Уретрит

Уретритът е възпаление на лигавицата на уретрата.

Урогениталните бактериални инфекции са един от най-належащите проблеми в съвременната урология, венерология, гинекология и други области на медицината.

Информацията за тяхната честота е противоречива, което се дължи на зависимостта на този показател от характеристиките на изследвания контингент, мястото и времето на изследванията, както и нивото на лабораторната диагностика.

Причини уретрит

Разнообразието от клинични форми на неспецифичен уретрит се дължи на различни етиологични фактори. Появата на значителна част от тях е свързана с инфекция. Според съвременните схващания, уретритът може да бъде причинен от микроорганизми, които обикновено присъстват в микробната флора на долните части на гениталния тракт или които попадат в тях отвън по време на полов акт или когато съставът на вагиналната и уретралната микрофлора се промени в полза на вирулентните микроорганизми.

Бактериалният уретрит е заболяване, при което се откриват бактерии от „общата“ микрофлора от различни родове: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Providenci, Staphylococcus aureus. Последният преобладава и играе роля в появата на уретрит не само като монокултура, но и в микробни асоциации, с което е свързан персистиращият ход на заболяването при такива пациенти.

Най-честите причинители на уретрит при мъжете са Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Въпреки това, при значителна част от пациентите с клиничен уретрит (до 50%), тези микроорганизми не се откриват. В такива случаи се диагностицира негонококов уретрит, който обаче вероятно се класифицира като ППИ. Въпреки че, въпреки многобройните проучвания, преобладаващата роля на който и да е микроорганизъм в развитието на негонококов уретрит, свързан с хламидия, все още не е доказана.

Високата честота на Chlamydia trachomatis при пациенти с урогенитална гонорея е довела до препоръки за профилактично приложение на антихламидиални лекарства при пациенти с гонорея.

Микоплазмите могат да причинят не само неспецифичен уретрит, но и заболявания на бъбреците и пикочните пътища. Проучванията потвърждават, че инфекцията, причинена от Mycoplasma genitalium, е доста често срещана сред мъжете, търсещи амбулаторна помощ със симптоми на уретрит. При пациенти с клинични симптоми на негонококов уретрит, причинен от хламидия, M. genitalium е открит при 25%. При пациенти без симптоми на уретрит честотата на изолиране на M. genitalium е значително по-ниска и възлиза само на 7% (p=0,006). Честотата на изолиране на M. genitalium сред мъжете с гонококов и хламидия уретрит е съответно 14 и 35%.

В същото време ролята на други вътреклетъчни патогени, по-специално Ureaplasma urealyticum, в развитието на постгонококов уретрит остава неясна.

Трихомонадният уретрит се нарежда на 2-3 място след гонорейния и хламидийния. В повечето случаи заболяването протича без ясно изразени клинични симптоми и каквито и да е характеристики, които го отличават от уретрит с други етиологии. Причинителят на трихомонията се класифицира като род Trichomonas, които са обединени в класа на флагелатите. От всички видове трихомонади, Trichomonas vaginalis се счита за патогенна. При жените тя живее в уретрата и влагалището, при мъжете - в уретрата, простатата и семенните мехурчета. При 20-30% от пациентите, трихомонадната инфекция може да се прояви като преходно и асимптоматично носителство.

Вирусният уретрит се причинява от вирус на херпес симплекс тип 2 (генитален) и заострени кондиломи. През последните години се наблюдава тенденция за широкото им разпространение. И двата вируса причиняват заболяване само при хора. Заразяването става чрез близки, интимни контакти. В този случай можете да се заразите от заразен пациент както със, така и без симптоми на заболяването. Първичната инфекция често е съпроводена с изразени симптоми, след което вирусът преминава в латентно състояние. Повторно обостряне на заболяването се наблюдава при 75% от пациентите.

