с налагане на едноцевна колостомия (операция на Хартман, обструктивна резекция) се извършва, ако туморът е разположен по-високо от 10-12 см от ануса и е невъзможно да се извърши предна резекция на ректума по една или друга причина (например по време на спешна операция, извършена поради чревна непроходимост, когато интервенцията се извършва върху неподготвено черво).

Палиативните операции се извършват, когато се развият тежки симптоми на чревна непроходимост и радикалната операция е невъзможна. Те включват прилагане на двуцевна колостомия или сигмоидна колостомия на предната коремна стена в лявата илиачна област.

Въпреки многобройните съмнения относно обосноваността на използването на лапароскопски технологии при лечението на злокачествени заболявания, минимално инвазивните методи постепенно се въвеждат при интервенции при рак на дебелото черво. Трябва да се отбележи, че понастоящем в специализираната литература има данни за доста значителен опит в извършването на лапароскопски предни резекции при рак.

Предварителният опит показва, че използването на лапароскопски асистирани интервенции на ректума при злокачествени новообразувания е оправдано и целесъобразно. Използването на лапароскопски технологии води до намаляване на броя на следоперативните усложнения, намаляване на тежестта на болковия синдром и намаляване на нуждата от наркотични аналгетици. Лапароскопските технологии позволяват извършването на интервенции на ректума при спазване на всички онкологични принципи, като се осигуряват необходимите граници и обеми на резекциите. Известно отрицателно въздействие върху очакваните ползи от лапароскопските операции се наблюдава, когато е необходимо да се извършат минилапаротомични разрези за отстраняване на резецирания дебело черво.

За да се направи окончателна преценка за мястото и ролята на лапароскопските интервенции в хирургията на рак на ректума, е необходимо да се изчакат резултатите от провежданите в момента многоцентрови проспективни рандомизирани сравнителни проучвания.

При дисталния рак на ректума в стадий III, т.е. когато туморът е инвазирал всички слоеве на чревната стена и е прораснал в мастна тъкан, както и в случай на метастатични лезии на регионалните лимфни възли, се използват комбинирани методи на лечение за подобряване на дългосрочните резултати. Това се дължи на факта, че локорегионалните рецидиви след хирургично лечение на рак на ректума са 20-40%.

Разпространението на тумора отвъд висцералната фасция на ректума е индикация за предоперативна лъчетерапия. В случай на засягане на регионалните лимфни възли, предоперативната лъчетерапия трябва да бъде допълнена от следоперативна химио- или лъчетерапия.

В момента учените търсят методи, които позволяват увеличаване на дозата радиация, доставяна на тумора и неговите регионални зони на метастази, като същевременно защитават здравите тъкани. Лъчетерапията с хипоксия е такъв метод. Установено е, че при хипоксични условия тялото става по-устойчиво на радиационна агресия. Поради това като радиопротектор започва да се използва хипоксична газова смес, съдържаща 91% азот и 9% кислород (HGS-9).

Като цяло, предоперативната интензивна лъчетерапия с използване на хипоксична газова смес (HGM-9) позволява 25% увеличение на общата фокална доза, доставена на тумора и зоните с евентуални регионални метастази, без да се увеличава броят и тежестта на общите лъчеви реакции.

Увеличаването на дозите на радиация до обща доза от 25 Gy подобрява петгодишната преживяемост на пациентите в сравнение с радикалното хирургично лечение с 16,4% (Руски онкологичен изследователски център „Н. Н. Блохин“).

Облъчването се използва за въздействие върху тумора и пътищата на неговото директно разпространение, т.е. върху зоните на регионална лимфогенна метастаза, а химиотерапията спомага за унищожаване на субклиничните метастази.

Схемата на клиниката Майо, комбинация от 5-флуороурацил и левковарин, е широко използвана в световен мащаб за химиотерапия на колоректален рак. Тази комбинация значително увеличава преживяемостта на пациентите и се използва най-често като стандартно лечение.

Появата на нови цитостатици (таксани, гемцитабин, инхибитори на топомераза I, тирапазамин, UFT и др.) открива перспективи за изследвания върху оптимизирането на химиолъчевата терапия.

Прогноза

Петгодишната преживяемост зависи предимно от стадия на заболяването, хистологичната структура и модела на растеж на тумора. Прогнозата е по-благоприятна, ако операцията се извърши в стадии I-II на заболяването, при екзофитен тумор, особено ако той има висока степен на диференциация. Прогнозата е по-неблагоприятна при млади пациенти, особено при анален рак.

Петгодишната преживяемост на пациенти с рак на ректума с регионални метастази е 42,7%, докато при липса на метастази е 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]