Възпалителна фистула: причини, симптоми, диагноза, лечение

Причини за развитие на възпалителна фистула: неправилна тактика за лечение на пациенти с гнойни заболявания на тазовите органи. При пациенти с продължителен и рецидивиращ гноен процес с ненавременно хирургично лечение, при следващо активиране на процеса, настъпва перфорация на абсцеса (обикновено многократно) в кухи органи и/или предната коремна стена (при пациенти с усложнения след предишни операции). Образуването на апендовагинални фистули се улеснява от множество пункции или колпотомии при пациенти със сложни форми на гнойно възпаление.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Чревни фистули

Симптоми

Следните симптоми са характерни за състоянието на предварителна перфорация на абсцес в дисталните части на червата:

• постоянна болка, излъчваща се към ректума, долната част на гърба, пъпа, долните крайници;
• болезнена перисталтика;
• разхлабени изпражнения, понякога с примес на слуз, което понякога се интерпретира като проява на дисбактериоза на фона на масивна антибактериална терапия;
• тенезъм;
• остра болка и „напрежение“ на гнойното образувание по време на бимануален и ректовагинален преглед.

В случай на перфорация на абсцеса в червата, пациентите изпитват тенезъм и обилно отделяне на слуз от ректума, след което обилно, зловонно, течно, гнойно течение от ректума, което е съпроводено с подобрение на общото състояние на пациента. Често това се счита за възстановяване и пациентът се изписва от болницата. Необходимо е обаче да се помни, че дори при наличие на фистула, пълното изпразване на гнойното образувание на маточните придатъци не настъпва. Възпалителното образувание остава, фистулният ход, винаги извиващ се, се запушва сравнително бързо, което води до нов рецидив на възпалението.

Характерна особеност на функциониращата фистула е ремитентният ход с периодично обостряне на възпалителната реакция и отделянето на гной с изпражненията.

Диагностика

Задължително е ректо-вагинално изследване, като в този случай е необходимо да се определи евентуалното пролапсиране на инфилтрата или абсцеса към ректума, както и да се оцени състоянието на лигавицата над нея (подвижна, ограничена подвижност, неподвижна) - тези признаци отразяват факта и степента на засягане на ректалната стена във възпалителния процес. Трябва да се отбележи, че е невъзможно да се установи местоположението на евентуална перфорация чрез палпация, тъй като такива перфорации се срещат предимно в долната трета на сигмоидното дебело черво и ректосигмоидния ъгъл. При наличие на функционираща апендико-интестинална фистула и палпация на придатъка, по време на ректално изследване се открива примес или значително количество гноен секрет.

Най-информативните методи за диагностициране на апендикоинтестинални фистули са ултразвук и компютърна томография.

Следните ехографски признаци могат да показват риск от образуване на апендикоинтестинални фистули:

1. разрушаване на капсулата на възпалителната формация на мястото на чревната съседност (с контрастиране на последното);
2. намалена ехогенност на тъканта в засегнатата област;
3. Тубо-овариалната формация е тясно срасната със съседния участък на червата - абсцесната капсула и контрастираната чревна стена не се движат една спрямо друга по време на пълнене и изпразване.

Ехо признаци, които предполагат наличието на апендикоинтестинални фистули:

1. в структурата на възпалителната формация има области, където чревната стена граничи с абсцесната капсула без ясна граница и е невъзможно да се „разделят“ на ехограма дори с контраст;
2. намалена ехогенност на тъканта в засегнатата област;
3. структурата на GVZPM съдържа газови мехурчета (косвено доказателство за комуникация с червата или наличие на анаеробен патоген, което винаги е съпроводено с тежко разрушаване на тъканите).

В някои случаи се визуализира самият фистулен тракт - ехо-негативна структура с „усукана“ форма с плътни ехо-позитивни стени, излъчващи се директно от абсцеса.

Компютърната томография ни позволява да изясним локализацията на фистулите с възпалителна етиология, етапа на тяхното образуване, да определим степента на засягане на тазовите органи в процеса, както и дълбочината на деструктивните и възпалителни промени, настъпващи в тях.

Следните КТ признаци могат да показват риск от перфорация на тазови абсцеси в дисталните части на червата или образуване на апендико-интестинални фистули:

• в структурата на тубо-овариалната формация има области, където чревната стена граничи с капсулата без ясна граница;
• Невъзможно е да се отдели границата на чревната стена и образуванието с помощта на компютърна томография; има рязка инфилтрация на целулоза в засегнатата област; има увеличение на изображението в чревната стена, съответстващо на плътността на детрита, което косвено показва разрушаване на стената чак до лигавицата.

