Пиелонефрит по време на бременност

През последните години пиелонефритът по време на бременност (особено с гнойно-деструктивни бъбречни лезии) се регистрира много по-често, отколкото при бременни жени в други страни.

Увеличаването на разпространението на пиелонефрит по време на бременност и неговите усложнения е свързано с неблагоприятни фактори на околната среда и социални фактори, които създават условия за намаляване на защитните механизми на бременната жена. Разпадането им се улеснява и от преумора, витаминен дефицит, понижен имунитет, съпътстващи инфекциозни заболявания и други фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини пиелонефрит по време на бременност

Пиелонефритът по време на бременност се класифицира като заболяване, което има неблагоприятен ефект както върху организма на майката, така и върху развиващия се плод. Неговото възникване може да доведе до сериозни усложнения като гнойно-некротично увреждане на бъбреците и сепсис. При пиелонефрит по време на бременност се увеличава вероятността от преждевременно раждане, спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода и други акушерски усложнения. При по-късен преглед след пиелонефрит по време на бременност, при много жени се установява хроничен пиелонефрит, нефролитиаза, нефросклероза, артериална хипертония и др.

Остър пиелонефрит може да възникне по време на бременност, раждане и непосредствено следродилния период, поради което това усложнение най-често се нарича остър гестационен пиелонефрит.

Разграничават се остър гестационен пиелонефрит на бременни жени (най-често се открива), жени в процес на раждане и жени, които са родили (следродилен пиелонефрит).

До 10% от бременните жени с остър пиелонефрит страдат от гнойно-деструктивни форми на заболяването. Сред тях преобладават карбункулите, комбинацията им с апостеми и абсцеси. Повечето бременни жени развиват едностранен остър пиелонефрит, като десностранният процес се открива 2-3 пъти по-често от левостранния. В момента пиелонефритът е второто най-често срещано екстрагенитално заболяване при бременни жени. Пиелонефритът по време на бременност е по-често срещан при жени по време на първата им бременност (70-85%) и първораждалки, отколкото при жени, раждащи повторно. Това се обяснява с недостатъчността на адаптационните механизми към имунологични, хормонални и други промени, присъщи на женския организъм по време на гестационния период.

Най-често пиелонефритът по време на бременност се проявява през втория и третия триместър на бременността. Критични периоди за развитието му се считат за 24-26-та и 32-34-та седмица от бременността, което може да се обясни с особеностите на патогенезата на заболяването при бременни жени. По-рядко пиелонефритът по време на бременност се проявява по време на раждане. Пиелонефритът при родилките обикновено се проявява на 4-12-ия ден от следродилния период.

Причините за пиелонефрит по време на бременност са разнообразни: бактерии, вируси, гъбички, протозои. Най-често острият пиелонефрит по време на бременност се причинява от опортюнистични микроорганизми от чревната група (E. coli, Proteus). В повечето случаи той се проявява като продължение на детски пиелонефрит. Активирането на възпалителния процес често се случва по време на пубертета или в началото на сексуалната активност (с появата на дефлорационен цистит и бременност). Етиологичният микробен фактор е един и същ за всички клинични форми на пиелонефрит по време на бременност, а анамнеза за инфекция на пикочните пътища се установява при повече от половината жени, страдащи от пиелонефрит по време на бременност.

Асимптоматичната бактериурия, открита при бременни жени, е един от рисковите фактори за развитието на заболяването. Самият бактериален агент не причинява остър пиелонефрит, но бактериурията при бременни жени може да доведе до пиелонефрит по време на бременност. Асимптоматичната бактериурия се наблюдава при 4-10% от бременните жени, а остър пиелонефрит - при 30-80% от последните. Бактериурията при бременна жена е един от рисковите фактори за развитието на пиелонефрит при новородени. Тя е опасна за майката и плода, тъй като може да доведе до преждевременно раждане, прееклампсия и смърт на плода. Известно е, че урината на бременна жена е добра среда за размножаване на бактерии (особено E. coli). Ето защо навременното откриване и лечение на бактериурията е от особено значение за предотвратяване на евентуални усложнения.

