Уретрит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Уретритът е възпаление на уретралната лигавица. Проявява се като парене и болка по време на уриниране (дизурия), сърбеж, зачервяване на външния отвор на уретрата и различни видове секрети. При мъжете симптомите обикновено са по-изразени (особено при гонорея), докато при жените те често се маскират като цистит или цервицит и изискват внимателно изследване. Важно е да се разграничи уретритът от инфекции на пикочния мехур: при уретрит най-често е засегнато началното място на уриниране и общият анализ на урината може да бъде „скромен“ или нормален. [1]

Етиологично, уретритът се разделя на гонококов (причинен от Neisseria gonorrhoeae ) и негонококов (включително Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis и по-рядко аденовируси и вирус на херпес симплекс, както и смесена бактериална флора). В реалната практика значителна част от случаите остават неоткрити дори при обширни изследвания: в такива случаи диагнозата се формулира като неспецифичен уретрит. Изборът на лечение и предотвратяването на предаването на инфекцията на партньорите зависят от правилния диагностичен алгоритъм. [2]

Ключова съвременна характеристика е задължителното използване на тестове за амплификация на нуклеинови киселини (NAATs) върху „първата порция“ урина при мъжете и от подходящи анатомични места при жените/МСМ (орофаринкс, ректум), както и систематично потвърждаване на възпалението с прости „скринингови“ тестове (левкоцитна естераза и/или ≥10 левкоцита на поле с голямо увеличение в утайката на първата порция урина, микроскопия на натривката). Това помага да не се пропусне гонорея/хламидия и рационално да се използват антибиотици. [3]

Антимикробната резистентност е второто основно предизвикателство. При гонореята резистентността към ципрофлоксацин се е увеличила в световен мащаб, докато чувствителността към азитромицин е намаляла; вече са описани редки случаи на резистентност към цефтриаксон. Резистентността към макролиди е широко разпространена сред M. genitalium. Следователно, началните режими и лечението по време на симптоматично лечение са строго регулирани. [4]

Код съгласно МКБ-10 и МКБ-11

В МКБ-10, уретритът и уретралният синдром са кодирани в блок N34: N34.0 „Уретрален абсцес“, N34.1 „Неспецифичен уретрит“, N34.2 „Друг уретрит“, N34.3 „Уретрален синдром, неуточнен“. Разрешено е добавянето на кодове B95-B97 за обозначаване на инфекциозния агент (напр. с документирана етиология). Това е удобно, когато лабораторно потвърди специфичен патоген при клинична диагноза „уретрит“. [5]

В МКБ-11 съответният раздел е GC02 „Уретрит и уретрален синдром“, който включва GC02.1 „Неспецифичен уретрит“, GC02.Y „Друг уточнен уретрит и уретрален синдром“ и GC02.Z „Уретрит и уретрален синдром, неуточнени“. МКБ-11 поддържа пост-координация (могат да се добавят модификатори за патоген/местоположение/специални състояния), което подобрява точността на кодиране. [6]

Таблица 1. МКБ кодове за уретрит

Класификатор	Код	Име	Кога да се използва
МКБ-10	N34.1	Неспецифичен уретрит	Когато патогенът не е идентифициран/често срещаните ППИ са изключени. [7]
МКБ-10	N34.2	Друг уретрит	Когато е известен „негонококовият“ причинител. [8]
МКБ-10	N34.3	Уретрален синдром, неуточнена	За уретрални симптоми без доказано възпаление. [9]
МКБ-11	GC02.1	Неспецифичен уретрит	Базов код за NSU. [10]
МКБ-11	GC02.Y/GC02.Z	Уточнен/неуточнен уретрит	За редки/смесени сценарии. [11]

Епидемиология

Гонореята е ключов етиологичен фактор за уретрит: според Световната здравна организация, през 2020 г. са регистрирани приблизително 82 400 000 нови случая при лица на възраст 15-49 години; най-високата тежест се наблюдава в приоритетните групи и региони. Тези данни са важни, тъй като гонореята често се проявява екстрагенитално и поддържа скрито предаване. [12]