Гъбичните инфекции на уретрата най-често се срещат при пациенти с имунни и ендокринни нарушения (захарен диабет) или като усложнение от продължителна антибиотична терапия. Към гъбичните инфекции се отнасят кандидозните инфекции на уретрата, причинителят на които е дрождеподобната гъбичка Candida. Тя се открива в секрета от уретрата под формата на голямо количество псевдомицел в гъста, плътна слуз. При жените кандидозният уретрит възниква поради увреждане на репродуктивната система от Candida поради широкото използване на антибактериални средства. При мъжете кандидозният уретрит е изолиран, а инфекцията се случва по полов път.

Гарднерелозната уретрална инфекция заема определено място сред полово предаваните болести. През последните години гарднерелозните инфекции все повече привличат вниманието на изследователите.

Гарднерелозният уретрит в момента е обект на внимание от различни специалисти, които признават участието на гарднерелата в развитието на уретрит както при жените, така и при мъжете. Заболяването се развива в резултат на инфекция на влагалището с Gardnerella vaginalis, неподвижна грам-отрицателна пръчка, предавана по полов път. Често се наблюдават смесени инфекции с хламидия, уреаплазма, протозои, гъбички и анаеробни микроорганизми.

При развитието на неспецифичен уретрит, значителна роля сред рисковите фактори играят влошаването на общото състояние на организма, консумацията на алкохол, недостатъчната физическа активност, както и венозната конгестия в субмукозния слой на уретрата, често причинена от сексуални ексцесии.

Автоимунните процеси играят съществена роля в патогенезата на неспецифичния уретрит, особено при смесени специфични и неспецифични инфекции, което често води до ниска ефективност на монотерапията с антибиотици и дългосрочен персистиращ ход на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми уретрит

Инфекциозният уретрит може да се предава по полов път и ако инкубационният период е добре известен за гонорея и трихомонаден уретрит, то за повечето неспецифични уретрити той не е окончателно установен. Продължителността му варира от няколко часа (алергичен уретрит) до няколко месеца (вирусен и други уретрити). Клинично, според тежестта на симптомите на заболяването, се разграничават три основни форми на уретрит:

• остър;
• вцепенен;
• хронично.

Симптомите на уретрит се характеризират със следните признаци:

Острият уретрит се характеризира с обилно отделяне от уретрата по главичката на пениса, те могат да изсъхнат в жълтеникави корички. Устните на уретрата стават яркочервени, оточни, слузта на уретрата може да се обърне леко навън.

При палпация уретрата е удебелена и болезнена, което е особено забележимо при периуретрита. Засегнатите големи парауретрални жлези се откриват под формата на малки образувания, подобни на големи песъчинки. Субективните нарушения са рязко изразени - парене и болка в началото на уринирането, неговата честота. Първата порция урина е мътна, може да съдържа големи нишки, които бързо се утаяват на дъното на съда. При увреждане на задния отдел на уретрата клиничната картина се променя - количеството на секрета от уретрата намалява, честотата на уриниране се увеличава рязко, в края на акта на уриниране се появява остра болка, понякога с кръв.

Симптомите на торпиден и хроничен уретрит са приблизително еднакви. Субективните симптоми на уретрит са слабо изразени, характерни са дискомфорт, парестезия, сърбеж в уретрата, особено в областта на скафоидната ямка. Като правило няма свободно изпускане от уретрата, но може да има слепване на уретралните гъби. При някои пациенти симптомите на уретрит имат негативно емоционално оцветяване, свързано с индивидуалните особености на преживяване на самото заболяване. В първата порция урина, обикновено прозрачна, могат да плуват малки нишки, които да се утаяват на дъното.

При горепосочените симптоми през първите 2 месеца, уретритът се нарича торпиден, а при по-нататъшна прогресия - хроничен.

Форми

В клиничната практика е прието уретритът да се класифицира в две големи групи.

• Инфекциозен:
  • специфични:
  • • туберкулоза;
    • гонорейна;
    • трихомонада;
  • неспецифични:
    • бактериални (причинени от микоплазми, уреаплазми, гарднерела и др.);
    • вирусна (кандидоза на уретрата);
    • хламидия;
    • микотични (кандидозни и др.);
    • уретрит, причинен от смесена инфекция (трихомониаза, латентна и др.);
    • преходно краткосрочно (когато урогениталната инфекция се разпространява през уретрата към простатата).
• Неинфекциозни:
  • алергичен;
  • обмен;
  • травматично;
  • застойна;
  • причинени от заболяване на уретрата.

