Хронична пневмония

Хроничната пневмония е хроничен възпалителен локализиран процес в белодробната тъкан, чийто морфологичен субстрат е пневмосклероза и (или) карнификация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво по типа на локален хроничен бронхит, клинично проявяващи се с рецидиви на възпаление в същата засегната част на белия дроб. Асимптоматичната локализирана пневмосклероза при липса на рецидиви на възпаление в засегнатата област се изключва от понятието хронична пневмония.

В момента отношението към хроничната пневмония е нееднозначно. В съвременната чуждестранна медицинска литература такава нозологична единица не се разпознава и не е обхваната. В МКБ-10 това заболяване също не е назовано. Въпреки това, редица клиницисти все още разграничават хроничната пневмония като самостоятелна нозологична единица.

Освен това, в клиничната практика често наблюдаваме пациенти, които след прекарана остра пневмония развиват симптоми, съответстващи на диагностичните критерии за хронична пневмония, въпреки че преди това (преди острата пневмония) пациентът е бил напълно здрав.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за хронична пневмония

Основните етиологични и предразполагащи фактори на хроничната пневмония са същите като тези на острата пневмония.

[ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза на хронична пневмония

Хроничната пневмония е следствие от нелекувана остра пневмония. Следователно, развитието на хроничната пневмония може да се представи под формата на следните етапи: остра пневмония - продължителна пневмония - хронична пневмония. Следователно, може да се счита, че патогенетичните фактори на хроничната пневмония са същите като тези на продължителната пневмония, а основните са, разбира се, дисфункция на локалната бронхопулмонална защитна система (намалена активност на алвеоларните макрофаги и левкоцити, намалена фагоцитоза, дефицит на секреторен IgA, намалена концентрация на бактериолизини в бронхиалното съдържимо и др. - за подробности вижте "Хроничен бронхит") и слабост на имунния отговор на макроорганизма. Всичко това създава благоприятни условия за персистиране на инфекциозен възпалителен процес в определена област на белодробната тъкан, което впоследствие води до образуване на патоморфологичен субстрат на хроничната пневмония - фокална пневмосклероза и локален деформиращ бронхит.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми на хронична пневмония

Хроничната пневмония винаги е резултат от нелекувана остра пневмония. Трябва да се подчертае, че няма строг времеви критерий, който да ни позволява да твърдим, че острата пневмония се е трансформирала в хроничен възпалителен процес при даден пациент. Предишните идеи за сроковете от 3 месеца, 1 година се оказаха несъстоятелни. Трябва да се има предвид, че определящата роля при диагностицирането на хронична пневмония не е началото на заболяването, а липсата на положителна рентгенова динамика и многократни обостряния на възпалителния процес в същата област на белия дроб при продължително динамично наблюдение и интензивно лечение.

По време на периода на обостряне на хроничната пневмония основните клинични симптоми са:

• оплаквания от обща слабост, изпотяване, особено през нощта, повишена телесна температура, загуба на апетит, кашлица с отделяне на мукопурулентни храчки; понякога болка в гърдите в проекцията на патологичния фокус;
• загуба на тегло (не е задължителен симптом);
• симптоми на локален инфилтративно-възпалителен процес в белодробната тъкан (притъпяване на перкусионния звук, влажни хрипове с финозъби мехурчета, крепитация над лезията); когато е засегната плеврата, се чува шум от плеврално триене.

