Хориоиден меланом

Злокачествените тумори на хороидеята са представени главно от меланоми.

Съществуват три възможни механизма на развитие на хороидалния меланом: поява като първичен тумор - de novo (най-често) на фона на предишен хороидален невус или съществуваща окулодермална меланоза. Хороидалният меланом започва да се развива във външните слоеве на хороидеята и според последните данни е представен от два основни клетъчни типа: вретеновидни клетки А и епителиоидни. Вретеновидните клетки метастазират в почти 15% от случаите. Честотата на метастазиране на епителиоидния меланом достига 46,7%. По този начин клетъчните характеристики на увеалния меланом са един от определящите фактори за прогнозата за живот. Повече от половината меланоми са локализирани отвъд екватора. Туморът, като правило, расте като единичен възел. Обикновено пациентите се оплакват от влошаване на зрението, фото- и морфопсия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на хороидален меланом

В началния стадий, хороидалният меланом се представя от малка кафява или тъмносива лезия с диаметър 6-7,5 мм, на повърхността и около която се виждат друзи (келоидни тела) на стъкловидното тяло. Четковидните кухини в съседната ретина се образуват в резултат на дистрофични промени в пигментния епител и появата на субретинална течност. Оранжевите пигментни полета, открити на повърхността на повечето меланоми, са причинени от отлагането на липофусцинови зърна на нивото на пигментния епител на ретината. С нарастването на тумора цветът му може да стане по-интензивен (понякога дори тъмнокафяв) или да остане жълтеникаво-розов, непигментиран. Субретиналният ексудат се появява при компресия на хороидалните съдове или в резултат на некробиотични промени в бързо растящ тумор. Увеличаването на дебелината на меланома причинява дистрофични промени в мембраната на Брух и пигментния епител на ретината, в резултат на което се нарушава целостта на стъкловидното тяло и туморът расте под ретината - образува се така наречената гъбообразна форма на меланом. Такъв тумор обикновено има доста широка основа, тесен провлак в мембраната на Брух и сферична глава под ретината. При разкъсване на мембраната на Брух могат да се появят кръвоизливи, които са причина за увеличаване на отлепването на ретината или за внезапната ѝ поява. При юкстапапиларна локализация на меланома, субретиналната ексудация в някои случаи причинява конгестия в диска на зрителния нерв, която при непигментирани тумори понякога погрешно се оценява като неврит или едностранна конгестия на диска на зрителния нерв.

Диагностика на хороидален меланом

Изключително трудно е да се разпознае хороидеалният меланом в непрозрачни среди. В такива случаи допълнителни методи на изследване (ултразвуково сканиране, компютърна томография) помагат за изясняване на диагнозата. Преди да вземе решение за естеството на лечението, онкологът трябва да проведе обстоен преглед на пациента с увеален меланом, за да изключи метастази. Трябва да се помни, че по време на първоначалното посещение при офталмолог, метастази се откриват при 2-6,5% от пациентите с големи тумори и при 0,8% с малки меланоми.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на хороидален меланом

В продължение на над 400 години единственото лечение за хороидален меланом е енуклеацията на очната ябълка. От 70-те години на миналия век в клиничната практика се използват органосъхраняващи методи на лечение, чиято цел е да се запазят очните и зрителните функции, при условие че туморът е локално унищожен. Такива методи включват лазерна коагулация, хипертермия, криодеструкция, лъчетерапия (брахитерапия и облъчване на тумора с тесен медицински протонен лъч). В случай на преекваториално разположени тумори е възможно локалното им отстраняване (склероувеектомия). Естествено, органосъхраняващото лечение е показано само при малки тумори.

Хороидалният меланом метастазира хематогенно, най-често в черния дроб (до 85%), второто най-често място на метастазиране са белите дробове. Приложението на химио- и имунотерапия при метастази на увеален меланом все още е ограничено поради липсата на положителен ефект. Прогнозата за зрението след брахитерапия се определя от размера и местоположението на тумора. Като цяло, доброто зрение след брахитерапия може да се запази при почти 36% от пациентите с локализация на тумора извън макуларната зона. Окото като козметичен орган се запазва при 83% от пациентите. След лечението пациентите трябва да бъдат наблюдавани почти до края на живота си. След лъчетерапия и локално отстраняване на тумора, лекарят трябва да преглежда пациентите на всеки 3 месеца през първите 2 години, след това 2 пъти годишно през 3-тата и 4-тата година, след което веднъж годишно.