Възможни са също остатъчни, психогенни и ятрогенни възпаления на уретрата.

Освен това, бактериалният уретрит често се разделя на гонококов и негонококов (неспецифичен). Повечето изследователи обаче понастоящем не използват тази класификация. Отделно е необходимо да се подчертае уретритът, причинен от вътреболнична (нозокомиална) инфекция, която може случайно да бъде въведена в уретрата по време на различни манипулации:

• уретроскопия;
• цистоскопия;
• катетеризация на пикочния мехур;
• инсталация.

При преходен уретрит говорим за светкавично бързо протичане на уретрит по време на преминаване на урогенитална латентна инфекция (хламидия, уреаплазма, микоплазма, гарднерела, много по-рядко - генитален херпесен вирус тип 2) по време на инфекцията на пациента след полов акт с болен партньор. При такива пациенти клиничните признаци са едва забележими. Такива пациенти се идентифицират сред тези, които са имали полов акт със съмнителен партньор без презерватив. Като правило това са мъже със значителен сексуален опит, лекувани и напълно възстановени от латентни и дори венерически заболявания.

През последните десетилетия се наблюдава увеличение на броя на хората, страдащи от неспецифичен уретрит, чийто брой, спрямо всички останали видове уретрит, се е увеличил, според данни на различни клиники за венерически болести, 4-8 пъти.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика уретрит

Основните методи за диагностициране на уретрит:

• бактериоскопичен;
• бактериологичен;
• имунологични, включително серологични;
• клинични.

Първоначалният и един от най-важните етапи на етиологичната диагностика на пикочно-половите инфекции е събирането и транспортирането на биологичен материал.

Основни правила за вземане на материал от жени:

• материалът се събира не по-рано от един час след уриниране;
• отделянето от уретрата се събира със стерилен памучен тампон;
• Ако не е възможно да се получи материалът, тогава тънък стерилен „уретрален“ тампон се вкарва в уретрата на дълбочина 2-4 см, той се завърта внимателно за 1-2 секунди, изважда се, поставя се в специална транспортна среда и се доставя в лабораторията.

Основни правила за събиране на материали от мъже:

• материалът се събира не по-рано от 2 часа след уриниране;
• Тънък стерилен тампон се вкарва в уретрата на дълбочина 2-4 см, внимателно се завърта за 1-2 секунди, изважда се, поставя се в специална транспортна среда и се доставя в лабораторията.

При торпидни и хронични форми на уретрит, материал за изследване може да се получи чрез внимателно остъргване на лигавицата на предната уретра с лъжица на Фолкман.

Бактериоскопският метод включва изследване на секрет от уретрата чрез оцветяване (Gram, Romanovsky-Giemsa и др.) и е предназначен за откриване на микроби (предимно гонококи) и протозои. За откриване на трихомонади се изследват нативни препарати.

Този метод позволява да се открият, освен микроби и протозои, клетъчни елементи - левкоцити, епителни клетки, както и различни варианти на асоциации на микроорганизми. Освен откриването на директния причинител на уретрит, това е показателно и от откриването на 5 или повече полиморфонуклеарни левкоцити в зрителното поле.

Бактериоскопският метод не само позволява да се установи наличието на инфекциозен процес в уретрата, но и помага да се определи неговата етиология, както и по-нататъшни тактики за лечение на пациента. При липса на признаци и симптоми на уретрит или полиморфонуклеарни левкоцити по време на бактериоскопското изследване, прилагането на терапевтични, а понякога и допълнителни диагностични мерки се отлага.

В клиничната практика, освен бактериоскопския метод, за диагностициране на гонорея се използват бактериологични методи, по-рядко имунофлуоресцентни, имунохимични и серологични тестове. При бактериоскопия на натривки от уретрата се откриват грам-отрицателни диплококи, разположени вътреклетъчно, характеризиращи се с полихромазия и полиморфизъм, както и наличие на капсула. Бактериологичното изследване се състои в изолиране на чиста култура от гонококи върху месо-пептонен агар.

