Пневмонии, причинени от легионели: причини, симптоми, диагноза, лечение

В момента са описани повече от 30 вида легионела, 19 от които причиняват пневмония при хората. Най-разпространената е Legionella pneumophila. Legionella pneumophila е изолирана за първи път през 1977 г. Този микроорганизъм е кръстен на Американския легион, сред участниците в чиято конференция избухва епидемия от пневмония.

Легионелите са грам-отрицателни бактерии, те не са част от физиологичната флора на хората, широко разпространени са във водната среда, живеят в климатични системи, вентилация, във водопроводни инсталации в душове, вани, бойлери, в езера, реки, потоци. Основните източници на огнища на инфекция са аерозоли, съдържащи легионела от климатични системи, както и във вани, душове. Има данни, че легионела може да се открие и в питейната вода, течаща през замърсени чешми, както и в канализационната система. Открити са и в изкуствени термални резервоари, напоителни съоръжения.

Legionella pneumophila навлиза в белите дробове чрез въздушно-капковидни инфекции. Легионелозната инфекция може да причини както придобита в обществото, така и придобита в болница пневмония.

Следните групи хора са най-податливи на легионелна пневмония:

• страдащи от хроничен алкохолизъм;
• пациенти със съпътстваща хронична бронхопулмонална патология;
• пушачи;
• пациенти с диабет;
• пациенти с имунодефицитни състояния;
• приемане на имуносупресори;
• лица, работещи в климатизирани помещения, както и тези, чиято работа е свързана с водна среда, промишлени отпадъчни води, канализация и душове.

Клинични характеристики на пневмония, причинена от легионела

Легионелозната пневмония засяга хора от всякаква възраст, но по-често са засегнати мъже на средна възраст. Инкубационният период е от 2 до 10 дни (средно 7 дни). Заболяването започва с неразположение, обща слабост, главоболие, мускулни и ставни болки.

На 2-3-ия ден от началото на заболяването повечето пациенти изпитват силни втрисания, телесната температура се повишава до 39-40°C и дори по-висока. От 4-ия до 7-ия ден се появява кашлица, първоначално суха, след това с отделяне на слузести храчки, често с примес на кръв, при много пациенти храчките са слузесто-гнойни. Може да се наблюдава изразен задух.

При легионелозна пневмония в повечето случаи са засегнати долните лобове на белите дробове, особено десният, което при физикален преглед се проявява с притъпяване на перкуторния звук, крепитации и фини мехурчести хрипове.

Често плеврата е въвлечена във възпалителния процес, но не много ясно. Плевритът е предимно фибринозен, проявява се с болка в гърдите при дишане и кашляне и шум от плеврално триене. Приблизително 50% от пациентите развиват ексудативен плеврит, който се проявява с тъп звук при перкусия и липса на везикуларно дишане в същата област. Количеството на ексудата в плевралната кухина обаче обикновено не е голямо.

Легионелозната пневмония често може да протече тежко с развитие на тежка дихателна недостатъчност, инфекциозно-токсичен шок, белодробен оток. Възможно е развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация с нарушена микроциркулация, белодробни инфаркти, стомашни, чревни, маточни кръвоизливи, хемоптиза, хематурия.

Легионелозната пневмония често засяга и други органи и системи. Стомашно-чревни нарушения (повръщане, диария); увреждане на черния дроб (уголемяване, хипербилирубинемия, синдром на цитолиза с повишени нива на аланин аминотрансфераза в кръвта); увреждане на бъбреците (микрохематурия, протеинурия, възможно развитие на остра бъбречна недостатъчност); увреждане на централната нервна система (главоболие, световъртеж, загуба на съзнание, парестезия, в тежки случаи - делириум, халюцинации, загуба на съзнание).

Рентгеновите прояви на легионелозна пневмония са разнообразни. В ранните стадии на заболяването се откриват едностранни нехомогенни инфилтративни сенки, които могат да бъдат с фокален обхват или да заемат цял лоб. Възпалителните инфилтрати могат да бъдат двустранни и често да се сливат.

Трябва да се подчертае, че в 15-25% от случаите могат да се наблюдават предимно интерстициални лезии.

Плеврални изливи се наблюдават доста често, а понякога се образуват белодробни абсцеси.

Лабораторни данни. При изследване на периферна кръв се открива левкоцитоза (броят на левкоцитите се увеличава до 10-15 x 10 ⁷ l), изместване на левкоцитната формула наляво, лимфопения, понякога тромбоцитопения, рязко повишаване на СУЕ (до 60-80 mm/h).

Биохимичният кръвен анализ се характеризира с хипонатриемия, хипофосфатемия, повишена активност на аминотрансферазите, алкална фосфатаза, билирубин и намалени нива на албумин.

Нозокомиална легионерска болест

Нозокомиалната легионерска болест е нозокомиално огнище на заболяването с общ източник на инфекция, с висока смъртност (15-20%).

Има три варианта на клиничното протичане на нозокомиалната легионелоза:

• остра пневмония - характеризираща се с остро начало;
• остър алвеолит - по клинично протичане наподобява остра пневмония (остро начало, треска, главоболие, миалгия, обща слабост, суха кашлица, засилваща се диспнея). Характерен аускултаторен признак е широко разпространената двустранна силна крепитация. Възможно е продължително протичане на острия алвеолит и последващо развитие на фиброзиращ алвеолит с прогресивна дихателна недостатъчност;
• остър или хроничен бронхит.