Информативното съдържание на КТ метода при диагностицирането на апендико-чревни фистули е 93,75%.

Фистулографията по време на компютърна томография спомага за повишаване на ефективността на диагностиката на гениталните фистули. Въвеждането на контрастно вещество по време на ендоскопия (колоноскопия, цистоскопия) позволява да се изясни естеството на гениталната фистула или фистули (нейния ход, дължина) при всички пациенти.

Колоноскопията е показана при пациенти с клинични признаци на предперфорация и перфорация в дисталните части на червата, както и когато подобни данни се получават по време на ехография с допълнителен контраст на ректума или компютърна томография.

При заплаха от перфорация на абсцеса в чревната стена, както и при непълни фистули, чревната лигавица на мястото на абсцеса е оточна, изгладена, съдовете ѝ са разширени и при опит за изместването ѝ е леко подвижна или неподвижна. При функциониращи фистули върху променената лигавица се определя фистула под формата на фуниевидно вдлъбване с излизащ от нея гной.

Предварителното оцветяване на чревната лигавица с метиленово синьо (с помощта на клизма) улеснява идентифицирането на променената област на лигавицата.

Диференциална диагноза

Най-често гнойните тубо-овариални образувания, усложнени от фистули, трябва да се диференцират от болестта на Крон и злокачествените новообразувания на червата.

Болестта на Крон, или грануломатозен ентероколит, е хронично неспецифично сегментно възпалително заболяване на червата с преобладаваща локализация на процеса в терминалния илеум. Патологичният процес започва в субмукозния слой на червата, преминавайки последователно към мускулния и серозния слой. Развива се възпалителен оток на чревната стена, образуват се грануломи. Луменът на червата се стеснява и често се образуват фистули, предимно с яйчниците, фалопиевите тръби и пикочния мехур. Всичко това може да причини вторична инфекция и увреждане на маточните придатъци.

Ходът на заболяването е вълнообразен. Според ендоскопските данни се разграничават три фази: инфилтративна, фаза на пукнатини, фаза на белези или ремисия. Едната фаза преминава в друга бавно, самото протичане на заболяването има „тлеещ“ характер. В някои случаи процесът отшумява или спира напълно в един участък на червата и се проявява в участъците, разположени дистално. Размерите на засегнатите чревни сегменти варират в рамките на 6-18 см. В клиничната картина на заболяването преобладават умерена болка в корема и лявата хипогастрична област, чести, но оформени меки изпражнения, несъдържащи примеси на слуз и гной дори в разгара на заболяването. Винаги се отбелязва продължителен фебрилен ход с повишаване на телесната температура до 38-38,5°C, обща слабост, бледа кожа, загуба на тегло, понякога императивен позив за дефекация и нарушаване на всички видове метаболизъм, особено на протеините. Палпацията на корема е болезнена; понякога през предната коремна стена се открива тумороподобно образувание, което представлява възпалителен инфилтрат или конгломерат от удебелени чревни бримки.

Рентгеновото изследване разкрива стесняване на засегнатия участък на червата (симптом на "връв"), удебеляване на гънките на лигавицата и изглаждане на нейния релеф. Засегнатият участък на червата приема формата на твърда тръба. Релефът на лигавицата от калдъръмен тип е типичен за пациенти с тежка и продължителна болест на Crohn. Луменът на червата в тези случаи е деформиран поради полипоидни образувания, деструктивен процес, дълбоки и широки пукнатини.

Хирургичното лечение на болестта на Crohn е крайна мярка, тя дава висок процент усложнения и фатални резултати. В тази връзка, за да се изключи болестта на Crohn, е необходимо да се проведе ендоскопско изследване със задължителна биопсия. За диференциалната диагноза е важно да се отсъства гнойно съдържание в материала, получен по време на пункция на образуванието.

Значителни трудности възникват при диференциалната диагноза на възпалителни заболявания на маточните придатъци и рак на сигмоидното дебело черво. Честотата на рак на сигмоидното дебело черво, протичащ под прикритието на възпалително образувание на придатъците, според нашите данни, е 0,7%. Злокачественият процес в сигмоидното дебело черво протича предимно с ендофитен, инфилтриращ растеж, най-често това е скирозен рак. Към момента на диференциална диагноза с тумороподобно образувание на маточните придатъци, ракът на сигмоидното дебело черво, като правило, вече е достигнал II стадий, а понякога и III стадий, т.е. съществуващият тумор е доста голям.