Инструментални изследвания

1. Рентгеновото изследване на белите дробове е от решаващо значение при диагностицирането на хронична пневмония. Рентгеновата снимка на белите дробове в 2 проекции разкрива следните характерни признаци:
   • намаляване на обема на съответния участък от белите дробове, жилавост и деформация на белодробния модел от дребноклетъчен и средноклетъчен тип;
   • фокално потъмняване на белите дробове (те могат да бъдат доста ясни с изразена карнификация на алвеолите);
   • перибронхиална инфилтрация в засегнатата област на белодробната тъкан;
   • прояви на регионален адхезивен плеврит (интерлобарни, парамедиастинални сраствания, облитерация на костофреничния синус).
2. Бронхографията понастоящем се счита за задължителен метод за диагностика и диференциална диагностика на хронична пневмония. Тя разкрива конвергенцията на бронхиалните клонове в засегнатата област, неравномерното им запълване с контраст, неравностите и деформацията на контурите (деформиращ бронхит). При бронхиектатичната форма на хронична пневмония се открива бронхиектазия.
3. Бронхоскопия - разкрива гноен бронхит в периода на обостряне (катарален в периода на ремисия), най-силно изразен в съответния лоб или сегмент.
4. Изследване на външната дихателна функция (спирография) е задължително при хронична пневмония, тъй като пациентите често страдат едновременно от хроничен бронхит и белодробен емфизем. При неусложнена хронична пневмония (с малка лезия) обикновено няма значителни промени в показателите на спирографията (в редки случаи са възможни рестриктивни нарушения - намаляване на VC). При съпътстващ обструктивен хроничен бронхит се наблюдава намаляване на показателите на FVC (индексът на Тифно), при белодробен емфизем - стойността на VC е значително намалена.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лабораторни данни

1. Общите и биохимичните кръвни изследвания разкриват следните промени в острата фаза: повишена СУЕ, левкоцитоза с изместване наляво във левкоцитната формула, повишен фибриноген в кръвта, алфа2- и гама-глобулини, хаптоглобин и серомукоид. Трябва обаче да се отбележи, че тези промени обикновено се изразяват само при значително обостряне на заболяването.
2. Микроскопия на храчки - по време на периода на обостряне на заболяването се открива голям брой неутрофилни левкоцити.
3. Бактериологично изследване на храчки - позволява да се определи естеството на микрофлората. Броят на микробните тела повече от 10 в 1 μl храчки показва патогенността на идентифицираната микрофлора.

Във фазата на ремисия на хроничната пневмония пациентите се чувстват задоволително, практически не се оплакват или оплакванията им са много незначителни. Типична е само нископродуктивна кашлица, предимно сутрин, поради наличието на локален бронхит. Физикалният преглед на белите дробове разкрива притъпяване на перкуторния звук и фини мехурчести хрипове, крепитации в лезията, но аускултативните данни в периода на ремисия са значително по-слабо изразени в сравнение с фазата на обостряне. Няма и лабораторни прояви на възпалителния процес във фазата на ремисия.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Бронхиектатична форма

Бронхиектатичната форма на хронична пневмония има следните прояви:

• кашлица с отделяне на голямо количество гнойни храчки (200-300 мл или дори повече на ден) с неприятна миризма, най-силно изразена в определена позиция на пациента;
• често наблюдавани епизоди на хемоптиза;
• чести обостряния и дори продължителен ход на активния възпалителен процес, периодични забавяния в отделянето на храчки, придружени от значително повишаване на телесната температура; изпотяване през нощта;
• намален апетит и значителна загуба на тегло при пациентите;
• промени в ноктите (те придобиват вид на часовникови стъкла) и удебеляване на крайните фаланги под формата на „барабанни пръчки“;
• слушане не само на дребни бълбукащи хрипове, но често и на средни бълбукащи хрипове над лезията, те са обилни и съгласни;
• по-честа поява на усложнения като плеврален емпием, спонтанен пневмоторакс и бъбречна амилоидоза в сравнение с формата без бронхиектазия;
• ниска ефективност на консервативната терапия;
• откриване на бронхиектазии (под формата на цилиндрични, вретеновидни, сакуларни разширения) по време на бронхографско и томографско изследване.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Класификация на хроничната пневмония

Понастоящем няма общоприета класификация на хроничната пневмония. Това се обяснява с факта, че не всеки признава нозологичната независимост на това заболяване. За чисто практически цели може да се използва следната класификация.

