Генитоуринарна фистула

Урогениталните фистули водят до полиорганни дисфункции, дългосрочна и персистираща загуба на работоспособност и причиняват тежки психически и физически страдания на пациентите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини урогенитални фистули

Въз основа на етиологичните фактори се разграничават три групи урогенитални фистули:

• травматични, в резултат на акушерски и гинекологични операции, спонтанно раждане, насилствена травма;
• възпалителен, възникващ в резултат на спонтанна перфорация на тазов абсцес в кух орган;
• онкологични, възникващи в резултат на разпадане на тумора или под влияние на лъчетерапия.

В Европа урогениталните фистули най-често се причиняват от усложнения от гинекологични операции. „Африканските“ урогенитални фистули, които възникват в резултат на различни акушерски травми, са сериозен социален проблем не само в развиващите се страни, но и в целия свят.

Акушерските урогенитални фистули обикновено са свързани с неквалифицирано водене на раждането. Те са причинени от продължително раждане, тесен таз и слаба родова дейност. В такива случаи пикочният мехур е притиснат за дълго време между тазовите кости и главата на плода, което води до нарушаване на трофиката на пикочните и гениталните пътища. Урогениталните фистули често се появяват след цезарово сечение.

В контекста на рязкото намаляване на честотата на акушерските фистули, броят на пациентите с фистули след гинекологична хирургия напоследък се е увеличил. Lee et al. (1988) съобщават за 303 жени с урогенитални фистули, оперирани в клиниката Майо за период от петнадесет години. Гинекологичната хирургия е била причина за образуване на фистула в 82% от случаите, акушерските интервенции - в 8%, лъчетерапията - в 6% и травмата - в 4%.

Увеличаването на честотата на откриване на гинекологични фистули е свързано с нарастването на хирургическата активност, разширяването на индикациите за хирургично лечение на онкологични пациенти, късното диагностициране на уврежданията на пикочно-половия тракт и не винаги адекватните грижи. В Съединените щати пикочно-половите фистули представляват около 0,3% от усложненията на всички гинекологични процедури (70-80% от всички открити пикочно-полови фистули). В 20-30% от случаите пикочно-половите фистули възникват в резултат на урологични, колоректални и съдови процедури.

В гинекологичната практика урогениталните фистули се образуват главно след хистеректомия поради рак на маточната шийка. В САЩ и други развити страни урогениталните фистули са по-чести след абдоминална хистеректомия. Според Lee et al. (1988), 65% от 303 пациенти са имали урогенитални фистули в резултат на хистеректомия поради доброкачествени тумори. P. Harkki-Siren et al. (1998), след анализ на националната база данни на Финландия, съобщават, че везиковагиналните урогенитални фистули усложняват хистеректомията с 0,08%. Според S. Mulvey et al., рискът от развитие на везиковагинални фистули е 0,16% след абдоминална хистеректомия, 0,17% след вагинална хистеректомия и 1,2% след радикална хистеректомия.

Уретеро-вагиналните урогенитални фистули почти винаги се считат за травматични, а увреждането на уретера обикновено се случва по време на операция. Според В. И. Краснополски и С. Н. Буянова (2001) те представляват 2-5,7% от всички урогенитални фистули. Уретеро-вагиналните урогенитални фистули най-често възникват в резултат на абдоминална хистеректомия с отстраняване на придатъците. Тазовият отдел на уретерите обикновено се уврежда в областта на инфундибулопелвичния лигамент по време на лигиране на яйчниковите съдове. Друго често срещано място на увреждане на уретера са кардиналните връзки, където уретерът преминава под маточните съдове. Той може да бъде увреден и при пресичането на върха на влагалището, в основата на пикочния мехур.

Уретровагиналните урогенитални фистули се наблюдават по-рядко от везиковагиналните фистули (в съотношение 1:8,5); те съставляват 10-15% от общия брой урогенитални фистули. Най-често се появяват в резултат на хирургични интервенции за уретрални дивертикули, предни вагинални пролапсове (цистоцеле) и слинг операции за стресова уринарна инконтиненция.

По-рядко те са причинени от травма, трудно спонтанно раждане, цезарово сечение и лъчетерапия. В прогностично отношение уретровагиналните урогенитални фистули са по-тежки, тъй като патологичният процес често засяга не само уретрата, но и сфинктерния апарат, който осигурява доброволно уриниране.

Широкото въвеждане на лапароскопските операции в гинекологията е свързано с висок риск от увреждане на уретерите и пикочния мехур в резултат на коагулация или клипиране на съдове. Образуването на везиковагинални или уретеровагинални фистули с торпиден ход и забавени клинични прояви (често след изписване от болницата) може да се обясни с разширяването на обема на ендоскопските интервенции. Според P. Harkki-Siren et al. (1998), лапароскопските хистеректомии се усложняват от везиковагинални фистули в 0,22% от случаите. Според Deprest et al. (1995), увреждане на уретерите е настъпило в 19 (0,42%) от 4502 лапароскопски хистеректомии.