Диагнозата трихомонаден уретрит се поставя въз основа на клиничните признаци на заболяването и откриване на трихомонади в изследвания материал. За тази цел се извършва бактериоскопия на неоцветен пресен препарат и изследване на препарат, оцветен по Грам; по-рядко се извършва бактериологично изследване с помощта на твърди хранителни среди.

Диагностиката на гарднерелозен уретрит се основава на бактериоскопско изследване на нативни препарати, както и на препарати, оцветени по Грам. В нативните препарати се откриват плоски епителни клетки, към повърхността на които са прикрепени гарднерелите, което им придава характерен „пиперлив“ вид. Това се счита за патогномоничен признак на гарднерелоза. Цитологичната картина в оцветените натривки се характеризира с наличието на отделни левкоцити, разпръснати в зрителното поле, значителен брой малки грам-отрицателни пръчици, разположени върху епителните клетки.

Клиничните прояви на уретрит, при които се откриват различни варианти на стафилококи, стрептококи, Е. коли, ентерококи и някои други опортюнистични микроорганизми, зависят от локализацията на патологичния процес и не могат да бъдат диференцирани от инфекции, причинени от други патогени. В тези случаи многочашковият анализ на урината се счита за задължителен. Бактериологичните методи позволяват да се определи броят на патогените в 1 ml прясна урина, техният вид и тип, както и чувствителността към антибиотици.

Клиничните методи на изследване включват и уретроскопия, която е показана за изясняване на естеството на увреждането на лигавицата на уретрата, усложнения от простатит, везикулит и др.

Основните принципи на диагностициране на хламидиална инфекция са същите като при други бактериални заболявания. Процедурите за изследване включват:

• директна визуализация на агента в клинични проби чрез бактериоскопско оцветяване;
• определяне на специфични хламидиални антигени в проби от клиничен материал;
• директно изолиране от тъканите на пациента (бактериологичен метод):
• серологични тестове, които откриват антитела (демонстриращи променящи се титри);
• Определяне на специфични хламидиални гени в проби от клиничен материал.

Бактериоскопският метод за откриване на хламидия включва откриване на морфологични структури на хламидията в засегнатите клетки. В момента се използва рядко поради ниската си чувствителност (10-20%).

За откриване на хламидиални антигени в клинични проби по време на бактериоскопски изследвания могат да се използват както директни, така и индиректни имунофлуоресцентни методи. При директната имунофлуоресценция препаратът се третира със специфични моно- или поликлонални антитела, маркирани с флуоресцеин. При метода на индиректната имунофлуоресценция препаратът първо се третира с имунен серум, съдържащ немаркирани антихламидиални антитела, а след това с антивидов флуоресцентен серум. Извършва се наблюдение с флуоресцентен микроскоп. Чувствителността на това бактериоскопско изследване е 70-75% за цервикална слуз при жените и 60-70% за остъргване от уретрата при мъжете.

Бактериологичният метод за диагностициране на хламидиална инфекция се основава на изолиране на хламидии от тестовия материал чрез инфектиране на първични или трансплантируеми клетъчни култури, тъй като хламидиите не се размножават върху изкуствени хранителни среди. По време на процеса на култивиране се идентифицира патогенът и се определя чувствителността към антибиотици. Методът за диагностично изолиране на хламидии в клетъчна култура може да се използва през целия период на заболяването, с изключение на периода на антибиотична терапия, и в продължение на месец след нея. В момента обаче този метод се използва главно за наблюдение на възстановяването, за да се идентифицират хламидии, които са способни да извършат пълен цикъл на развитие. Чувствителността на метода варира от 75 до 95%.

Серологичните диагностични методи за хламидия се основават на определянето на специфични антитела в кръвния серум на пациенти или на прекарали хламидиална инфекция. Серологичните тестове за IgG в кръвния серум са информативни при генерализирани форми на инфекция, както и в случаите, когато заразените органи не са достъпни за директно изследване (например, тазовите органи). При локализирана урогенитална инфекция е информативно изследването на показателите за локален имунитет (в цервикалната слуз при жените, в простатния секрет и семенната плазма при мъжете). При изследване на безплодни двойки, IgA индикаторът в тези среди е по-информативен, отколкото при изследване на кръвен серум. В същото време IgA се появява в тези среди известно време след началото на възпалителния процес и следователно тези тестове не са подходящи за диагностициране на остра хламидиална инфекция.