При рак на сигмоидното дебело черво болката може да бъде свързана с частична обструкция или дисфункция на червата. В ранните стадии дисфункцията не е свързана с механична обструкция, а със съпътстващи спастични явления, произтичащи от възпаление на мезентериума и причинени от тези патологични рефлекси.

Трескавото състояние при рак на сигмоидното дебело черво с продължително повишаване на температурата до 38-39°C най-често се причинява от улцерация на чревната лигавица, разпад и некроза на тъканите в този отдел. При злокачествени лезии на сигмоидното дебело черво патологичното отделяне под формата на слуз, понякога с примес на гной, е доста често срещано. Характерна особеност е натрупването на изпражнения с последващото им обилно изхождане и появата на разхлабени изпражнения.

При преглед в лявата илиачна област се определя неподвижно, болезнено тумороподобно образувание без ясни граници и контури, чийто размер може да варира, но като цяло не надвишава 10 см в диаметър. Водещият метод за диагностициране на рак на сигмовидното дебело черво и до днес остава рентгеновото изследване на червата - иригоскопия.

Директни рентгенографски признаци на злокачествен тумор на сигмоидното дебело черво са маргинален или централен дефект на пълнене, стесняване на чревния лумен, промени в релефа на лигавицата и допълнителна сянка в чревния лумен. Косвените признаци включват чревен спазъм и липса на хаустрация в ограничена област, разширяване на червата над и под засегнатия сегмент и непълна евакуация на контрастното вещество след дефекация.

Ректоманоскопията и фиброколоноскопията са от голямо значение за правилната диагноза на рак на сигмовидното дебело черво. Биопсията е последният етап от прегледа на пациента. Разбира се, положителният отговор, показващ наличието на злокачествен процес, е окончателен при поставяне на диагноза. Отрицателните данни от биопсията обаче, особено при инфилтративен растеж на тумора, не могат да бъдат достатъчно основание за изключване на рак на сигмовидното дебело черво.

Лечение

На пациенти с апендикоинтестинални фистули със сигурност се препоръчва да се подложат на операция, която според нас винаги трябва да бъде планирана, тъй като освен традиционната, тя изисква и специална подготовка на дебелото черво (винаги има възможност за интервенция върху съответните участъци на дебелото черво). Подготовката се състои в предписване на безшлакова диета и прочистващи клизми (сутрин и вечер) в продължение на 3 дни.

Характеристики на хирургическата интервенция:

• Оптимално е чревният етап да се извърши преди гинекологичния. Чревният етап е най-важният поради високия риск от развитие на анастомотична или шевна недостатъчност в условията на гноен процес и следователно перитонит и чревна непроходимост, поради което е необходимо да се извърши особено внимателно. Отделянето на червото от капсулата на абсцеса трябва да се извършва предимно по остър метод. Необходимо е предварително да се изолира коремната кухина със салфетки, тъй като съдържанието на абсцеса, като правило, изтича в тазовата кухина. Важно условие е радикалното изрязване на некротичните тъкани около фистулата, но е невъзможно да се отстранят напълно поради разпространението на инфилтратната зона. В случай на непълни апендикоинтестинални фистули (непокътната лигавица и част от мускулния слой на червата), ако има условия, дефектът се затваря с отделни серозно-мускулни викрилни шевове 000 върху атравматична игла. Ако това не е възможно (разрязване на тъкани), е допустимо впоследствие да се донесе тръба за APD в зоната на разрушаване.
• В случай че има пълна фистула и зоната на инфилтрат с абсцесиране не надвишава 5 см и е разположена на същата стена като фистулата, без да се простира пръстеновидно до други стени, тази част от червото трябва да се резецира заедно с фистулата. В края на операцията се извършва трансанална интубация на дебелото черво, като тръбата се прокарва извън зоната на анастомозата.
• Ако обхватът на засегнатата област е по-голям или е пръстеновидна, е препоръчително да се извърши резекция на червата с анастомоза. В края на операцията се извършва и трансанална интубация на дебелото черво с въвеждане на тръба извън зоната на анастомозата.
• Временна колостомия се прилага в крайни случаи - при обширно гнойно-деструктивно увреждане на червата (риск от развитие на несъвършенство на шева и перитонит), както и при тежко състояние на пациента.
• Червото трябва да се зашие съгласно всички правила на хирургията с неабсорбиращ се или дългоабсорбиращ се синтетичен шевен материал (тънък найлон, викрил, полисорб) на 2 слоя. Не трябва да се използва кетгут. Конците трябва да са тънки - № 00 или 000, те трябва да се поставят с помощта на атравматична кръгла игла:
  • 1-ви ред - мукомускулни шевове с потапяне на възли в чревния лумен;
  • 2-ри ред - серозно-мускулни шевове.