Честотата на асимптоматична бактериурия при бременни жени се влияе от сексуалната активност на жената преди бременността, наличието на различни малформации на пикочните пътища и лошата лична хигиена.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Различни фактори играят роля в патогенезата на пиелонефрита по време на бременност, а механизмите на хемо- и уродинамичните нарушения могат да се променят в зависимост от гестационната възраст. Важна роля в патогенезата на пиелонефрита по време на бременност играят нарушенията на уродинамиката на горните пикочни пътища, причините за които могат да бъдат както хормонални, така и компресионни фактори. В ранните етапи на бременността се наблюдава промяна в съотношението на половите хормони с последващи неврохуморални ефекти върху алфа- и бета-адренергичните рецептори, което води до намаляване на тонуса на горните пикочни пътища. Водещ патогенетичен фактор на пиелонефрита по време на бременност в по-късните етапи на бременността се счита за механичния натиск на матката върху уретерите.

В допълнение към гореспоменатите механизми, уродинамичните промени в горните пикочни пътища, везикоуретералният рефлукс, потискането на имунната система и генетичната предразположеност играят важна роля в развитието на пиелонефрит по време на бременност.

Разширяване на тазовото дъно се наблюдава от 6-та до 10-та седмица от бременността и се наблюдава при почти 90% от бременните жени. Именно през този период настъпва хормонална дисоциация: съдържанието на естрон и естрадиол в кръвта се увеличава значително от 7-та до 13-та седмица, а на прогестерон - от 11-та до 13-та седмица от бременността. От 22-ра до 28-ма седмица от бременността концентрацията на глюкокортикоиди в кръвта се увеличава. Установено е, че ефектът на прогестерона върху уретера е подобен на бета-адренергичната стимулация и води до хипотония и дискинезия на горните пикочни пътища. С повишаване на нивата на естрадиол, активността на алфа-рецепторите намалява. Поради дисбаланса на хормоните настъпва нарушение на уродинамиката на горните пикочни пътища, тонусът на тазовото дъно и уретерите намалява и кинетичната им реакция се забавя.

Нарушеният отток на урина поради атония на пикочните пътища води до активиране на патогенната микрофлора, а евентуалният везикоуретерален рефлукс допринася за проникването на микроорганизми в интерстициалното вещество на медулата на бъбречния паренхим.

По този начин, при бременни жени, възпалителните промени в бъбреците са вторични и са свързани с нарушена уродинамика на горните пикочни пътища поради хормонален дисбаланс.

Промените в концентрациите на естрогени благоприятстват растежа на патогенни бактерии, предимно E. coli, което се причинява от намаляване на лимфоцитната функция. В този случай пиелонефритът като такъв може да не се появи, а само бактериурия. Впоследствие пиелонефритът се развива на фона на нарушена уродинамика на горните пикочни пътища. Увеличаването на концентрацията на глюкокортикоиди в кръвта на 22-28 гестационна седмица насърчава активирането на започналия по-рано латентен възпалителен процес в бъбреците.

В късна бременност, компресията на долните уретери (особено десния) от уголемената матка води до нарушение на оттичането на урина от бъбреците. Нарушенията на уродинамиката на пикочните пътища през втората половина на бременността, когато най-често се проявява остър пиелонефрит, се обясняват най-вече с динамичните анатомични и топографски взаимоотношения между предната коремна стена, матката с плода, тазовия костен пръстен и уретерите.

