Отравяне с гребен

Една от най-отровните гъби, известни на миколозите, е мъртвата мухоморка (Amanita phalloides), а отравянето с нея, небактериално хранително заболяване, е причина за по-голямата част от смъртните случаи, свързани с гъби, в световен мащаб.

Епидемиология

Отравянето с гъби причинява значителен брой смъртни случаи в световен мащаб всяка година, като почти девет от десет случая са причинени от отравяне с гъба. [ 1 ]

В течение на една година в Западна Европа са регистрирани повече от петдесет случая на отравяне с фатален изход; в САЩ са много по-малко.

Според официални данни, в Полша всяка година се регистрират 500-1000 случая на отравяне с гъби, а 90-95% от всички фатални отравяния са причинени от Amanita phalloides. [ 2 ]

Отравянето с гъба е причина за над 9% от общия брой пациенти с отравяне с гъби, приети в клиники в България.

Между 1990 и 2008 г. десет болници в Португалия са лекували 93 пациенти с отравяне с гъби: повече от 63% от тях са били отровени с гъби, съдържащи аматоксини; почти 12% от жертвите са починали. [ 3 ]

Приблизително 3% от всички остри отравяния в Турция са причинени от гъби мъртва шапка.

Статистиката показва, че в Украйна се регистрират до хиляда отравяния с гъби всяка година, като почти 10% от тях са фатални; най-често причината е консумацията на отровни гъби, по-специално гъби.

Причини отравяне на скарида

Както във всички случаи на отравяне с отровни гъби, причината за токсичния ефект на мъртвата мухоморка върху организма се крие в токсичните вещества, които Amanita phalloides съдържа. Това са съединения с пентациклична структура с хидроксилирани аминокиселинни остатъци и серни атоми, и те включват аматоксини (аманитини - алфа, бета и гама, аманин, аманинамид, аманулин, аманулинова киселина), както и бициклични хептапептиди - фалотоксини (фалолизин, фалоидин, токсофалин и др.).

Най-опасните, устойчиви на високи температури, се считат за аматоксини, а сред тях е алфа-аманитинът. [ 4 ] Смъртоносната доза, определена от токсиколозите, е 0,1 мг на килограм телесно тегло (5-7 мг общо аматоксини), като една гъба може да съдържа до 15 мг смъртоносни токсини. Предвид по-ниското телесно тегло, отравянето с гъби е особено опасно за децата.

Отравянето от бялата смъртоносна мухоморка (Amanita verna), която също принадлежи към семейство Amanitaceae и е разновидност на смъртоносната мухоморка, също представлява риск за живота.

Рискови фактори

Рискови фактори за отравяне с гъба са грешките, допуснати при бране на диви гъби. Дори опитен гъбар, да не говорим за тези, които не разбират от гъби, може да отреже и сложи в кошница млада гъба, която - докато на стъблото ѝ се появи тънък пръстен - е подобна на русулата (раздвоена и зеленикава), както и на говорещите (кълбоноги и ароматни), жълтеникаво-бялата хигрофора и офика.

Освен това, когато купувате диви гъби на спонтанен пазар, можете да закупите гъби, отрязани близо до шапката, което затруднява правилното идентифициране на вида им (гъбата трябва да се отреже в самата земя - със стъблото).

Патогенеза

Механизмът на токсичност на Amanita phalloides, т.е. патогенезата на отравяне от гъба, се дължи на факта, че аматоксините са протоплазмени отрови – мощни селективни инхибитори на ядрената РНК полимераза II – най-важният ензим в синтеза на матрична рибонуклеинова киселина (иРНК). [ 5 ]

Първоначално, неабсорбиращите се от червата и бързодействащите фалотоксини, свързвайки се с глобуларния протеин на клетъчната цитоплазма актин, блокират йонните канали на мембраните на клетките на стомашно-чревната лигавица и ги увреждат. А токсофалинът причинява клетъчно увреждане чрез увеличаване на производството на свободни радикали и развитието на оксидативен стрес.

Аматоксините, които попадат в стомашно-чревния тракт, действат по-бавно, но се абсорбират в кръвта, разпространяват се в порталната съдова система на черния дроб и проникват в хепатоцитите през клетъчните мембрани. Това води до инхибиране на енергийния метаболизъм в клетките (намаляване на аденозин трифосфат - синтез на АТФ); прекъсване на вътреклетъчния протеинов синтез; разрушаване на ядрата и други органели на чернодробните клетки и тяхната смърт. [ 6 ]

Тъй като аматоксините се екскретират главно през бъбреците – чрез гломерулна филтрация, настъпва хиалинова дистрофия на бъбречните тубули и в резултат на реабсорбцията на алфа-аманитин може да се развие тяхната остра некроза.

Също така, токсините на смъртоносната шапка (фалолизин) разрушават червените кръвни клетки – еритроцитите.

Симптоми отравяне на скарида

Клиничните симптоми на отравяне се появяват в зависимост от етапите или фазите на токсичните ефекти на аматоксините и фалотоксините на гъбичката.

Асимптоматичният инкубационен период, или латентната фаза, обикновено продължава от шест до десет часа след поглъщане на смъртоносна капачка.

След това идва стомашно-чревната фаза, първите признаци на която са повръщане, водниста диария (често кървава) и спазматични коремни болки. Температурата при отравяне с бяла мъртва шапка може да се повиши до +38°C.

В рамките на 24-48 часа, на фона на остър гастроентерит, поради дехидратация на организма, настъпва нарушение на водно-електролитния баланс, кръвното налягане спада и се наблюдава повишаване на сърдечната честота.

