Цистит при деца

Циститът е възпаление на пикочния мехур, обикновено причинено от инфекция на пикочния мехур. Това е често срещан вид инфекция на пикочните пътища (ИПП), особено при момичетата, и обикновено е по-скоро неприятен, отколкото причина за сериозно безпокойство.

Леките случаи често отшумяват сами в рамките на няколко дни. Но някои деца имат чести епизоди на цистит и може да се нуждаят от редовно или дългосрочно лечение.

Съществува и вероятност в някои случаи циститът да доведе до по-сериозна бъбречна инфекция, така че е важно да потърсите медицинска помощ, ако симптомите ви не се подобрят.

Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са честа причина за остри заболявания при кърмачета и деца. Насоки и препоръки за лечение на ИПП са публикувани за последно от Канадското педиатрично дружество (CPS) през 2004 г. [ 1 ] Оттогава са публикувани мета-аналитични прегледи, изследващи полезността на диагностичните тестове, радиологичната оценка и рандомизираните контролирани проучвания на леченията. [ 2 ], [ 3 ] През 2011 г. Американската академия по педиатрия значително преразгледа своите клинични практически насоки за диагностика и лечение на начална фебрилна ИПП при малки деца. [ 4 ]

Епидемиология

В систематичен преглед от 2008 г. приблизително 7% от децата на възраст от 2 до 24 месеца с треска без причина и 8% от децата на възраст от 2 до 19 години с възможни симптоми, свързани с пикочните пътища, са диагностицирани с инфекция на пикочните пътища.[ 5 ] Честотата варира значително в зависимост от възрастта, пола и расата. Процентът при необрязани момчета с треска под 3-месечна възраст е 20,7% в сравнение с 2,4% при обрязани момчета и намалява съответно до 7,3% и 0,3% при момчета на възраст от 6 до 12 месеца. Въпреки това, замърсяването е много често срещано при получаване на проба от урина от мъж, когато препуциумът не може да бъде прибран, а процентите при необрязани мъже със сигурност са надценени. Сред момичетата с треска, приблизително 7,5% от тези на възраст <3 месеца, 5,7% от тези на възраст от 3 до 6 месеца, 8,3% от тези на възраст от 6 до 12 месеца и 2,1% от тези на възраст от 12 до 24 месеца са имали инфекция на пикочните пътища като причина за треска.

Причини цистит при дете

Инфекциозни фактори (бактериални, вирусни, микотични), химични, токсични, лекарствени и други играят роля в етиологията на цистита при децата.

Инфекцията на пикочния мехур може да възникне по низходящ, възходящ, хематогенен и лимфоиден път; последните два пътя са от особено значение при новородени, кърмачета и малки деца. В повечето случаи обаче инфекцията на пикочния мехур се осъществява по възходящ път.

Лигавицата на пикочния мехур на здраво дете е достатъчно устойчива на развитието на инфекция. Нормалното отделяне на урина спомага за почистването на лигавицата на пикочния мехур и уретрата от микроорганизми. Освен това, слузта, покриваща епитела на уретрата, има бактерициден ефект и предотвратява възходящото разпространение на инфекцията. Не по-малко значение за защитата на лигавицата на пикочния мехур имат факторите на локалния имунитет (секреторен имуноглобулин А, лизозим, интерферон и др.).

Развитието на микробния възпалителен процес в лигавицата на пикочния мехур зависи основно от два фактора: вида на патогена и неговата вирулентност и морфо-функционалните промени в пикочния мехур. Самото навлизане на микроорганизъм в пикочния мехур не е достатъчно, за да предизвика възпаление, тъй като за да осъществи патогенния си ефект, е необходимо той да се прикрепи към повърхността на лигавицата, да започне да се размножава и да колонизира епитела. Такава колонизация е възможна само при определени предпоставки от страна на макроорганизма.