Компресията на уретера от матката, уголемена и завъртяна около надлъжната ос надясно, допринася за разширяване на горните пикочни пътища и развитие на пиелонефрит. Установено е, че разширяването на горните пикочни пътища настъпва още на 7-8-ма седмица от бременността, когато все още няма механично въздействие на бременната матка върху уретера. Смята се, че колкото по-голяма е степента на разширяване на горните пикочни пътища, толкова по-висок е рискът от развитие на пиелонефрит по време на бременност. В различна степен, изразено разширяване на бъбречното легенче и уретера до пресичането с илиачните съдове се наблюдава при 80% от бременните жени и при 95% от първородилките.

Нарушената уродинамика на горните пикочни пътища при бременни жени често е свързана с предлежание на плода. Например, компресия на уретерите се наблюдава при повечето бременни жени с главично предлежание на плода и не се регистрира при седалищно или напречно положение на последното. В някои случаи, нарушеното преминаване на урината от горните пикочни пътища при бременни жени може да бъде свързано със синдром на дясната яйчникова вена. В този случай уретерът и дясната яйчникова вена имат обща съединителнотъканна обвивка. С увеличаване на диаметъра на вената и повишаване на налягането в нея по време на бременност се получава компресия на десния уретер в средната трета, което води до нарушение на оттичането на урина от бъбрека. Разширяването на дясната яйчникова вена може да е свързано с факта, че тя се влива в бъбречната вена под прав ъгъл. Синдромът на дясната яйчникова вена обяснява по-честото развитие на остър десностранен пиелонефрит при бременни жени.

Везикоуретералният рефлукс е един от патогенетичните механизми за развитие на пиелонефрит по време на бременност. Везикоуретералният рефлукс се наблюдава при почти 18% от клинично здравите бременни жени, докато при бременни жени, които преди това са прекарали остър пиелонефрит, разпространението му е повече от 45%.

Последните проучвания показват, че както хормоналният дисбаланс, така и увреждането на базалните мембрани на лейомиоцитите на пикочните пътища на всички нива водят до недостатъчност на везикоуретералния сегмент и развитие на везикоуретерален рефлукс при бременни жени. Руптурата на чашковия свод в резултат на бъбречния тазов рефлукс и инфилтрацията на интерстициалната тъкан на бъбрека и пикочния синус, която възниква в резултат на това, са съпроводени с остри нарушения на кръвообращението в бъбреците и органна хипоксия, което също създава благоприятни условия за развитие на пиелонефрит.

Обикновено, когато пикочният мехур се пълни естествено при физиологичен порив за уриниране, коремното напрежение и изпразването на пикочния мехур не предизвиква разширяване на бъбречното легенче, т.е. няма рефлукс.

Според ултразвукови данни се разграничават следните видове везикоуретерален рефлукс при бременни жени:

• когато коремните мускули са напрегнати и пикочният мехур е пълен преди възникване на физиологичен порив или след уриниране, се наблюдава разширяване на бъбречното легенче, но в рамките на 30 минути след изпразването бъбречното легенче се свива напълно;
• когато коремните мускули са напрегнати и пикочният мехур е пълен преди възникване на физиологичен порив или след уриниране, се наблюдава разширяване на бъбречното легенче, но в рамките на 30 минути след изпразването му бъбречното легенче се изпразва само наполовина от първоначалния си размер;
• Бъбречното легенче и чашките се разширяват преди уриниране, а след него задържането се увеличава още повече и не се връща към първоначалния си размер след 30 минути.

По време на бременност лимфоидните органи претърпяват преструктуриране, което е свързано с мобилизацията на супресорни клетки. Бременността е съпроводена с инволюция на тимусната жлеза, чиято маса намалява 3-4 пъти в сравнение с първоначалната до 14-ия ден от бременността. Хипотрофията на жлезата персистира повече от 3 седмици след раждането.

