Хроничен цистит: причини, признаци, профилактика

Ако инфекцията на пикочния мехур се повтаря постоянно, т.е. периодично се наблюдават рецидиви на възпалението му, може да се диагностицира хроничен цистит, който има код N30.1-N30.2 по МКБ-10.

Уролозите смятат, че ако възпалението на пикочния мехур се появи поне три пъти през годината или два пъти за шест месеца, тогава пациентът най-вероятно има хроничен рецидивиращ цистит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Според СЗО, почти 150 милиона души страдат от инфекции на пикочния мехур и пикочните пътища всяка година. Например в САЩ приблизително 8-10 милиона души посещават уролози всяка година.

Както показва клиничната статистика, хроничните форми на цистит се диагностицират по-често при жени на възраст 30-50 години, но жените в постменопаузалния период са най-податливи на това заболяване - до 5% (сред жените в Северна Америка - до 20%).

Според експерти от Международната урогинекологична асоциация, половината от всички жени изпитват симптоми на възпаление на пикочния мехур, а 20-30% преживяват рецидиви, тоест повтаряща се инфекция.

Сред по-възрастните европейски мъже, хроничният простатит и цистит се срещат при почти една четвърт от урологичните пациенти.

Хроничният цистит при децата най-често се среща преди двегодишна възраст; при момчета и млади мъже тази патология се диагностицира в редки случаи. Прочетете повече в материала - Хроничен цистит при деца

Причини хроничен цистит

Преобладаващите причини за хроничен цистит са инфекциозни. Например, когато Escherichia coli (E. coli), които живеят в дебелото черво, навлязат в уретрата и мигрират към пикочния мехур, те започват да се размножават там и да причиняват възпаление. Освен това, хроничният бактериален цистит може да е резултат от персистираща инфекция, включително Enterobacter (E. cloacae и E. agglomerans), Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus.

Поради по-късата уретра, хроничният цистит е много по-често срещан при жените, отколкото при мъжкото население. Често хроничното възпаление на пикочния мехур при жените се комбинира с бактериална вагиноза. Циститът е възможен и на фона на хронична уреаплазмоза - увреждане на уретрата, лигавиците на шийката на матката или влагалището от бактериите Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum. Показателно е, че във всички случаи се наблюдава намаляване на нивото на интравагинална киселинност, което улеснява активирането на микроорганизмите. А физиологично обусловената имуносупресия (потискаща отхвърлянето на ембриона) обяснява защо хроничният цистит и бременността са свързани. На тази тема е посветена отделна публикация - Цистит по време на бременност

Една от причините за хроничен цистит при жените, локализиран в областта на шийката на пикочния мехур, може да бъде нарушение на трофиката на лигавичните му тъкани поради лошо кръвоснабдяване, свързано с промяна в положението на влагалището и/или матката след раждане или с гинекологични патологии.

Инфекцията може да бъде низходяща: по време на възпалителни процеси в бъбреците, тя попада в кухината на пикочния мехур с урина, което провокира едновременното протичане на такива урологични заболявания като хроничен цистит и пиелонефрит.

Повтарящите се инфекции на пикочния мехур – хроничен цистит при мъжете – се откриват десет пъти по-рядко, отколкото при жените. Сред причините за тази патология водещи са полово предаваните инфекции, особено хламидията, както и доброкачественото уголемяване на простатната жлеза или нейното възпаление – простатит. Хроничният простатит и цистит обикновено се появяват при мъжете след 50-годишна възраст. Освен това, инфекциите често се развиват първо в уретрата (което може да е резултат от честото поставяне на катетри) и след това засягат пикочния мехур, така че хроничният уретрит и цистит са свързани с обща патогенеза. Във всеки случай, застоят на урина при простатит или уретрит създава условия за хронично възпаление на пикочния мехур при мъжете.

Хроничният хеморагичен цистит се предизвиква от лъчетерапия или химиотерапия за рак на таза, но може да е следствие от уролитиаза или активиране на полиомавирус (BKV и JCV).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рискови фактори

Уролозите считат следните рискови фактори за развитие на хронично възпаление на пикочния мехур:

• отслабен имунитет;
• дългосрочно лечение с антибактериални лекарства, които потискат защитната облигатна чревна микробиота;
• хронично възпаление на бъбреците (пиелит, пиелонефрит);
• гинекологични заболявания (възпалителни процеси на влагалището и шийката на матката);
• промени в хормоналните нива при жените поради бременност и менопауза;
• хронична форма на простатит, аденом на простатата при мъжете;
• камъни в пикочния мехур или бъбреците;
• наличието на вродени аномалии на пикочните пътища или пикочния мехур, които пречат на пълното му изпразване;
• метаболитни заболявания като диабет или пикочнокиселинна диатеза;
• белези и дивертикули в пикочния мехур;
• всякакви урологични манипулации и хирургични интервенции (включително инсталиране на цистостомичен дренаж);
• анамнеза за автоимунни заболявания;
• тумори на пикочния мехур.

Пациентите, подложени на имуносупресивна терапия, са изложени на риск от хеморагичен цистит поради директно излагане на цитотоксични противоракови лекарства или активиране на персистираща инфекция в органите на пикочните пътища, включително пикочния мехур.