Неочаквано за пациентите, изброените симптоми изчезват за известно време: така се проявява фазата на клинична ремисия, по време на която аматоксините увреждат чернодробните клетки. Следователно, краткотрайно подобрение на общото състояние - три до четири дни след консумация на гъби - е последвано от етап на увреждане на черния дроб и бъбреците под формата на остра чернодробна и бъбречна недостатъчност с развитие на полиорганна недостатъчност.

Острата чернодробна недостатъчност с повишени нива на серумните трансаминази (чернодробни ензими) и коагулопатия води до токсичен хепатит и жълтеница.

В тежки случаи се развива фулминантен хепатит с чернодробна кома, кървене и спиране на отделянето на урина (анурия).

Поради нарушена функция на черния дроб и бъбреците – във връзка с повишаване на нивото на амоняк в кръвта (страничен продукт от протеиновия метаболизъм) – се развиват неврологични симптоми под формата на чернодробна енцефалопатия.

Усложнения и последствия

Отбелязват се следните последици и усложнения от токсична инфекция, причинена от гъби:

• значително намаляване на активността на системата за кръвосъсирване (протромбинов индекс);
• повишени нива на серумния креатинин;
• нарушаване на синтеза на гликоген;
• метаболитна ацидоза;
• чернодробна некроза и чернодробна кома;
• остра тубулна некроза на бъбреците;
• енцефалопатия с трайни неврологични нарушения;
• дисеминирана интраваскуларна коагулация и мезентериална венозна тромбоза.

Приблизително 20% от оцелелите развиват хроничен хепатит, медииран от имунните комплекси, а 60% развиват хронично чернодробно заболяване с мастна дегенерация на паренхима му.

Диагностика отравяне на скарида

Диагнозата на острото отравяне се основава на оценка на анамнестични данни, преглед и разпит на пациента, както и идентифициране на специфични симптоми. Отравянето с бяла гъба е клинична диагноза.

Необходими изследвания: биохимичен кръвен тест, ниво на трансаминази, билирубин, електролити; общ анализ на урината и тест на урината за токсични компоненти.

Инструменталната диагностика включва ЕКГ и чернодробна сцинтиграфия. [ 7 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с други хранителни интоксикации, бактериални чревни инфекции и остър гастроентерит с възпалителна етиология.

Лечение отравяне на скарида

Първа помощ при отравяне с мъртва шапка: стомашна промивка и многократно приложение (на всеки два до четири часа) на 22-50 g активен въглен (под формата на водна суспензия); за деца – 0,5-1 g/kg.

Активният въглен може да намали абсорбцията на аматоксини, ако се приложи рано след поглъщане, а също така може да предотврати реабсорбцията на токсини няколко часа по-късно, тъй като аматоксините претърпяват ентерохепатална рециркулация. Доза от 1 g/kg може да се прилага на всеки 2–4 часа.

Всички пациенти със съмнение за отравяне с мъртва шапка трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в отделение за интензивно лечение, където се провежда лечение на отравяне и симптоматично интензивно лечение на отравяне.

Директен антидот за отравяне с гъби все още не е открит, но успешно се използват лекарства като Силибинин (лекарство на базата на биологично активното вещество силимарин от млечния трън), N-ацетилцистеин и бензилпеницилин (пеницилин G).

Силибининът се прилага чрез непрекъсната инфузия в продължение на два до четири дни (20-50 mg/kg на ден). Силимаринът е използван в повечето случаи в литературата както като фармацевтична форма, достъпна в Европа като интравенозен препарат, така и като екстракт от суров бял трън без рецепта, използван в Северна Америка. Смята се, че механизмът му на действие е инхибитор на OAT-P транспортера, който забавя усвояването на аматоксина в черния дроб. Дозите са 1 g перорално четири пъти дневно или неговият пречистен алкалоид силибинин интравенозно 5 mg/kg интравенозно в продължение на един час, след това 20 mg/kg/ден като непрекъсната инфузия.

N-ацетилцистеин се прилага интравенозно (в рамките на 20 часа с промяна в дозата) и бензилпеницилин - 500 000-1 000 000 IU/kg в продължение на два дни.

В случай на чернодробна некроза, западната медицина може да спаси пациент с отравяне от гъби от семейство Amanitaceae чрез трансплантация на донорски орган.

В случай на остра бъбречна недостатъчност се извършва хемодиализа. Може да се наложи поддържане на дихателната функция с изкуствена вентилация.

Неврологичните симптоми се лекуват със седативи от групата на бензодиазепините, а барбитурати се използват при лошо контролирани припадъци. [ 8 ]

Предотвратяване

Каква е превенцията на отравяне с гъби? Отказ от консумация на диви гъби.

Когато отивате в гората да берете гъби, не бива да берете гъби, за които не сте сигурни, че са безопасни.

Прогноза

В началото на 20-ти век смъртта след отравяне с капачка настъпва в 70% от случаите. През 80-те години, благодарение на по-ефективната медицинска помощ, общата смъртност спада до 15-20%. Според чуждестранни токсиколози, през 2000 г. смъртността не надвишава 5%, а през 2007 г. - 1,8%.

Прогнозата е по-лоша, ако се консумира голям брой гъби, латентната фаза на отравяне е кратка, има тежка коагулопатия, пациентът е под 10-годишна възраст или пациентът е приет в медицинско заведение 36 часа след консумация на гъби.