1. Разпространение на хроничен възпалителен процес в белия дроб:
   • фокусен
   • сегментен
   • споделяне
2. Фаза на процеса:
   • обостряне
   • ремисия
3. Клинична форма:
   • бронхиектатичен
   • без бронхиектазии

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диагностични критерии за хронична пневмония

1. Съществува ясна връзка между развитието на заболяването и предишен случай на остра пневмония, която се е задълбочила, но не е отшумяла.
2. Рецидивиращо възпаление в рамките на един и същ сегмент или лоб на белия дроб.
3. Фокален характер на патологичния процес.
4. Наличие на клинични симптоми по време на периода на обостряне: кашлица с мукопурулентни храчки, болка в гърдите, повишена телесна температура, слабост.
5. Идентифициране на стетоакустични симптоми на фокален патологичен процес - дребномехурчести (а при бронхиектатичната форма на заболяването - средномехурчести) хрипове и крепитации.
6. Рентгенови, бронхографски и томографски признаци на фокална инфилтрация и пневмосклероза, деформиращ бронхит (а в бронхоектатична форма - бронхиектазия), плеврални сраствания.
7. Бронхоскопска картина на локален гноен или катарален бронхит.
8. Липсата на туберкулоза, саркоидоза, пневмокониоза, вродени белодробни аномалии, тумори и други патологични процеси, които причиняват дългосрочно съществуване на синдром на фокално уплътняване на белодробната тъкан и лабораторни прояви на възпаление.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Диференциална диагноза на хронична пневмония

Диагнозата хронична пневмония е рядка и много важна, изискваща внимателно изключване на други заболявания, които се проявяват като фокално уплътняване на белодробната тъкан, предимно белодробна туберкулоза и рак на белия дроб.

При диференциалната диагностика с рак на белия дроб трябва да се има предвид, че хроничната пневмония е рядко заболяване, докато ракът на белия дроб е доста често срещан. Следователно, както правилно пише Н. В. Путов (1984), „при всеки случай на продължителен или рецидивиращ възпалителен процес в белия дроб, особено при по-възрастни мъже и пушачи, е необходимо да се изключи тумор, който стенозира бронха и причинява явленията на така наречената параканцерозна пневмония“. За да се изключи рак на белия дроб, е необходимо да се използват специални методи на изследване - бронхоскопия с биопсия, трансбронхиална или трансторакална биопсия на патологичния фокус, регионални лимфни възли, бронхография, компютърна томография. Взема се предвид и липсата на положителна рентгенова динамика при пациенти с рак на белия дроб по време на активно противовъзпалително и антибактериално лечение, включително ендоскопска бронхиална санация. Наред с това трябва да се има предвид, че при съмнение за рак не може да се губи ценно време за дългосрочно динамично наблюдение.

При провеждане на диференциална диагноза на хронична пневмония и белодробна туберкулоза трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при белодробна туберкулоза няма остър неспецифичен възпалителен процес в началото на заболяването;
• Туберкулозата се характеризира с предимно горнолобова локализация на патологичния процес; петрификации в белодробната тъкан и хилусните лимфни възли;
• При туберкулозата туберкулозните бактерии често се откриват в храчките и туберкулиновите проби са положителни.

Хроничната пневмония трябва да се диференцира от вродени белодробни аномалии, най-често проста и кистозна хипоплазия и белодробна секвестация.

Простата белодробна хипоплазия е недоразвитие на белия дроб без образуване на кисти. Тази аномалия е съпроводена с развитие на гноен процес в белия дроб, което води до развитие на интоксикационен синдром, повишаване на телесната температура, поява на физически симптоми на възпаление на белодробната тъкан - клинична картина, подобна на обостряне на хронична пневмония. Простата белодробна хипоплазия се диагностицира въз основа на резултатите от следните изследователски методи:

• рентгенова снимка на гръдния кош - разкриват се признаци на намален обем на белите дробове;
• бронхография - контрастират се само бронхите от 3-ти до 6-ти ред, след което бронхограмата сякаш се прекъсва (симптом на „изгоряло дърво“);
• бронхоскопия - определя се катарален ендобронхит, стесняване и атипично разположение на устията на лобарните и сегментните бронхи.