Не само броят на Т-клетките, но и тяхната функционална активност е значително намалена, което е свързано с прякото и непрякото (чрез надбъбречните жлези) влияние на стероидните полови хормони върху нея. Бременните жени, страдащи от остър пиелонефрит, имат по-изразено намаляване на броя на Т-лимфоцитите и повишаване на съдържанието на В-лимфоцити, отколкото жените с нормална бременност. Нормализирането на тези показатели по време на лечението може да служи като критерий за възстановяване. Бременните жени с остър пиелонефрит имат не само намаляване на фагоцитната активност на левкоцитите и фагоцитния индекс, но и потискане на неспецифичните защитни фактори (намаляване на съдържанието на компоненти на комплемента и лизозим).

В непосредствения следродилен период не само се запазват същите рискови фактори за развитие на остър пиелонефрит, както по време на бременност, но се появяват и нови:

• бавно свиване на матката, което все още може да създаде компресия на уретерите в продължение на 5-6 дни след раждането;
• хормони на бременността, които остават в тялото на майката до 3 месеца след раждането и поддържат разширяването на пикочните пътища;
• усложнения на следродилния период (непълно отлепване на плацентата, кървене, хипо- и атония на матката);
• възпалителни заболявания на гениталните органи:
• урологични усложнения на ранния следродилен период (остра задръжка на урина и продължителна катетеризация на пикочния мехур).

Доста често остър следродилен пиелонефрит се открива при жени, които са имали остър гестационен пиелонефрит по време на бременност.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми пиелонефрит по време на бременност

Симптомите на пиелонефрит по време на бременност са се променили през последните години, което затруднява ранната диагностика. Симптомите на остър пиелонефрит при бременни жени се причиняват от развитието на възпаление на фона на нарушен отток на урина от бъбреците. Началото на заболяването обикновено е остро. Ако острият пиелонефрит се развие преди 11-12 седмици от бременността, тогава пациентите имат предимно общи симптоми на възпаление (треска, втрисане, изпотяване, висока телесна температура, главоболие). Наблюдават се слабост, адинамия, тахикардия. В по-късните етапи на бременността се появяват и локални симптоми на пиелонефрит по време на бременност (болка в лумбалната област, болезнено уриниране, усещане за непълно изпразване на пикочния мехур, макрохематурия). Болката в лумбалната област може да се разпространява към горната част на корема, областта на слабините, големите срамни устни.

Хектичното повишаване на температурата, появяващо се при пациенти през определени интервали, може да бъде свързано с образуването на гнойни огнища и бактериемия в бъбреците. По време на раждане симптомите на пиелонефрит по време на бременност са прикрити от реакцията на организма към родовия акт. Някои жени с остър пиелонефрит при майките погрешно биват диагностицирани с ендометрит, периметрит, сепсис, апендицит. Обикновено се появява на 13-14-ия ден след раждането и се характеризира с напрежение, болка в мускулите на дясната илиачна област, ирадиираща към кръста, висока температура, втрисане, неясни симптоми на перитонеално дразнене, което често служи като причина за апендектомия.

Диагностика пиелонефрит по време на бременност

Използването на много диагностични методи за остър гестационен пиелонефрит по време на бременност е ограничено. Това важи особено за рентгеновото изследване. Радиационното натоварване на плода не трябва да надвишава 0,4-1,0 рад. Въпреки това, екскреторната урография, дори в този режим, представлява сериозна заплаха за него. Известно е, че при облъчване от 0,16 до 4 рад (средна доза - 1,0 рад), рискът от развитие на левкемия при дете се увеличава почти два пъти, а рискът от развитие на злокачествени новообразувания при новородени - три или повече пъти. Екскреторната урография се използва при бременни жени само в изключителни случаи - при изключително тежки форми на пиелонефрит по време на бременност. Обикновено се предписва само на пациенти, които по медицински причини ще претърпят прекъсване на бременността.

Рентгеновите и радиоизотопните методи на изследване се препоръчват да се използват само в непосредствения следродилен период за диагностициране на следродилен пиелонефрит.