За негонококов уретрит, общите оценки на дела на патогените според CDC са: Chlamydia trachomatis - по-малко от 50%; Mycoplasma genitalium - приблизително 10-25% и до 40% сред персистиращи/рецидивиращи случаи; Trichomonas vaginalis при мъжете - 0,5-3,6% в редица страни (варира в зависимост от региона и населението). Значителна част от негонококовия уретрит остава етиологично неоткрита дори при обширна диагностика. [13]

Вирусните причини са по-рядко срещани, но клинично разпознаваеми: аденовирусният уретрит е свързан с миазит и може да се комбинира с конюнктивит; херпесният уретрит причинява интензивна дизурия с оскъдно течение, често с обриви, появяващи се 1-3 дни след началото на уретралната болка. Тези сценарии трябва да се имат предвид, ако резултатите от NAAT за гонорея/хламидия са отрицателни. [14]

Таблица 2. Етиология на уретрит: ориентири по лобове

Патоген	Очакван дял/бележки
Neisseria gonorrhoeae	Водещата бактериална причина за остър уретрит при мъжете; екстрагениталната локализация е значителна. [15]
Хламидия трахоматис	<50% сред НСУ. [16]
Микоплазма гениталиум	10-25% НГУ; ≈40% персистиращи/повтарящи се НГУ. [17]
Трихомонада вагиналис (мъже)	0,5–3,6% в развитите страни; променлива стойност. [18]
Вируси (аденовирус, HSV)	Рядка причина; типични клинични признаци. [19]

Причини

Причините за уретрит се разделят на полово предавани инфекции и конвенционално „неинфекциозни“ причинители. Първата група включва гонорея, хламидия, генитална микоплазма, трихомонада и, по-рядко, вируси. За адекватна терапия е важно да се разбере локалната структура на патогените и тяхната резистентност, както и да се обърне внимание на екстрагениталните лезии (орофаринкс, ректум). [20]

Неинфекциозните фактори включват химическо/механично дразнене (агресивни гелове, прекомерни интимни процедури, продължително колоездене), радиационно увреждане, катетеризация и уретрална манипулация. Въпреки това, дори при наличие на такива фактори, стандартът препоръчва изключване на основни ППИ. [21]

Рискови фактори

Рискът се увеличава при незащитен полов акт, множество или нови партньори, орални и анални сексуални практики, анамнеза за ППИ и липса на редовен скрининг. Асимптоматичните екстрагенитални лезии (особено орофаринкса) играят важна роля, подпомагайки циркулацията на инфекция и реинфекция в рамките на двойките и мрежите. [22]

Социално-поведенческите бариери (ограничен достъп до услуги за сексуално здраве, стигма) водят до късно диагностициране и самолечение, което увеличава разпространението и постоянството. Редовното тестване и адекватната информация за партньора са ключови за превенцията. [23]

Таблица 3. Рискови фактори за уретрит

Фактор	Как това увеличава риска?
Сексуален контакт без предпазна бариера	Директно предаване на патогени
Асимптоматични екстрагенитални лезии	„Скрит“ резервоар, повторна инфекция. [24]
Анамнеза за ППИ, липса на редовен скрининг	Маркер за висок риск; пропуснати случаи. [25]
Химическо/механично дразнене	Нарушаване на лигавичната бариера, симптоми без инфекция

Патогенеза

Бактериалните патогени прилепват към цилиндричния епител на уретрата, причинявайки неутрофилно възпаление. N. gonorrhoeae се характеризира с бързо размножаване и изразен гноен ексудат; C. trachomatis и M. genitalium често произвеждат по-„скромно“ слузесто отделяне на фона на забележима дизурия. Вирусите (аденовирус/HSV) предизвикват изразено невровъзпаление: болката може да предшества появата на обрив. [26]