Кистозната хипоплазия на белия дроб е хипоплазия на белия дроб или част от него с образуването на множество тънкостенни кисти. Заболяването се усложнява от развитието на вторичен инфекциозен и възпалителен процес и хроничен бронхит. Диагнозата кистозна хипоплазия се основава на резултатите от следните изследвания:

• Рентгенова снимка на белите дробове - в проекцията на хипопластичния лоб или сегмент на белия дроб се вижда деформация или усилване на клетъчния модел на белите дробове; томографското изследване разкрива множество тънкостенни кухини с диаметър от 1 до 5 см;
• бронхография - разкрива хипоплазия на белия дроб и множество кухини, частично или напълно запълнени с контраст и имащи сферична форма. Понякога се определят вретеновидни разширения на сегментните бронхи;
• ангиопулмонография - разкрива недоразвитие на съдовете на белодробната циркулация в хипопластичен бял дроб или неговия лоб. Артериите и вените (субсегментни прелобуларни и лобуларни) обграждат въздушните кухини.

Белодробната секвестрация е дефект в развитието, при който част от кистозно променената белодробна тъкан се отделя (секвестира) от бронхите и съдовете на белодробното кръвообращение и се кръвоснабдява от артериите на системното кръвообращение, които се разклоняват от аортата.

Прави се разлика между интралобарна и екстралобарна белодробна секвестрация. При интралобарната секвестрация анормалната белодробна тъкан се намира вътре в лоба, но не комуникира с бронхите си и се кръвоснабдява от артерии, които се разклоняват директно от аортата.

При екстралобарна белодробна секвестрация аберантната област на белодробната тъкан се намира извън нормалния бял дроб (в плевралната кухина, в дебелината на диафрагмата, в коремната кухина, на шията и на други места) и се кръвоснабдява само от артериите на системното кръвообращение.

Екстралобарната белодробна секвестрация не е усложнена от гноен процес и като правило не се проявява клинично.

Интралобарната белодробна секвестрация е усложнена от гноен процес и изисква диференциална диагноза с хронична пневмония.

Диагнозата белодробна секвестрация се поставя въз основа на резултатите от следните изследвания:

• Рентгеновата снимка на гръдния кош разкрива деформация на белодробния модел и дори киста или група кисти, понякога с неправилна форма и потъмняване; често се разкрива перибронхиална инфилтрация;
• томографията на белите дробове разкрива кисти, кухини в секвестирания бял дроб и често голям съд, водещ от аортата до патологичното образувание в белия дроб;
• бронхография - в зоната на секвестиране се наблюдава деформация или разширяване на бронхите;
• Селективна аортография - разкрива наличието на анормална артерия, която е клон на аортата и кръвоснабдява секвестираната част на белия дроб.

Най-често тези рентгенологични промени се откриват в постеробазалните области на долните лобове на белите дробове.

Хроничната пневмония също трябва да се диференцира от кистозна фиброза, бронхиектазия и хроничен белодробен абсцес. Диагнозата на тези заболявания е описана в съответните глави.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Програма за анкетиране

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: съдържание на общ протеин, протеинови фракции, сиалови киселини, фибрин, серомукоид, хаптоглобин.
3. Рентгенова снимка на белите дробове в 3 проекции.
4. Белодробна томография.
5. Фиброоптична бронхоскопия, бронхография.
6. Спирометрия.
7. Изследване на храчки: цитология, флора, чувствителност към антибиотици, откриване на Mycobacterium tuberculosis, атипични клетки.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Пример за формулиране на диагноза

Хронична пневмония в долния лоб на десния бял дроб (в сегменти 9-10), бронхиектатична форма, фаза на обостряне.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Лечение на хронична пневмония

Хроничната пневмония е хроничен възпалителен локализиран процес в белодробната тъкан, чийто морфологичен субстрат е пневмосклероза и (или) карнификация на белодробната тъкан, както и необратими промени в бронхиалното дърво по типа на локален хроничен деформиращ бронхит, клинично проявяващ се с рецидиви на възпаление в същата засегната част на белия дроб.

При лечение на пациент с хронична пневмония трябва да се приеме, че хроничната пневмония е резултат от нелекувана остра пневмония. Етапи на развитие на заболяването: остра пневмония → продължителна пневмония → хронична пневмония.