Ако условията позволяват (локализация на фистулата по стената на ректума или в ректосигмоидната област), за допълнителна защита на чревната стена и предотвратяване на перитонит, чревният перитонеум над фистулата или областта на анастомозата се фиксира към задната стена на влагалището.

• Ревизията на гениталиите е необходима, за да се определи обхватът на интервенцията върху тях, като се обръща специално внимание на оценката на степента на засягане на матката и придатъците от двете страни във възпалителния деструктивен процес. Обхватът на гинекологичния етап се избира строго индивидуално. При пациенти с фистули успяхме да извършим органосъхраняващи операции само в 31,8% от случаите. Повечето пациенти имаха множествени абсцеси, изразени инфилтративни промени в параметричната и тазовата тъкан, стената на червото, носеща фистулата, засягане на матката в гнойния процес, което води до висок риск от развитие на тежки гнойно-септични усложнения или рецидив на заболяването, което налага екстирпация на матката (в този случай винаги се стремихме да запазим част от яйчника).

Апендеални везикални фистули

Когато съществува риск от перфорация на абсцес в пикочния мехур, при пациентите се появяват последователно следните клинични симптоми:

• повишена честота на уриниране;
• парене по време на уриниране, което по-късно отстъпва място на силна болка след всяко уриниране, постепенно се увеличаваща; болката става постоянна, придобивайки непоносим режещ характер;
• левкоцитурията и протеинурията се увеличават, урината става мътна.

Появата на обилно гнойно отделяне от уретрата показва отваряне на абсцес в пикочния мехур.

Рискът от развитие на описаното усложнение е много висок. Тежестта му се определя от естеството на микрофлората на абсцеса на придатъка, тежестта и продължителността на острия тазов перитонит и свързаната с него интоксикация, началните функционални промени в бъбреците и пикочната система.

Трябва да се подчертае, че поради пряката заплаха от уросепсис, отлагането на операцията в тези случаи е неприемливо, въпреки техническите трудности и неблагоприятния начален фон.

Най-информативните методи за диагностициране на фистули на придатъка-везика са също ултразвук и компютърна томография.

Трябва да се подчертае, че за да се открие абсцес на везикутеринното пространство, ехографията (включително трансвагинална) трябва да се извърши при добре напълнен пикочен мехур. Тези условия са необходими за ясно очертаване на контурите на абсцеса, откриване на дефект в предната му стена и оценка на структурните особености на задната стена на пикочния мехур.

Ехографски признаци на заплахата от перфорация на тазови абсцеси в пикочния мехур:

1. Наблюдава се нетипично „близко“ разположение на абсцеса и пикочния мехур (абсцес на цервикалния пън, вагиналния купол или голям размер на абсцеса - повече от 15 см).
2. Ехогенността на превезикалната тъкан е рязко намалена; тя съдържа кухини с гъсто хетерогенно съдържание.
3. Основният симптом е разрушаването на капсулната част на образуванието, непосредствено съседна на задната стена на пикочния мехур, т.е. няма ясна граница между задната стена на пикочния мехур и гнойното образувание. Вътрешният контур на пикочния мехур е деформиран, структурата на стената му е хетерогенна (удебелена, съдържа множество ехо-негативни включвания), докато в съдържанието на пикочния мехур може да се определи хетерогенна ехо-позитивна суспензия в различни количества (натрупване на гноен ексудат).

В някои случаи инфилтратът на превезикалната тъкан съдържа образуващи се фистулни структури, подобни на описаните по-рано.

В случай на заплаха от перфорация на везикоуретералната киста в пикочния мехур или образуване на придатък-везикални фистули, КТ признаците са следните:

• наблюдава се рязка инфилтрация на паравезикалната тъкан;
• има деформация на контурите на пикочния мехур чрез възпалителен инфилтрат;
• Формацията е плътно прилепнала към пикочния мехур и има ясни контури, с изключение на зоната на съседство на абсцеса и стената на пикочния мехур. Информативността на КТ метода при идентифициране на абсцеси на ретровезикална тъкан, според нашите данни, е 100%.