Развитието на резистентност е от особено значение: при гонорея орофаринксът служи като „инкубатор“ за резистентност; при M. genitalium единична доза азитромицин може да „избере“ макролидна резистентност. Следователно, съвременните схеми на лечение избягват монотерапия с азитромицин за нестероидни гърчове и използват поетапни подходи. [27]

Симптоми

Класическите оплаквания включват парене/болка по време на уриниране, сърбеж, зачервяване на външния отвор на уретрата и секрет (вариращ от слузест до гноен). Гонореята при мъжете често причинява обилно гнойно течение и остро начало 1-7 дни след експозицията. Хламидията/микоплазмата представят по-фина картина, но често са отговорни за персистиращи симптоми. [28]

Вирусен уретрит се подозира при наличие на интензивна дизурия с оскъден секрет, мезит, конюнктивит (аденовирус) и късна поява на болезнени везикули (херпес). При жените симптомите на уретрит могат да се припокриват с цистит и цервицит, така че е важно да се оценят всички рискови места и да се извърши NAAT. [29]

Таблица 4. Клинични признаци за вероятна етиология

Знак	Вероятна причина
Обилно гнойно течение, остро начало	Гонорея ( N. gonorrhoeae )
Умерено отделяне на слуз, персистираща дизурия	Хламидия, M. genitalium
Пареща болка, сърбеж, конюнктивит	Аденовирусен уретрит. [30]
Силна болка, след това обрив	Херпетичен уретрит

Класификация, форми и етапи

Клинично се прави разлика между гонококов уретрит и негонококов уретрит (НГУ). Последният включва хламидийни, микоплазмени, трихомонадни, вирусни и смесени варианти. Ходът на заболяването се класифицира като остър (дни/седмици), персистиращ (симптоми след терапия) и рецидивиращ (нов епизод след излекуване/повторна инфекция). [31]

Въз основа на наличието на усложнения се прави разлика между неусложнен уретрит (локални симптоми) и усложнен уретрит (епидидимит, простатит, възпалителни заболявания на тазовите органи, дисеминация на гонорея), което влияе върху обхвата на изследването и лечението. [32]

Усложнения и последствия

При мъжете са възможни нелекуван епидидимит и простатит, докато при жените са възможни тазово-възпалителни заболявания, тубоперитонеални усложнения и проблеми с фертилитета. Всяка уретрална инфекция увеличава риска от предаване и заразяване с вируса на човешката имунна недостатъчност. Гонореята може да се развие в дисеминирана форма с артрит и кожни прояви. [33]

На популационно ниво резистентността на патогените представлява риск, водещ до неуспех на лечението и разпространение на инфекцията. Следователно, изследването на културата и чувствителността са важни, когато има съмнение за неуспех, особено при гонорея и фарингеална локализация. [34]

Кога да посетите лекар

Веднага - с тежка дизурия, уретрално течение (особено гнойно), болка в скротума, треска, болка в долната част на корема/таза и задържане на урина. Тези признаци могат да показват усложнения и да изискват лична оценка. [35]

Дори при умерени симптоми е важно да се изследвате за полово предавани инфекции и да обхванете всички рискови области според историята на контактите (урогенитален, орофаринкс, ректум), за да не се пропуснат скрити огнища и да се прекъсне веригата на предаване. [36]

Диагностика

Стъпка 1. Потвърдете наличието на уретрално възпаление. Признаците включват: уретрален секрет; ≥2 левкоцита на поле с голямо увеличение (потапяне) на уретрална натривка; положителна реакция на левкоцитна естераза в урината от първо уриниране; или ≥10 левкоцита на поле с голямо увеличение на утайката от урината от първо уриниране. Тези прости тестове са леснодостъпни и имат висока отрицателна прогностична стойност. [37]

Стъпка 2. Идентифицирайте патогена с помощта на NAAT тестове. Всеки трябва да си направи NAAT тестове за C. trachomatis и N. gonorrhoeae: за мъжете оптималната проба е първата порция урина; допълнителни тампони се вземат от орофаринкса/ректума при подходящ риск. Това е най-чувствителният метод; самостоятелното вземане на проби е разрешено по време на обучението. [38]