Лабораторните изследвания са задължителен метод за диагностициране на пиелонефрит по време на бременност; техният комплекс включва общ анализ на урината и кръвта, бактериологичен кръвен тест за определяне на степента на бактериурия и чувствителността на изолираните организми към антибиотици и определяне на функционалната активност на тромбоцитите.

Най-информативните и обективни критерии за тежестта на острия пиелонефрит са показателите на системата за кръвосъсирване и имунологичните тестове, индексът на левкоцитна интоксикация и съдържанието на средномолекулни пептиди.

Предложен е метод за изчисляване на температурата на бъбреците въз основа на тяхното микровълново излъчване, който е напълно безвреден за майката и плода и може да се използва като допълнителен метод за диагностициране на пиелонефрит по време на бременност.

Инструменталните методи за диагностициране на пиелонефрит по време на бременност, включително катетеризация на уретерите и бъбречното легенче, се използват рядко. Дори извършването на супрапубична пункция на пикочния мехур за анализ на урината при бременни жени се счита за опасно, което е свързано с възможна промяна в топографско-анатомичните взаимоотношения на пикочните и гениталните органи по време на бременност.

Катетеризацията на пикочния мехур не се препоръчва, тъй като всяко преминаване на инструмент през уретрата в пикочния мехур е изпълнено с риск от инфекция от предната към задната част на уретрата и пикочния мехур. Ако обаче се поставя уретерален катетър или стент с терапевтична цел, тогава е препоръчително предварително катетеризиране на уретерите, за да се получи урина от засегнатия бъбрек (за селективно изследване).

Водещата роля в диагностиката на пиелонефрит по време на бременност принадлежи на ултразвуковото изследване на бъбреците. То позволява не само да се определи степента на разширяване на горните пикочни пътища и състоянието на бъбречния паренхим, но и да се открият косвени признаци на везикоуретерален рефлукс. По време на ултразвуково изследване се определя ореол на разреждане около бъбрека, неговата подвижност е ограничена, а разширяването на горните пикочни пътища е намалено в различни положения на тялото. Ултразвуковите признаци на пиелонефрит по време на бременност включват увеличаване на размера на бъбреците, намаляване на ехогенността на паренхима, поява на огнища с намалена ехогенност с овално-кръгла форма (пирамида) и намаляване на подвижността на бъбреците.

Понякога се наблюдава увеличаване на дебелината на бъбречния паренхим до 2,1±0,3 см и повишаване на неговата ехогенност. При карбункули и абсцеси се определя хетерогенност на паренхима в комбинация с неравномерност на неговата дебелина, огнища на ехогенност с диаметър 1,7-2,7 см, пълна липса на подвижност на бъбрека при дълбоко дишане и разширяване на бъбречното легенче. Съвременните ултразвукови апарати предоставят възможност за количествена оценка на ехогенната плътност, което се използва широко при диагностицирането на пиелонефрит по време на бременност.

Друг метод за количествена оценка е доплерографията с определяне на индекса на интензитет и пулсация, систолично-диастолното съотношение на обемната скорост на кръвния поток и диаметъра на бъбречната артерия.

Диагностиката на деструктивните форми на пиелонефрит по време на бременност представлява значителни трудности и се основава на клинични, лабораторни и ултразвукови данни, анализирани в динамика. Водещ критерий за тежестта на състоянието е тежестта на интоксикацията. Тревожните признаци, показващи деструктивни промени в бъбреците, се считат за постоянно висока телесна температура, резистентна на антибиотична терапия, повишаване на концентрацията на креатинин и билирубин в кръвта. При бъбречен карбункул се визуализират големи огнищни участъци на паренхима с повишена или намалена ехогенност (в зависимост от фазата на развитие на процеса) и деформация на външния контур на бъбрека. Абсцес на бъбрек се определя като закръглено образувание със съдържание с намалена ехогенност.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение пиелонефрит по време на бременност

През последните години честотата на усложнени форми на пиелонефрит по време на бременност, изискващи хирургично лечение, остава висока. При преглед на жени в късни стадии след пиелонефрит по време на бременност често се откриват хроничен пиелонефрит, нефролитиаза, артериална хипертония, хронична бъбречна недостатъчност и други заболявания, така че проблемите с превенцията, навременната диагностика и лечението на пиелонефрит по време на бременност се считат за много актуални.