Индексите на локалния имунитет (IgA в секрети) обикновено са сравними по значимост с показателите на хуморалния имунитет (IgG в кръвен серум) при жените и се различават статистически значимо при мъжете, очевидно поради наличието на хематотестикуларната бариера. Серологичните тестове не трябва да се използват като тест за проследяване на възстановяването, тъй като титърът на антителата остава доста висок в продължение на няколко месеца след лечението. Те обаче са информативни при диференциалната диагноза на хламидията. Този метод е особено ценен при хронични асимптоматични форми на хламидиална инфекция на тазовите органи. Чувствителността и специфичността на такива тестови системи за определяне на антитела към хламидия е най-малко 95%.

Методите за амплификация на нуклеинови киселини (ДНК диагностични методи) се основават на комплементарното взаимодействие на нуклеиновите киселини, което позволява идентифициране на нуклеотидната последователност в гените на желания микроорганизъм с почти 100% точност. От многобройните модификации на този метод, PCR е получил широко разпространение в клиничната практика. Всеки материал от тъканен произход е подходящ за диагностициране на хламидиална инфекция чрез амплификация на нуклеинови киселини. Основно предимство на метода е възможността за изследване на материал, получен по неинвазивен начин, например изследване на първата порция сутрешна урина. Трябва да се отбележи, че това изследване е по-информативно при мъжете, отколкото при жените (по-добре е да се използват цервикални проби).

Определянето на нуклеинови киселини на хламидия не трябва да се използва като контрола на излекуване, тъй като е възможно да се определят фрагменти от нуклеинови киселини на нежизнеспособни микроорганизми в продължение на няколко месеца след лечението. Както бе отбелязано по-горе, за тази цел трябва да се използва методът на културна диагностика. Предимството на PCR е възможността за откриване на широк спектър от патогени в една клинична проба, т.е. получаване на пълна информация за наличието на всички патогени в изследваната клинична проба (Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum). В същото време трябва да се помни, че самото използване на молекулярно-биологичния диагностичен метод не може да се счита за гаранция срещу получаване на грешни резултати. Високата чувствителност на PCR налага стриктно спазване на специални изисквания за режима на работа на лабораторията.

По този начин, основните методи за диагностициране на уретрит, причинен от N. gonorrhoeae, се считат за културални изследвания и методът на амплификация на нуклеинови киселини, а за уретрит, причинен от C. Trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum, вирус на херпес симплекс тип 1 и тип 2 - методът на амплификация на нуклеинови киселини.

[ 11 ]

Лечение уретрит

Лечението на уретрит, на първо място, трябва да бъде етиотропно и патогенетично. За разлика от други урологични заболявания, при лечението на бактериален и вирусен уретрит, много зависи от епидемиологичните мерки за саниране на източника на повторна инфекция, която може да бъде причинена от сексуални партньори, ако не са лекувани едновременно.

При микробни форми на уретрит, етиотропната терапия е възможна само при бактериологично откриване на причинителя. Вирусният неспецифичен уретрит се лекува, като се взема предвид чувствителността на причинителя. При кандидозен уретрит, терапията трябва да бъде противогъбична. При метаболитен неспецифичен уретрит, етиотропните мерки трябва да се считат за такива, насочени към елиминиране на метаболитните нарушения (фосфатурия и оксалурия, уратурия, цистинурия). Травматичният и "туморният" уретрит може да се излекува чрез елиминиране на етиологичните фактори, т.е. травма и тумор.