Стъпка 3. Допълнителни тестове, ако са показани. Ако симптомите продължават/повторно се появяват след стандартна терапия, извършете NAAT за M. genitalium с тест за макролидна резистентност като препоръчителна опция; при хетеросексуални мъже, извършете тест за T. vaginalis (в региони със значително разпространение). Ако се подозира вирусна причина, извършете полимеразно-верижна реакция от лезии/първа проба урина и динамично изследване. [39]

Стъпка 4. Културално и чувствително изследване – целенасочено. Извършва се при съмнение за неуспех на лечението на гонорея, когато локализацията е фаринкса, за целите на наблюдението и в специални правни ситуации. Това предоставя данни за чувствителност и позволява адаптиране на терапията. [40]

Таблица 5. Мини-алгоритъм за диагностициране на уретрит

Етап	Какво да направите	За какво
Потвърдете възпалението	Левкоцитна естераза и/или ≥10 левкоцита/зрително поле в утайката на „първата порция“ урина; или микроскопия на натривка	Докажете уретрит, дори ако няма секрет. [41]
Задължителни NAATs	C. trachomatis + N. gonorrhoeae (първа порция урина при мъже; екстрагенитални натривки според риска)	Най-чувствителният метод. [42]
В случай на упоритост	NAAT за M. genitalium ± тест за устойчивост; подходящи T. vaginalis	Чести виновници на „упоритото“ НСУ. [43]
Неуспех/гърло	Култура + чувствителност	Корекция на терапията и наблюдение. [44]

Диференциална диагноза

Уретритът се различава от цистит (изразена полакиурия/супрапубична болка, бактериурия и пиурия в средната струя урина), простатит (перинеална болка/еякулаторна болка, болезненост на простатата) и неинфекциозно дразнене на уретрата. Инфекциозните „двойници“ включват аденовирусен уретрит (мейтит, конюнктивит) и херпесен уретрит (късни обриви). Лабораторната проверка е решаваща. [45]

Ако гнойното течение е обилно и инкубационните периоди са бързи, помислете за гонорея; ако течението е по-леко, помислете за хламидия/микоплазма; ако е персистиращо след доксициклин, помислете за M. genitalium или T. vaginalis. При жените уретритът често съществува едновременно с цервицит, така че се прави преглед на шийката на матката и се вземат подходящи натривки. [46]

Лечение

Първата стъпка е да се определи дали има данни за уретрит и дали изследването е извършено незабавно. Ако микроскопията/изследването не е налично и пациентът с високи рискови фактори е малко вероятно да се яви за резултати, CDC препоръчва емпирична терапия, която е активна както срещу гонорея, така и срещу хламидия (вижте по-долу). В повечето случаи се предпочита бързо тестване с започване на лечение въз основа на резултатите. [47]

Ако е вероятна гонорея (класическа картина, микроскопията разкрива вътреклетъчни грам-отрицателни диплококи, висок риск или резултатите от NAAT все още не са налични), препоръчителният режим е цефтриаксон 500 mg интрамускулно еднократно (за телесно тегло ≥150 kg - 1000 mg). Ако коинфекцията с хламидии не може да се изключи, добавете доксициклин 100 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни. За фарингеална локализация е задължителна проверка за излекуване след 7-14 дни. [48]

Първоначалният режим за негонококов уретрит (когато гонореята е изключена чрез NAAT/микроскопия) е доксициклин 100 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни. Това покрива хламидията и намалява бактериалното натоварване на M. genitalium, като повишава ефективността на последващите стъпки, ако то бъде открито. Азитромицинът като монотерапия за негонококов уретрит се използва по-рядко в настоящите насоки поради риска от макролидна резистентност, особено при M. genitalium. [49]