Използвайки съвременни методи на изследване (рентгенова снимка на белите дробове в 3 проекции, рентгенова томография, компютърна томография, бронхоскопия с цитологично изследване на бронхиални секрети, бронхография), е необходимо да се уверим, че диагнозата „хронична пневмония“ не крие туберкулоза или злокачествено заболяване на бронхопулмоналната система, вродено белодробно заболяване (аномалия в развитието, киста и др.).

Програмата за лечение на хронична пневмония е напълно съвместима с програмата за остра пневмония. При организиране на лечение на пациент с хронична пневмония обаче трябва да се вземат предвид следните характеристики.

1. В периода на обостряне на хронична пневмония антибактериалната терапия се провежда подобно на тази при остра пневмония. Трябва да се помни, че хроничната пневмония се характеризира с постоянно присъствие на потенциално активна микрофлора във възпалителното огнище, а през последните десетилетия съставът на причинителите на пневмония се е разширил. В допълнение към бактериалната флора, пневмотропните вируси придобиват голямо значение, причинявайки тежки вирусни и вирусно-бактериални пневмонии, особено по време на грипни епидемии. Спектърът на бактериалната флора също се е променил. Според А. Н. Кокосов (1986), по време на обостряне на хронична пневмония, от храчките и бронхиалното съдържимо на пациентите най-често се изолират хемолитичен стрептокок, Staphylococcus aureus, пневмококи, често се откриват микробни асоциации от 2-3 микроорганизма, стафилокок с пневмококи, с хемолитичен стрептокок, с бацил на Фридлендър, чревни и Pseudomonas aeruginosa. При 15% от пациентите с обостряне на хронична пневмония е доказана ролята на микоплазмите.

При предписване на антибактериална терапия в първите дни на обостряне на хронична пневмония е препоръчително да се съсредоточим върху тези данни, но след това е наложително да се проведе изследване на храчки, бактериологично, бактериоскопско, за чувствителност на флората към антибиотици и да се направят корекции на антибактериалната терапия в зависимост от резултатите от изследването. По-добре е да се изследват храчките, получени по време на фибробронхоскопия; ако това не е възможно, се изследват храчки, събрани от пациента и обработени по метода на Mulder.

Необходимо е да се подчертае важната роля на ендотрахеалната и бронхоскопската санация при лечението на хронична пневмония. Това е от голямо значение, особено при чести и продължителни обостряния, тъй като хроничната пневмония е локализиран възпалителен процес с развитие на пневмосклероза във огнището на възпалението. При перорално или парентерално антибактериално приложение лекарствата не проникват достатъчно във огнището на възпалението и само ендотрахеалното и ендобронхиалното приложение на антибактериални лекарства позволява постигане на необходимата концентрация в белодробната тъкан във огнището на възпалението. Най-подходяща е комбинацията от парентерална и еудобронхиална антибактериална терапия. Това е особено важно при бронхиектатична форма на хронична пневмония.

В много тежки случаи на заболяването има положителен опит с въвеждането на антибиотици в белодробната хемодинамична система.

В тежки случаи на рецидивираща хронична пневмония, причинена от стафилококови, псевдомонасови и други суперинфекции, пасивната специфична имунотерапия се използва успешно заедно с антибактериални лекарства - въвеждане на подходящи антибактериални антитела под формата на хиперимунна плазма, γ- и имуноглобулин. Антистафилококова-псевдомонасна-протеусова плазма се прилага интравенозно по 125-180 ml 2-3 пъти седмично. Лечението с хиперимунна плазма се комбинира с интрамускулно приложение на антистафилококов γ-глобулин. Преди започване на имунотерапия пациентът трябва да се консултира с алерголог и да му предпише антихистамини за предотвратяване на алергични усложнения.