Известно е също, че пристъпи на хроничен цистит могат да възникнат при продължителна хипотермия на тялото и чести полови контакти.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Патогенезата на възпалението в пикочния мехур, засегнат от E. coli, проникнала в кухината му, се обяснява с факта, че тази бактерия може да се свърже с гликолипиди на клетъчната мембрана и да проникне в уротелните клетки. Поради пролиферацията на микроорганизма, съпроводена с отделяне на токсини, синтезът на протеини спира, което води до разрушаване на клетките на лигавицата на пикочния мехур и развитие на възпалителна реакция.

Патогенезата на цистит, свързан с уреаплазма, също е добре проучена. Без да причиняват симптоми, тези бактерии живеят извънклетъчно в урогениталния тракт на сексуално активните жени и мъже и рядко проникват в клетките, освен в случаите на имуносупресия. Когато имунната система е отслабена, U. urealyticum уврежда клетките на лигавичния епител, причинявайки техните морфологични промени и повишена активност на провъзпалителни цитокини, левкоцити и простагландини, както и експресия на тумор некрозис фактор (TNF-α).

Хипотезите относно етиологията и патогенезата на редкия хроничен цистит с инкрустация са противоречиви, но най-популярните от тях предполагат участието на грам-положителния бацил Corynebacterium urealyticum. Тази коменсална кожна бактерия със силна уреазна активност разгражда уреята, създавайки алкална среда в пикочния мехур, благоприятна за отлагането на неорганични соли (струвитни кристали и калциев фосфат) върху лигавицата му.

Определена е ролята на намаленото производство на естроген в патофизиологията на инфекциите на пикочните пътища и хроничния цистит при по-възрастните жени. Женският полов хормон стимулира пролиферацията на Lactobacillus клетки във вагиналния епител, а лактобацилите намаляват pH и предотвратяват микробната колонизация на вагината. Освен това, при липса на естроген, обемът на вагиналните мускули и еластичността на връзките, поддържащи фундуса на матката, намаляват, а пролапсът на вътрешните полови органи причинява компресия на пикочния мехур и застой на урината.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми хроничен цистит

Според уролозите, колко често или колко тежки са симптомите на хроничен цистит зависи от редица фактори. Но първите признаци в 80% от случаите са свързани с повишена честота на уриниране (полакиурия) и малки обеми урина, отделяни с всяко уриниране.

Като правило, протичането на хроничния цистит протича на няколко етапа, но някои видове това заболяване протичат непрекъснато.

Инфекцията обикновено се проявява с постепенно начало на възпаление, което се влошава в продължение на месеци, с един или повече симптоми, включително:

• дискомфорт в пикочния мехур;
• императивен порив за уриниране (както денем, така и през нощта);
• болка и парене при уриниране;
• спазми на пикочния мехур;
• треска.

Според клинични наблюдения, 60% от пациентите в острата фаза на хроничен цистит имат тъпящи болки, усещани в долната част на корема (над срамната кост), в перинеума и таза, а при жените - и в областта на матката и придатъците. Друг симптом е диспареунията, т.е. сексът при хроничен цистит може да бъде болезнен за жените.

Рязкото застудяване, както и сезонът от късна есен до ранна пролет, е основното време, когато хроничният цистит може да се обостри. Освен това, както се оказа, хроничният бактериален цистит в 90% от случаите се обостря поради нова инфекция, която възниква след прекъсване от повече от две седмици след предишното възпаление.

След етапа на ремисия, когато интензивността на симптомите значително намалява, настъпват асимптоматични периоди, възприемани като ремисия на хроничен цистит, след което след известно време отново настъпва рецидив.

Повечето пациенти с хроничен цистит имат мътна урина, а тестовете показват значителна бактериурия. Някои може да имат гной в урината си или кръв в нея ( хематурия ).

[ 20 ], [ 21 ]

Форми

Преди всичко се прави разлика между хроничен бактериален цистит и много по-редкия небактериален цистит.

Когато дефинират хроничен латентен цистит, т.е. непроявяващ се с очевидни симптоми, те имат предвид скрити, т.е. латентни периоди, които характеризират протичането на хроничния цистит при много пациенти.

Ако в урината има кръв, се диагностицира хроничен хеморагичен цистит. В случаите, когато възпалителният процес е локализиран в шийката на пикочния мехур (cervix vesicae) - областта на неговото стесняване и преход към уретрата - се диагностицира хроничен цервикален цистит на пикочния мехур при жени и мъже.