При развитието на генитални фистули с възпалителен генезис, основният етиологичен фактор се счита за гнойно възпаление, а не вторични възпалителни промени в фистулния тракт.

Най-тежката форма на урогенитални фистули са така наречените онкологични урогенитални фистули, които възникват при рак на маточната шийка в резултат на растежа на тумора във везиковагиналната преграда. Средната продължителност на живота на такива пациенти е 5 месеца. Благодарение на превантивните прегледи, тази форма на урогенитални фистули става все по-рядка всяка година.

[ 4 ], [ 5 ]

Форми

Следната анатомична класификация на урогениталните фистули е най-често използвана:

• везиковагинални урогенитални фистули;
• уретровагинални урогенитални фистули;
• везико-маточни урогенитални фистули;
• везикоцервикални урогенитални фистули;
• уретеровагинални урогенитални фистули;
• уретерално-маточни урогенитални фистули;
• комбинирани (везикоуретеровагинални, везикоуретерално-маточни, везико-вагинално-ректални).

Най-често срещаните са везиковагиналните урогенитални фистули, които представляват 54-79% от всички урогенитални фистули.

[ 6 ], [ 7 ]

Диагностика урогенитални фистули

Диагнозата на урогениталните фистули, като правило, не причинява големи трудности.

Тя се основава на оплакванията на пациента, анамнезните данни, прегледа на пациента, ултразвуковите, ендоурологичните и радиологичните методи на изследване (цистоскопия, екскреторна урография, вагинография, възходяща цистография, компютърна томография). Няма съмнение, че установяването на правилната диагноза на урогениталните фистули е ключът към бъдещото успешно лечение.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение урогенитални фистули

Консервативното лечение на урогенитални фистули е неефективно. В някои случаи, дренажът на пикочния мехур за продължителен период от време (от десет дни до 6 седмици) води до затваряне на фистулата. По-често - при точковидни, навременно диагностицирани везиковагинални фистули.

Урогениталните фистули се лекуват предимно чрез хирургични методи. Пластичната хирургия има за цел да нормализира функцията на пикочните органи и да възстанови доброволното уриниране по естествен път. Само пациенти с рецидив на злокачествен тумор не подлежат на хирургична корекция. Според WG Davila et al. (2006), преди да се направи опит за затваряне на фистула, е необходимо да се изключи рецидив на тумора чрез извършване на биопсия на засегнатата тъкан.

За съжаление, рядко е възможно да се подготвят пациенти, страдащи от везиковагинални фистули, за фистулопластика за по-малко от 8 седмици, което е свързано с тежък възпалителен процес във вагиналния пън и в областта на фистулата, причинени не само от трофични нарушения в тъканите на везиковагиналната преграда, причинени от грешки в хирургическата техника, но и от използването на остарели шевни материали - коприна, лавсан и др. Майчиният шев предизвиква перифокална реакция, която засилва възпалителния процес във вагиналния пън или в областта на фистулата. Според CR Chappie (2003), фистулите трябва да се оперират 2 седмици след развитието им или след 3 месеца.

Сложността на операцията се увеличава през този период, а вероятността за успех намалява. В момента оптималното време за фистулопластика на пуерво-вагинални фистули се счита за 3-4 месеца от момента на тяхното образуване. Развитието на антибактериалната терапия, подобряването на шевния материал и хирургическата техника насърчават много хирурзи да се опитват да затворят фистулите по-рано, което позволява да се избегне дългосрочен дискомфорт за пациентите. AM Weber et al. (2004) подкрепят ранното хирургично лечение само при неусложнени случаи (при липса на остро възпаление).

Принципите на хирургичното лечение на везиковагиналните фистули са разработени преди повече от сто години и са описани от Симс и Тренделенбург. То се основава на изрязване на белеговите ръбове на фистулата, широка мобилизация на тъканите на влагалището и пикочния мехур. След това те се зашиват отделно със задължително изместване на линията на шева една спрямо друга и дългосрочно дрениране на пикочния мехур, за да се предотврати разрушаване на шева.

Планираната хирургична интервенция е възможна само след дълга предоперативна подготовка (локално противовъзпалително лечение, ако е необходимо - антибактериална терапия ). Тя включва отстраняване на некротична тъкан, фибринозни лигатури, вторични и лигатурни камъни; промиване на влагалището с антисептични разтвори и поставяне на тампони с различни антисептични и противовъзпалителни средства; използване на протеолитични ензими за ускоряване на тъканното почистване, инсталиране на антисептични разтвори и стимулатори на регенеративните процеси в пикочния мехур; третиране на кожата на перинеума и бедрата с дезинфекциращ сапун, последвано от смазване с индиферентни кремове за елиминиране на дерматит.