Лечението на пиелонефрит по време на бременност се провежда само в болнични условия. Ранната хоспитализация на пациентите допринася за подобряване на резултатите от лечението.

Лечението на пиелонефрит по време на бременност започва с възстановяване на оттичането на урина от бъбречното легенче. Използва се позиционна дренажна терапия, за която бременната жена се поставя на здрава страна или в колянно-лакътно положение. Едновременно се предписват спазмолитици: баралгин (5 ml интрамускулно), дротаверин (2 ml интрамускулно), папаверин (2 ml 2% разтвор интрамускулно).

Ако терапията е неефективна, се извършва катетеризация на бъбречното легенче, като се използва уретерален катетър или стент за оттичане на урината. Понякога се извършва перкутанна пункция или отворена нефростомия. Перкутанната нефростомия има определени предимства пред вътрешния дренаж:

• образуват добре контролиран къс външен дренажен канал;
• дренажът не е съпроводен с везикоуретерален рефлукс:
• Дренажът е лесен за поддръжка и няма нужда от многократни цистоскопии за подмяната му.

В същото време, перкутанната нефростомия е свързана с известна социална дезадаптация. На фона на възстановяване на оттока на урина от малкия таз се провежда антибактериално лечение, детоксикация и имуномодулираща терапия. При предписване на антимикробни лекарства е необходимо да се вземат предвид особеностите на тяхната фармакокинетика и възможните токсични ефекти върху организма на майката и плода. При гнойно-деструктивни форми на пиелонефрит по време на бременност се извършва хирургично лечение, по-често - органосъхраняващо (нефростомия, декапсулация на бъбреците, ексцизия на карбункули, отваряне на абсцеси), по-рядко - нефректомия.

При избора на метод за дренаж на горните пикочни пътища при пиелонефрит по време на бременност е необходимо да се вземат предвид следните фактори:

• продължителност на пиелонефритния пристъп;
• характеристики на микрофлората;
• степен на разширяване на бъбречното легенче и чашките;
• наличие на везикоуретерален рефлукс;
• термини за бременност.

Най-добри резултати при дрениране на пикочните пътища се постигат с комбинация от позиционна и антибактериална терапия, задоволителни резултати се постигат с поставянето на стент, а най-лоши резултати се постигат с катетеризация на бъбрека с конвенционален уретерален катетър (той може да падне, поради което процедурата трябва да се повтори многократно).

С възстановения отток на урина от бъбреците се провежда консервативно лечение на пиелонефрит по време на бременност, което включва етиологична (антибактериална) и патогенетична терапия. Последният комплекс включва нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), ангиопротектори и салуретици. Необходимо е да се вземат предвид особеностите на фармакокинетиката на антибактериалните лекарства, способността им да проникват през плацентата и в кърмата. При лечение на пиелонефрит при родилки е възможна сенсибилизация на новороденото поради приема на антибиотици с майчиното мляко. На жени с пиелонефрит по време на бременност за предпочитане се предписват естествени и полусинтетични пеницилини (лишени от ембриотоксични и тератогенни свойства) и цефалоспорини. През последните години макролидните антибиотици (рокситромицин, кларитромицин, йозамицин и др.) стават все по-широко използвани.

Пипемидовата киселина (уротрактин), която принадлежи към групата на хинолоните, прониква през плацентата само в малки количества. Съдържанието на лекарството в кърмата на родилки 2 часа след прием на доза от 250 mg не надвишава 2,65 mcg/ml, след което постепенно намалява и след 8 часа изобщо не се открива. Аминогликозидите трябва да се прилагат с повишено внимание и не повече от десет дни. Сулфонамидите не се препоръчват за употреба през цялата бременност. Гентамицин се предписва с повишено внимание, тъй като е възможно увреждане на VIII черепномозъчен нерв при плода.