По време на цистоскопията се наблюдава характерна картина: деформация на стената на пикочния мехур и булозен оток с участъци от кръвоизлив. Обикновено на мястото на булозния оток се получава перфорация на гнойното образувание. Като правило, абсцесът пробива в областта на върха на пикочния мехур вдясно или вляво от средната линия.

Характеристики на хирургичната интервенция при пациенти с фистули на придатъка и мехура:

1. При извършване на операция на везикогенитални фистули с възпалителна етиология трябва да се използва само трансперитонеален достъп.
2. След възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения на тазовите органи се извършват два последователни етапа на операцията - гинекологичен и урологичен.
3. Когато везикогениталните фистули се комбинират с чревно-генитални фистули, първият етап от операцията започва с изолиране и зашиване на чревните фистули, след което се извършва адекватна интервенция върху гениталиите и накрая върху пикочния мехур и уретера.
4. Гинекологичният етап на операцията се състои в отстраняване на абсцеса и осигуряване на най-адекватните условия за дрениране на тазовата кухина, включително урологичните области на операцията.
5. Считаме ревизията на уретерите от двете страни за задължително условие за извършване на урологичния етап на операцията, особено в случаите, когато преди операцията са установени значителни промени в бъбречната функция, разширяване на уретера и бъбречното легенче.
6. Урологичният етап се състои от същинска реконструкция на пикочния мехур с елиминиране на фистулата и възстановяване на нормалното преминаване на урината през уретерите. Последната интервенция се извършва, ако има индикации за нея, установени по време на операцията (стриктура на уретера, изтичане на урина в параметричната тъкан, белегова деформация на отвора на уретера).
7. При наличие на непълни везикогенитални фистули, променените тъкани на паравезикалната тъкан и пикочния мехур се изрязват пестеливо и върху мускула на пикочния мехур се поставят отделни викрилни или кетгутови конци (№ 00) с атравматична игла.
8. При извършване на пластична хирургия на непълни везикогенитални фистули, човек трябва да се стреми да бъде внимателен и да се опита да избегне отваряне на пикочния мехур. Ако лигавицата на пикочния мехур се отвори по време на изрязване на тъкани, няма особена опасност в тази ситуация. В такива случаи пикочният мехур се зашива по същия начин, както при пълна фистула на пикочния мехур:
   • след допълнителна мобилизация на лигавицата на пикочния мехур, тя се издърпва в раната (целият дефект трябва да се визуализира ясно);
   • Лигавицата на пикочния мехур се зашива с отделни кетгутови конци (№ 00 или 000) върху атравматична игла в напречна посока; за разлика от чревния шев, възлите трябва да са разположени извън лигавицата на пикочния мехур; разстоянието между конците е 0,5-0,7 см;
   • вторият ред конци се прилага върху мускулите на пикочния мехур с кетгут или викрил № 00, за предпочитане в пространствата между първия ред конци;
   • Отделни конци се прилагат върху тъканта и перитонеума с кетгут или викрил № 1 (трети ред). В случаите, когато гинекологичният етап включва екстирпация на матката, линията на конците се перитонизира допълнително с вагиналната стена, като се зашива към стената на пикочния мехур над наложените конци.
9. В края на двата етапа се извършва отделна перитонизация на пикочния мехур и зоните на операцията в тазовата област със задължителна изолация на зашитата фистула от инфектираната коремна кухина.
10. За да се предотврати надеждно пикочния перитонит, вагиналният купол се оставя отворен към коремната кухина във всички случаи.
11. Задължителни етапи на операцията са саниране и дрениране на коремната кухина и тазовата кухина. Санацията се извършва с 1% воден разтвор на диоксидин. Във всички случаи е препоръчително да се използва APD за дренаж. Тръбичките се довеждат до зоната на най-голямо разрушение и в страничните канали трансвагинално - през отворен вагинален купол или колпотомична рана. 12. Пикочният мехур се дренира с катетър на Фоли.

Апендеогеално-вагинални фистули

Те възникват в резултат на инструментални манипулации, извършвани с цел лечение на ГПЗПМ (множествени пункции на тазови абсцеси, колпотомия). В преобладаващото мнозинство от случаите те са локализирани в горната трета на задната вагинална стена (в местата на манипулациите). Представляват лигавични дефекти с варовити ръбове. При вагинален преглед и палпация на аднексалните образувания количеството на секрета от отвора на фистулата се увеличава. Характерът на фистулата (нейната дължина и връзка с аднексалната формация) се определя по-добре ехографски, когато се контрастира, например чрез поставяне на метална сонда в нея.