В зависимост от морфологичните характеристики на увреждането на тъканите на вътрешната обвивка на пикочния мехур, разкрити по време на цистоскопия, се разграничават следните видове това заболяване:

• хроничен катарален цистит (повърхностен, засягащ горните слоеве на лигавичния епител; придружен от ексудация).
• Хроничният фоликуларен цистит е рядко неспецифично възпаление на пикочния мехур с неясна етиология; характеризира се с наличието на лимфоидни фоликуларни тъканни инфилтрати в лигавицата му. Обикновено патологичните промени с оток и хиперемия се локализират в базалната мембрана на тригоналната зона (везикалния триъгълник) или в основата на пикочния мехур.
• Хроничният кистозен цистит е рядка форма на заболяването с образувания (т.нар. гнезда на Брун), които прорастват в базалната мембрана (ламина проприя) на лигавицата на пикочния мехур и в уротелиума на стената на пикочния мехур се трансформират в кистозни кухини (често с течно съдържимо).
• Хроничният полипозен цистит също се отнася до редки форми на неспецифична лигавична реакция с полипозни лезии и оток. В 75% от случаите се открива при мъже с честа катетеризация на пикочния мехур.
• Хроничният булозен цистит е обратимо възпаление с обширен субмукозен оток на пикочния мехур, симулиращ туморни образувания. Вариант на полипозен цистит, но с по-големи лезии. Може да протече асимптоматично, но са възможни и остри пристъпи на хроничен цистит.
• Хроничният гранулиран цистит е дифузно възпаление на лигавицата на пикочния мехур с множество малки фокални инфилтрати под формата на гранули.

Някои експерти разграничават хроничен жлезист цистит, който засяга lamina propria с образувания от колоновидни епителни клетки, както и хроничен жлезист цистит (наричан още чревна метаплазия), който има вид на папиларни образувания от клетки, подобни на чревния епител, и е локализиран в областта на шийката на пикочния мехур и тригоналната зона.

В клиничната урология се разграничава хроничен интерстициален цистит или синдром на болезнения пикочен мехур. Неговата етиология, патогенеза, симптоми и методи на лечение са разгледани в публикацията – Интерстициален цистит.

[ 22 ]

Усложнения и последствия

Хроничното заболяване, включително урологичното, винаги има определени последици и усложнения.

Каква е опасността от хроничния цистит? Увреждане на дълбоките слоеве на стената на пикочния мехур и нейната деформация, водеща до намаляване на капацитета на пикочния мехур и частичната му дисфункция. В резултат на това се появяват проблеми с отделянето на урина - до енуреза.

Инфекцията може да се разпространи в тазовите органи; при жените това може да доведе до менструални нарушения и възпаление на репродуктивните органи, така че те често питат дали е възможно да се забременее с хроничен цистит. Всъщност проблеми могат да възникнат, ако възпалителният процес засегне придатъците и/или матката.

В допълнение, възможните усложнения на хроничния цистит включват обратен поток на урината (везикоуретерален рефлукс), пиелит и пиелонефрит.

Не може да се изключи рискът от запушване на отвора на уретера от кръвен съсирек при хроничен хеморагичен цистит (с руптура на пикочния мехур) или на уретрата при хроничен булозен цистит (когато възпалителният фокус е локализиран в тригоналните или периуретралните зони на пикочния мехур).

Пациентите с хроничен полипозен цистит имат повишен риск от развитие на тумори на пикочния мехур (уротелиален карцином).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диагностика хроничен цистит

За лабораторни изследвания се представят следните тестове:

• общ кръвен тест;
• кръвен тест за полово предавани болести;
• общ анализ на урината;
• изследвания на урината за левкоцити, еритроцити и протеин;
• уринна култура за бактерии.

Инструменталната диагностика се извършва:

• контрастна цистография (рентгенова снимка на пикочния мехур);
• визуализация на пикочния мехур и пикочните пътища чрез ултразвуково сканиране; хроничен цистит на ултразвук - за подробности вижте Ултразвук на пикочния мехур
• микционна цистоуретрография (рентгеново изследване по време на уриниране);
• цистоскопия с биопсия (ендоскопското изследване се извършва изключително по време на стадия на ремисия на заболяването).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Диференциална диагноза

Само диференциалната диагноза може да изключи всички патологии, при които се наблюдават нарушения на уринирането. Например, свръхактивен пикочен мехур, хроничен простатит, уретрит или тазова болка при ендометриоза погрешно се диагностицират като инфекция на пикочния мехур.

Хроничният рецидивиращ цистит може също да е признак на рак на пикочния мехур, особено при по-възрастни пациенти с хематурия и инфекция на пикочните пътища (оттук и необходимостта от биопсия).

Лечение хроничен цистит

Прочетете за ефективните схеми на лечение на хроничен цистит в тази статия.

Предотвратяване

Предотвратяването на инфекция на пикочния мехур не винаги е възможно. Какво можете да направите, за да сведете до минимум риска? Уролозите съветват:

• пийте повече вода;
• поддържайте хигиена (обща и интимна);
• не носете тясно бельо;
• увеличете количеството зеленчуци и плодове в диетата. Това ще даде на тялото повече витамини, които повишават имунитета, а на червата повече фибри, които насърчават работата на полезните лактобацили, които потискат растежа на патогенните микроорганизми;
• правете поне 10 минути упражнения всеки ден;
• Не пушете и не злоупотребявайте с алкохол.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Прогноза

Трудно е да се предвиди развитието на хронични форми на заболявания, а хроничният цистит е доказателство за това. Има видове възпаления, които са трудни за лечение, тъй като са свързани с други патологии.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]