2. Най-важното направление при хронична пневмония е възстановяването на дренажната функция на бронхите (отхрачващи средства, бронходилататори, позиционен дренаж, фибробронхоскопска санация, класически и сегментен масаж на гръдния кош). За повече подробности вижте „Лечение на хроничен бронхит“.
3. От голямо значение при лечението на хронична пневмония са имунокоригиращата терапия (след изследване на имунния статус) и повишаването на общата реактивност и неспецифичните защитни реакции на организма (вижте „Лечение на остра пневмония“). Изключително важно е да се провежда ежегодно балнеолечение.
4. Трябва да се обърне много внимание на устната хигиена и борбата с назофарингеалните инфекции.
5. При липса на противопоказания, лечебната програма задължително трябва да включва физиотерапия, насочена към локалния възпалителен процес (SMV терапия, индуктотермия, UHF терапия и други физиотерапевтични методи). Ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта също трябва да се използва широко.
6. При чести рецидиви на хронична пневмония при млади и хора на средна възраст и ясно локализирана бронхиектатична форма на заболяването, трябва да се реши въпросът за хирургично лечение (резекция на белия дроб).

Превенция на хронична пневмония

• здравословен начин на живот, физическа активност;
• ранно начало и правилно лечение на остра пневмония; ефективно лечение на остър и хроничен бронхит; навременно и ефективно лечение на назофарингеални лезии
• хронична инфекция; щателна санация на устната кухина;
• правилен и навременен медицински преглед на пациенти, прекарали остра пневмония;
• елиминиране на професионалните опасности и фактори, които причиняват дразнене и увреждане на дихателните пътища;
• отказване от тютюнопушене.

Същите тези мерки са и превантивна мярка срещу рецидиви на обостряния на хронична пневмония. Освен това се препоръчват противорецидивни курсове (т.нар. противорецидивна профилактика по време на диспансерно наблюдение).

Л. Н. Царкова идентифицира 4 групи пациенти с хронична пневмония, подлежащи на диспансерна регистрация, в зависимост от степента на компенсация на възпалителния процес във фазата на ремисия, трудоспособността на пациента и наличието на усложнения.

1. Първата група включва пациенти с хронична пневмония, които във фазата на ремисия могат да се считат за практически здрави и чиято работоспособност е напълно запазена. Пациентите се наблюдават два пъти годишно.
2. Втората група включва пациенти, които имат рядка кашлица (суха или с малко количество храчки) и особено вегетативен синдром, като същевременно запазват работоспособността си. Пациентите се наблюдават два пъти годишно.
3. Третата група включва пациенти с упорита влажна кашлица, изразен астеновегетативен синдром и намалена трудоспособност (инвалиди от III група). Пациентите се наблюдават 4 пъти годишно.
4. Четвъртата група се състои от пациенти с постоянна кашлица, с голямо количество храчки, субфебрилна температура, кратки ремисии, усложнения на заболяването, с намалена работоспособност (II група инвалидност). Пациентите се наблюдават 4 пъти годишно.

Амбулаторното наблюдение се извършва от пулмолог и участъков терапевт. Препоръчителни методи на изследване: рентгенография на гръдния кош (флуорография с голям кадър), спирография, пневмотахометрия, ЕКГ, общ кръвен анализ, анализ на храчки, анализ на урина, алергологични тестове при наличие на алергични прояви.

Антирецидивният комплекс за пациенти с хронична пневмония включва следните мерки:

• първата група - дихателни упражнения, масаж, мултивитаминна терапия, адаптогени; при пациенти с чести рецидиви - имуномодулатори (Н. Р. Палеев, 1985); саниране на назофаринкса; ултравиолетово облъчване на гръдния кош, галванизация;
• втората и третата група - същите мерки, както в първата група, но освен това, мерки за подобряване на дренажната функция на бронхите (позиционен дренаж, интратрахеална промивка, вдишване на бронходилататорни аерозоли при развитие на бронхообструктивен синдром, муколитици, отхрачващи средства);
• четвъртата група - всички горепосочени мерки, но освен това и средства за предотвратяване на прогресията на вече съществуващи усложнения при пациента (обструктивен бронхит, миокардна дистрофия, амилоидоза и др.): метаболитна терапия, калциеви антагонисти, бронходилататори и др.

Важна мярка за предотвратяване на рецидиви е ежегодното спа лечение при всички групи пациенти.

Показателите за ефективността на медицинския преглед са: намаляване на честотата на обострянията на възпалителния процес и продължителността на временната нетрудоспособност, стабилизиране на процеса.

[ 55 ], [ 56 ]