Характеристики на операцията

1. По време на екстирпацията на матката се извършва достатъчна мобилизация на горната трета на влагалището, главно на страничната и задната ѝ стена, за което кардиналните връзки се пресичат поетапно след отделяне на предната стена на ректума отзад, пикочния мехур и превезикалната фасция отпред.
2. Препоръчително е да се отвори предната или страничната стена на влагалището и накрая да се извърши резекция на горната трета на задната стена на влагалището, която съдържа фистулата, вече под визуален контрол (отвътре), за да се изреже напълно некротичната тъкан от едната страна и да не се отстрани излишната вагинална тъкан, като по този начин не се скъси тя.
3. Препоръчително е резекция на задната вагинална стена да се извърши клиновидно. Ако фистулата е малка, задната вагинална стена се зашива, както обикновено, с отделни кетгутови конци, обхващащи маточно-сакралните връзки в конците; ако дефектът на задната стена е значителен, първо се налагат отделни конци върху клиновидно изрязаната част на вагината, за да не се скъси, а след това вагиналната тръба се зашива, както обикновено, с отделни кетгутови конци.
4. Коремната кухина се санира и дренира с трансвагинални APD тръби.

Апендеално-коремни фистули

Причини

Фистулите се образуват поради две основни причини: непълно отстранено гнойно образувание на придатък, нерационално или неправилно използване на шевния материал. В резултат на това започват да се образуват фистулни ходове, преминаващи от новообразуваната гнойна кухина на мястото на неотстранената капсула на гнойното образувание на придатък към предната коремна стена. Фистулните ходове обикновено са извити, въвличат различни органи в процеса, образувайки плътни инфилтрати около себе си.

Симптоми

При заплаха от перфорация на абсцес през предната коремна стена (винаги след предишни операции) се появяват интензивни болки с „потрепващ“ характер в областта на следоперативния белег, инфилтрация и хиперемия на последния. През образувалата се фистула периодично се отделя малко количество гнойно съдържимо. Въпреки това, дори през този период пациентите имат треска, понякога с втрисане, страда общото им състояние и са нарушени функциите на участващите в процеса органи.

При пациенти с функциониращи фистули, по време на палпация на тазови образувания по време на гинекологичен преглед, се увеличава гнойното отделяне от предполагаеми фистулни ходове по предната коремна стена.

Диагностика

Разрушаването на тъканите на предната коремна стена се визуализира добре както чрез ехоскопско, така и чрез радиологично изследване (КТ).

Информативното съдържание на КТ метода при диагностициране на развиващи се или образували се фистули на коремната стена и аднекса е 100%.

На ехо- и томограми се разграничават следните етапи на развитие на фистулите на коремната стена:

1. разрушаване на тъканите до апоневрозата,
2. разрушаване на тъканите чак до кожата,
3. визуализация на образувания фистулен тракт.

Фистулографията помага за повишаване на ефективността на диагностиката. Въвеждането на контрастно вещество във външния отвор на фистулата на предната коремна стена позволява да се определи нейният ход и дължина.

Характеристики на ръководството за експлоатация

В такива случаи операцията трябва да започне с овална дисекция на тъканите около фистулния тракт от кожата до апоневрозата. След това получената „тръба“ се покрива със стерилни марлени салфетки и се извършва медианна лапаротомия над фистулния тракт, заобикаляйки пъпа. Последващото изолиране на фистулата трябва да се извърши по остър начин, постепенно в посока от предната коремна стена дълбоко в малкия таз. В някои случаи, за по-добра ориентация, е възможно периодично да се ревизира фистулният тракт с копчеста сонда. Изборът на обем и техника на хирургическа интервенция върху тазовите органи са описани по-горе. Считаме необходимостта от пълна санация на коремната кухина и създаването на оптимални условия за оттичане на раневия секрет за задължителни условия за подобни операции. За тези операции като шевен материал трябва да се използват само кетгутови конци.

Предната коремна стена след изрязване на гнойната фистула се зашива внимателно със задължителна изолация и съвпадение на краищата на апоневрозата по цялата дължина, за да се предотвратят следоперативни хернии. Препоръчително е да се приложи двуредов шев, изработен от найлон или капроаг (1-ви ред отделни шевове - перитонеум-апоневроза, 2-ри ред - отделни шевове подкожна тъкан - кожа). Подкожната тъкан се дезинфекцира с 10% разтвор на диоксидин преди зашиване. В следоперативния период се препоръчва носене на превръзка.