Ако симптомите продължават/повтарят се след правилен курс на лечение с доксициклин и изключване на гонорея, следващата задължителна стъпка е изследване за M. genitalium (за предпочитане с тест за резистентност към макролиди). Препоръчителният „двуетапен“ подход на CDC е: доксициклин 100 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни, след това, ако е резистентен към макролиди, моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно в продължение на 7 дни; ако е чувствителен към макролиди, висока доза азитромицин, постепенно увеличаваща се на 1000 mg на първия ден, след това 500 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни (общо 2,5 g). Ако тест за резистентност не е наличен, доксициклин 7 дни → моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно в продължение на 7 дни. [50]

При хетеросексуални мъже в райони, където T. vaginalis е по-често срещан, е подходящо изследване и лечение за трихомонадна инфекция (метронидазол 2000 mg веднъж дневно или 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни, въз основа на резултатите и местните препоръки), ако симптомите продължават. Разпространението на T. vaginalis при мъжете е като цяло ниско, но варира значително между отделните страни и групи.[51]

Вирусният уретрит се лекува етиотропно, когато е показано: херпесният уретрит се лекува със системни антивирусни лекарства (ацикловир/валацикловир) съгласно стандартите за генитален херпес; аденовирусният уретрит се лекува с поддържаща терапия (обезболяващо, хидратация), като се взема предвид самоограничаващият се ход; бактериалните коинфекции се изключват. И в двата случая симптоматичната грижа е важна (обезболяващо, локални мерки, уриниране с топла вода). [52]

Симптоматичната подкрепа при всеки уретрит включва нестероидни противовъзпалителни лекарства за облекчаване на болката, адекватна хидратация и избягване на дразнещи хигиенни продукти. При силна болка в уретралния отвор са приемливи краткотрайни локални анестетици (с одобрение от лекар). При скротална болка и съмнение за епидидимит се препоръчва почивка, повдигане на скротума, нестероидни противовъзпалителни лекарства и антибактериална терапия съгласно настоящите препоръки. [53]

Управлението на партньорите е задължителна част от лечението. Всички сексуални партньори през последните 60 дни трябва да бъдат информирани, прегледани и лекувани, ако е необходимо. Някои юрисдикции позволяват „ускорена партньорска терапия“ (УПТ), при която на партньорите се дават лекарства/рецепти без лично посещение – това намалява риска от повторна инфекция на пациента. След терапията се препоръчва въздържание от полов акт поне 7 дни и докато симптомите отшумят и партньорите бъдат лекувани. [54]

Рутинното наблюдение на лечението не е необходимо при урогенитална гонорея/хламидия, ако са използвани стандартни режими и симптомите са отшумели. При фарингеална гонорея обаче то е задължително за всички; показано е и в случаи на алтернативни режими, бременност, съмнения относно спазването на режима и персистиращи симптоми. Ако се подозира неуспех на лечението на гонорея, трябва да се извърши изследване на култура и чувствителност и да се свържете със специалисти/здравни заведения. [55]

Накрая, обучение на пациента: обяснете как правилно да се осигури „първа порция“ урина (първите 10-20 мл без предварително измиване), защо екстрагениталните тампони са важни въз основа на историята на експозиция и как да се справите с рецидив (ранно посещение, повторно изследване за M. genitalium и T. vaginalis, както е показано). Това е от решаващо значение за прекъсване на „пинг-понга“ в двойката и намаляване на съпротивата. [56]

Таблица 6. Лечение според клиничните сценарии (насоки)

Сценарий	Препоръчителни тактики
Подозирана гонорея / няма готов NAAT	Цефтриаксон 500 mg IM еднократно (≥150 kg - 1000 mg) ± доксициклин 100 mg 2×/ден в продължение на 7 дни, ако не е изключена хламидия; за гърлото - наблюдението на излекуване е задължително в продължение на 7-14 дни. [57]
НСУ (гонорея с изключение на)	Доксициклин 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни. [58]
Персистиране/рецидив	NAAT за M. genitalium (± резистентност) и T. vaginalis по региони; поетапни схеми за M. genitalium (доксициклин → моксифлоксацин за 7 дни; или доксициклин → азитромицин във висока доза за чувствителни към макролиди). [59]
Вирусен уретрит	HSV - системно антивирусно средство; аденовирус - поддържаща терапия. [60]
Партньори/поведение	Информиране и лечение на партньорите; ендотрахеална терапия (ЕПТ), където е разрешено; въздържание ≥7 дни и до отшумяване на симптомите. [61]