Патогенетичното лечение на уретрит се състои в елиминиране на анатомични и други фактори, предразполагащи към развитието на това заболяване. Сред тях са стриктури на уретрата, гнойни заболявания на отделни парауретрални жлези, разположени в субмукозния слой на уретрата и във valvulae fossae navicularis във висящата част на уретрата при мъжете, при жените - увреждане на парауретралните проходи и големите жлези на вестибула на влагалището. Мерките, насочени към повишаване на имунореактивността на организма, които могат да бъдат общи и специфични, също трябва да се считат за патогенетични.

Терапията при неспецифичен уретрит трябва да бъде обща и локална. Използването на един или друг вид лечение до голяма степен зависи от фазата и стадия на заболяването. В острата фаза общите методи на терапия трябва да преобладават или да бъдат единствените; в хроничната фаза на заболяването може да се добави локално лечение.

Лечение на неспецифичен уретрит

Лечението на неспецифичен уретрит се разделя на:

• лечебен;
• оперативен;
• Физиотерапия.

Антибактериалната терапия на бактериалния уретрит трябва да се провежда, като се отчита чувствителността на изолирания микроорганизъм, като се дава предимство на полусинтетични пеницилини и цефалоспорини за кокова флора, а аминогликозиди и флуорохинолони за неотрицателна флора. Трябва да се вземе предвид известен тропизъм на тетрациклините и макролидите към мъжките полови органи. При избора на лекарства за лечение на неспецифичен уретрит е необходимо да се вземат предвид възможностите на нитрофураните, особено фуразолидона. Те са доста активни и срещу протозои и трихомонади. Най-големите трудности възникват при лечението на стафилококов уретрит, когато се срещат бактериални щамове, резистентни на всички антибиотици и химиотерапевтични лекарства. На такива пациенти се предписва лечение със стафилококов анатоксин, стафилококов гама-глобулин (човешки антистафилококов имуноглобулин), прилаган интрамускулно, а ако това е неефективно, трябва да се получи автоваксина и да се приложи двукратно.

При синдрома на Райтер, когато увреждането на ставите е толкова тежко, че води до развитие на анкилоза, е показана глюкокортикоидна терапия. Предписват се и лекарства, които подобряват микроциркулацията (дипиридамол), НСПВС (индометацин, диклофенак и др.).

Антибактериалното лечение на хронични форми на уретрит трябва да се допълни с методи на неспецифична имунотерапия.

Възможно е да се предпише пирогенал и тъй като всички пациенти с уретрит обикновено се лекуват амбулаторно, ежедневното му приложение е възможно в условия на дневна болница в поликлиника. Вместо пирогенал, може да се използва продигиозан интрамускулно.

Неспецифичното имунологично лечение на хроничен уретрит може да бъде допълнено с въвеждането на екстракт от простатата (простатилен) в доза 5 mg, разреден в 2 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид или 0,25% разтвор на прокаин, интрамускулно веднъж дневно, в курс от 10 инжекции, с възможно повторение след 2-3 месеца.

В хроничната фаза на уретрит и по-рядко в подострата фаза понякога е показано локално лечение на уретрит. При въвеждане на лекарствени вещества в уретрата трябва да се помни, че поради добрата васкуларизация на субмукозния слой, нейната лигавица има значителен абсорбционен капацитет. Промиването на уретрата се извършва с разтвори на нитрофурал (фурацилин) 1:5000, живачен оксицианид 1:5000, сребърен нитрат 1:10000, протаргол 1:2000. Напоследък инстилациите в уретрата и нейното промиване започват да се правят с 1% разтвор на диоксидин или мирамистин, както и хидрокортизон 25-50 mg в глицерин или вазелиново масло. Отношението към локалното лечение обаче трябва да бъде сдържано.

Препоръчително е да се проведе комбинирано лечение на уретрит, което трябва да включва физиотерапевтични методи (ултрависокочестотно облъчване, диатермия, антибиотична електрофореза, горещи вани и др.). Физиотерапията е особено показана при усложнения (простатит, епидидимит). При лечение на неспецифичен уретрит са забранени полов акт, консумация на алкохолни напитки, подправки и люти подправки.

Хоспитализацията на пациенти с уретрит е показана при развитие на усложнения (остра задръжка на урина, остър простатит, епидидимит, епидидиморхит, остър цистит и др.).