Лечението на сложни форми на пиелонефрит по време на бременност остава една от трудните задачи за уролозите и акушер-гинеколозите. Няма единна класификация на усложненията на заболяването. Освен това е отбелязана тенденция към увеличаване на разпространението на гнойно-деструктивни форми на пиелонефрит по време на бременност. Сред възможните причини за това могат да се откроят честите инфекции с високо вирулентни грам-отрицателни микроорганизми, имунодефицитни състояния, късно диагностициране на заболяването и ненавременно започване на лечение.

Важен компонент на детоксикационната терапия при сложни форми на пиелонефрит по време на бременност е използването на екстракорпорални методи за детоксикация, като плазмафереза. Предимства на метода: лекота на прилагане, добра поносимост от пациентите, липса на противопоказания за употребата му при бременни жени. Плазмаферезата елиминира дефицита на клетъчен и хуморален имунитет. Още след първия сеанс повечето пациенти наблюдават нормална телесна температура, намаляване на тежестта на клиничните и лабораторните признаци на интоксикация и подобрено благосъстояние; състоянието на пациентите се стабилизира, което позволява хирургична интервенция с минимален риск.

В комплексното лечение на пиелонефрит по време на бременност се препоръчва включване на ултравиолетово облъчване на автоложна кръв. Най-ефективно е ранното използване на този метод (преди серозният стадий на заболяването да премине в гноен).

Показания за хирургично лечение на пиелонефрит по време на бременност:

• неефективност на антибактериалната терапия в рамките на 1-2 дни (увеличаване на левкоцитозата, увеличаване на броя на неутрофилите в кръвта и СУЕ, повишаване на концентрацията на креатинин);
• запушване на пикочните пътища поради камъни;
• невъзможност за възстановяване на уродинамиката на горните пикочни пътища.

Само ранните и адекватно оразмерени операции при бременни жени с гнойно-деструктивен пиелонефрит могат да спрат инфекциозния и възпалителния процес в бъбрека и да осигурят нормално развитие на плода.

Изборът на хирургичен метод зависи от клиничните характеристики на пиелонефрита по време на бременност: степен на интоксикация, увреждане на други органи, макроскопски промени в бъбреците. Навременната хирургична интервенция в повечето случаи позволява запазване на бъбрека и предотвратяване на развитието на септични усложнения.

При гнойно-деструктивни промени, ограничени до 1-2 сегмента на бъбрека, нефростомията и декапсулацията на бъбреците се считат за адекватен метод за хирургично лечение. При широко разпространено гнойно-деструктивно увреждане на органите и тежка интоксикация, застрашаваща живота на бременната жена и плода, нефректомията е най-оправдана. При 97,3% от бременните жени използването на различни хирургични интервенции е позволило да се постигне клинично излекуване на гнойно-деструктивния пиелонефрит.

Прекъсването на бременността поради пиелонефрит по време на бременност рядко се извършва. Показания за него:

• фетална хипоксия;
• остра бъбречна недостатъчност и остра чернодробна недостатъчност;
• вътрематочна смърт на плода;
• спонтанен аборт или преждевременно раждане;
• хипертония при бременни жени;
• тежка гестоза (ако терапията е неуспешна в продължение на 10-14 дни).

Рецидив на заболяването се наблюдава при 17-28% от жените с неадекватно или късно лечение. За предотвратяване на рецидив на заболяването се препоръчва диспансерно наблюдение на жени, прекарали пиелонефрит по време на бременност, щателен преглед след раждане, което позволява навременна диагностика на различни урологични заболявания, предотвратяване на усложнения и планиране на последващи бременности.