Превенция

Бариерните методи за всички видове контакт (включително орално-генитален) и редовният скрининг в рисковите групи са основата за предотвратяване на уретрит и неговите усложнения. Скринингът трябва да обхваща областите на контакт въз основа на медицинската история (урогенитален, орофаринкс, ректум); много проби могат да бъдат безопасно събрани самостоятелно след инструктаж. [62]

Информационната подкрепа за двойките, намаляването на анонимните контакти, бързото лечение на симптомите и наблюдението на партньорите след лечението намаляват повторните инфекции. Избягването на самолечение и „случайни“ антибиотици е от решаващо значение за овладяване на резистентността. [63]

Таблица 7. Първична и вторична превенция

Мярка	За какво
Презервативи/бариерни методи	Намалява предаването при всички видове контакт
Редовен скрининг за NAAT	Откриване на асимптоматични лезии (включително орофаринкс/ректум). [64]
Информация за партньора и лечение (EPT, където е разрешено)	По-малко повторни инфекции и огнища. [65]
Избягвайте самолечение с антибиотици	Намалена стабилност

Прогноза

При адекватна терапия, симптомите на урогенитален уретрит обикновено отшумяват в рамките на 1-3 дни, с пълно разрешаване до 7-14-ия ден. Неблагоприятните резултати са свързани с неспазване на препоръките (въздържание, лечение на партньора), невъзможност за провеждане на екстрагенитален скрининг и резистентност на патогени. [66]

Персистиращите случаи са по-често причинени от M. genitalium и по-рядко от T. vaginalis; в тези сценарии прогнозата се подобрява с поетапни схеми и сдвоено лечение. Вирусните форми обикновено са самоограничаващи се (аденовирус) или реагират добре на антивирусна терапия (херпес), ако се започне рано.[67]

Таблица 8. Фактори, влияещи върху резултата

Фактор	Влияние
Начална терапия съгласно препоръките (цефтриаксон/доксициклин)	Подобрява
Тестване и лечение на партньори, обхващащи всички зони на експозиция	Подобрява
Неуспех/резистентност (гонорея, M. genitalium )	Влошава се; необходима е култура/стъпка. [68]
Самолечение/забавяне на лечението	Това го влошава

ЧЗВ

Трябва ли лечението да се разглежда „за всеки случай“, ако резултатите от тестовете все още не са налични?
Само ако има признаци на уретрит и има голяма вероятност пациентът да не се яви за резултати – в този случай CDC позволява емпирично лечение, което обхваща гонорея и хламидия. В други случаи се предпочитат бързи тестове и целенасочена терапия. [69]

Кой тест е най-точен?
При мъжете, NAAT се използва върху „първата порция“ урина (първите 10-20 мл без предварително измиване). В случаи на високорискова експозиция, тампони от орофаринкса и ректума също са задължителни – това помага за идентифициране на „скрити“ лезии. [70]

Колко левкоцити в урината показват уретрит?
Препоръчителната стойност е ≥10 левкоцита на зрително поле в утайката на „първата порция“ урина и/или положителна левкоцитна естераза; при изследване на натривка, ≥2 левкоцита на имерсионно поле. [71]

Ами ако симптомите продължават след прием на доксициклин?
Преоценете състоянието, изключете гонорея, тествайте за M. genitalium (с тест за резистентност, ако е наличен) и T. vaginalis по региони; ако M. genitalium се потвърди, използвайте поетапни схеми (доксициклин → моксифлоксацин за 7 дни или доксициклин → азитромицин във висока доза, ако е чувствителен към макролиди). [72]