Както е посочено по-горе, смъртността от легионерска болест е висока. Основните причини за смърт са двустранно субтотално белодробно увреждане и тежка дихателна или хепаторенална недостатъчност, инфекциозен токсичен шок и токсична енцефалопатия.

Диагностични критерии за нозокомиална легионерска болест

При диагностициране на легионелозна пневмония се вземат предвид следните основни точки.

1. Вземане предвид на епидемиологични фактори (наличие на климатици, работа в бани, душове и др.).
2. Анализ на горната клинична картина.
3. Използване на диагностичните критерии на Нотингам
4. Изолиране на Legionella от храчки, транстрахеални аспирати, бронхоскопски аспирати, плеврален излив, кръв при култивиране върху агар с дрождев екстракт и въглен. Растежът на Legionella в културата е най-важният диагностичен признак, тъй като Legionella не са представители на нормалната микрофлора. Legionella може да бъде открита в култури от храчки само в 30-70% от случаите.
5. Определяне на легионела в храчки и други биологични материали с помощта на имунофлуоресцентен метод, базиран на оцветяване на натривки с моноклонални антитела, които са или директно конюгирани с флуоресцентно багрило (директен метод), или се откриват в натривката чрез вторични флуоресцеин-маркирани антигени (индиректен метод). Натривките се изследват под флуоресцентен микроскоп.
6. Откриване на Legionella в храчки и други биологични материали чрез полимеразна верижна реакция. Методът се основава на откриването на ДНК или РНК фрагменти, специфични за даден патоген, в биологичния материал. Методът има изключително висока чувствителност и на практика елиминира фалшиво положителните резултати, но в момента се използва предимно в изследователски лаборатории. Откриване на антитела към Legionella в кръвния серум на пациента. Четирикратно увеличение на титъра на антителата до ниво най-малко 1:128 се счита за потвърждение на диагнозата. Титър от най-малко 1:128 в единична серумна проба на възстановяващ се пациент потвърждава диагнозата Legionella pneumonia при наличие на подходяща клинична картина. Диагностично значимо увеличение на титъра на антителата обаче най-често се отбелязва 3-6 седмици след началото на заболяването. Еднократно определяне на титъра на антителата към Legionella има диагностична стойност при стойност над 1:1024. Откриване на антигени на Legionella в урината.

Нотингамски диагностични критерии за легионелозна пневмония

В първите 24 часа от приемането на пациента	В следващите 2-4 дни
Предходно заболяване, придружено от токсикоза и хипертермия (под 39°C за 4-5 дни) Кашлица, диария, объркване или комбинация от тези симптоми Лимфоцитопения (лимфоцити по-малко от 10 x 109 / l) в комбинация с левкоцитоза (левкоцити не по-малко от 15 x 109 / l) Хипонатриемия (натрий под 130 mmol/L)	Рентгенови данни за белодробна консолидация (въпреки конвенционалната антибиотична терапия) Чернодробна дисфункция при липса на очевиден хепатит - нива на билирубин или аминотрансфераза повече от 2 пъти над горната граница на нормата Хипоалбуминемия (ниво на албумин под 25 g/l)

Лечение на пневмония, причинена от легионела

Характерна особеност на легионелозната пневмония е вътреклетъчното разположение на патогена (вътре в алвеоларните макрофаги и други клетки). Оптималните лекарства за лечение на легионелозна пневмония са лекарства, които се натрупват във високи концентрации вътре в фагоцитите и проникват добре в бронхиалните секрети. Легионелата е силно чувствителна към макролиди (еритромицин и особено към нови макролиди: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.), тетрациклини, флуорохинолони, рифампицин, триметоприм, сулфаметоксазол.

Лекарството от първа линия е еритромицин. Може да се прилага перорално по 0,5 g 4 пъти дневно, но пероралното приложение не винаги дава стабилни резултати и често причинява диспептични разстройства (гадене, повръщане, коремна болка). Поради това се предпочита интравенозно приложение на еритромицин фосфат или еритромицин аскорбат капково по 1 g на ден (има препоръки за до 2-4 g на ден) в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза с концентрация не повече от 1 mg/ml.

Интравенозното приложение на еритромицин продължава 5-7 дни. При някои пациенти обаче лечението с еритромицин може да е неефективно поради липсата на бактерициден ефект. В този случай могат да се препоръчат азитромицин (сумамед), рокситромицин, кларитромицин. Тетрациклините, особено доксициклин и миноциклин, както и рифампицин (0,15-0,3 g на всеки 6 часа перорално), са доста ефективни. Тези лекарства могат да се приемат в продължение на 10-14 дни. Най-изразена активност срещу легионела се наблюдава при флуорохинолоните: ципрофлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин. В особено тежки случаи се препоръчва имипенем (тиенам).

• Пневмония - режим на лечение и хранене
• Антибактериални лекарства за лечение на пневмония
• Патогенетично лечение на пневмония
• Симптоматично лечение на пневмония
• Борба с усложненията на острата пневмония
• Физиотерапия, ЛФК, дихателни упражнения за пневмония
• Санаторно и курортно лечение и рехабилитация за пневмония

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]