При необходимост се използват хормонални кремове. Когато фистулата е разположена непосредствено близо до устията на уретерите, преди хирургическата интервенция се извършва тяхната катетеризация. Необходимо е да се извърши санация, но за съжаление тя никога не е пълна, което се дължи на наличието на фистула, която поддържа инфекция на урината. Необходимостта от внимателна предоперативна подготовка се дължи на факта, че пластичната хирургия в условия на протичащ възпалителен процес е изпълнена с развитие на следоперативни усложнения и рецидиви.

Фистулопластиката се извършва с помощта на различни хирургични подходи. CR Chappie (2003) смята, че изборът на подход зависи от уменията и предпочитанията на хирурга, но размерът и местоположението на фистулата играят основна роля. При операции на везиковагинални фистули, трансвагиналният подход е най-физиологичен, но други подходи (трансвезикален, трансабдоминален, лапароскопски) също са легитимни, всеки със свои собствени показания и противопоказания. По този начин, пластичната хирургия на везиковагинални фистули с помощта на трансвезикален подход е абсолютно показана за:

• фистули, разположени близо до устията на уретерите, чиято предварителна катетеризация е невъзможна;
• засягане на уретералните отвори в цикатричния процес или тяхното изместване в лумена на фистулата;
• комбинирани уретеровезиковагинални фистули;
• комбинация от везиковагинална фистула с обструкция на тазовите уретери;
• радиална стеноза на влагалището.

Напоследък лапароскопският достъп при везиковагинални фистули набира все повече поддръжници.

За затваряне на везиковагинални фистули много автори използват метода на Лацко. Същността на операцията е да се зашие дефектът на пикочния мехур след широка мобилизация на последния и вагиналните тъкани около отвора на фистулата и изрязване на краищата на фистулата. След това, за разлика от фистулопластиката на Симс, предната и задната стена на влагалището се зашиват в областта на фистулата. Операцията позволява запазване на част от влагалището, което е важно за поддържане на сексуалната функция на пациентите. AM Weber et al. (2004) смятат, че този метод е подходящ за елиминиране на прости везиковагинални фистули, които възникват след хистеректомия, когато фистулата е разположена близо до вагиналния купол.

Успехът на всяка операция, особено на пластичната хирургия, зависи не само от внимателната предоперативна подготовка, но и от правилното водене на следоперативния период. Пикочният мехур се дренира с уретрален катетър за период от седем дни до 3 седмици (в зависимост от сложността на операцията). Преди отстраняване на уретралния катетър някои автори препоръчват извършването на цистограма. Антибактериалните лекарства се предписват, като се взема предвид чувствителността на микробната флора на урината.

За да се избегнат спазми на пикочния мехур в следоперативния период, редица автори препоръчват предписването на антихолинергични лекарства (оксибутинин, толтеродин). Препоръчва се също употребата на мехлеми, съдържащи естрогени, преди операцията и в продължение на 2 седмици след нея. На всички пациенти след пластична операция за заболяване като урогенитални фистули се препоръчва да се въздържат от сексуален контакт в продължение на 2-3 месеца.

Според различни автори, трансвагиналната фистулопластика е успешна в 77-99% от случаите, а трансабдоминалният достъп - в 68-100% от случаите. CR Chappie (2003) смята, че ако се спазват основните принципи на хирургичното лечение на прости везиковагинални фистули, то е успешно в 100%. Има опит в хирургичното лечение на 802 пациенти с везиковагинални фистули. След първата операция за везиковагинални фистули положителни резултати са постигнати при 773 (96,4%) пациенти, след втората - при още 29 (99,5%) жени.

При уретеровагинални фистули изборът на реконструктивна хирургия зависи от местоположението на уретералното увреждане и близостта му до пикочния мехур. Като се има предвид, че в повечето случаи, в резултат на гинекологични операции, уретерът е увреден близо до пикочния мехур, е препоръчително да се извърши уретероцистонеостомия. Според литературата, ефективността на хирургичното лечение на уретеровагинални фистули достига 93%.

Хирургичната корекция на уретро-вагиналните фистули е трудна задача. Това се дължи на малкия размер на органа, поради който след изрязване на белези се образува голям дефект, чието зашиване причинява тъканно напрежение и евентуално развитие на уретрална стриктура. Дефектът му се затваря със собствени тъкани на пациента, клап от пикочния мехур. Освен това се използват клап на Марциус, вагинална лигавица и букален клап. В случаите, когато фистулата е разположена в проксималната част на уретрата, задачата на лекаря е не само да затвори дефекта, но и да възстанови функцията на сфинктера.