Рискови фактори

Предразполагащи фактори за развитие на цистит от макроорганизма са:

1. нарушение на уродинамиката на долните пикочни пътища (нередовно и непълно изпразване на пикочния мехур);
2. нарушение на целостта на епителния слой на пикочния мехур (поради токсични или механични увреждания, нарушения на кръвообращението и др.);
3. намалена локална имунологична защита (с намалена обща реактивност на детското тяло, хипотермия, нарушено кръвообращение в таза и др.)

Сред микроорганизмите водеща роля в развитието на цистит имат бактериите. Най-честият причинител на цистит е Escherichia coli (около 80% от случаите). Други причинители са сапрофитен стафилокок, ентерококи, клебсиела, протеус. Възможна е „болнична“ инфекция с Pseudomonas aeruginosa (по време на инструментални манипулации в болница). В случай на имунодефицит, гъбичките могат да бъдат причина за цистит.

Ролята на вирусите в развитието на хеморагичен цистит е общопризната, докато при други форми вирусната инфекция очевидно играе ролята на предразполагащ фактор.

Неинфекциозният цистит може да се развие в резултат на метаболитни нарушения (кристалурия при дисметаболитна нефропатия), лекарствено-индуцирано увреждане (сулфонамиди, рентгеноконтрастни вещества, цитостатици и др.), алергични реакции и др.

Симптоми цистит при дете

Водещите синдроми при цистит ще бъдат дизурия и пикочен синдром (неутрофилична бактериална левкоцитурия и хематурия, обикновено терминални).

Характерни симптоми на остър цистит и обостряне на хроничен цистит са често (полакиурия) болезнено уриниране, болка в пикочния мехур, възможно е незадържане на урина, а при деца през първите месеци от живота - задържане на урина.

Тъй като циститът е локален възпалителен процес, общите симптоми на интоксикация обикновено отсъстват, но могат да се наблюдават при кърмачета.

Хроничният цистит извън обострянията обикновено протича с малко или никакви симптоми, евентуално с левкоцитурия, и само по време на обостряне се появява характерна клинична картина.

Форми

В зависимост от причината се разграничават първичен и вторичен цистит. Първичният цистит възниква при липса на морфо-функционални промени в пикочния мехур. Водеща роля в генезиса на първичния цистит играе намаляването на локалната резистентност на лигавицата поради имунодефицити, хипотермия, нарушения на кръвообращението и др. Вторичният цистит възниква на фона на структурни и функционални нарушения на пикочния мехур, водещи до обструкция. Най-честата причина за вторичен цистит при децата е неврогенната дисфункция на пикочния мехур, както и аномалии, малформации, метаболитни нарушения и др.

В зависимост от протичането, циститът може да бъде остър или хроничен. Острият цистит често е първичен и се характеризира в повечето случаи с плитко (повърхностно) увреждане на стената на пикочния мехур със засягане на лигавицата и субмукозния слой. Хроничният цистит, като правило, протича на фона на други заболявания и е вторичен, като морфологично се характеризира с по-дълбоко увреждане на стената на пикочния мехур (лигавица, субмукозна и мускулна мембрана).

Класификация на цистит при деца

По форма	С потока	По естеството на промените в лигавицата	По разпространение	Наличие на усложнения
Основно	Пикантен	Катарален	Фокус:	Без усложнения
Вторично	Хронично:	Булозен	- цервикален	С усложнения:
	- латентен	Гранулиран	- тригонит	- ПМР
	- повтарящ се	Булозно-фибринозен Хеморагичен Флегмонозно Гангренозен Некротичен Инкрустиране Междупредметна реклама Полип	Дифузен	- пиелонефрит - стеноза на уретрата - склероза на шийката на пикочния мехур - уретрит - парацистит - перитонит

Острият цистит морфологично е по-често катарален (лигавицата е хиперемирана, съдовата пропускливост е повишена) или хеморагичен (зони на кръвоизлив с десквамация на лигавицата); наблюдават се също фибринозен, улцерозен и некротичен цистит.

Хроничният цистит може да бъде катарален, гранулиран и булозен с изразена инфилтрация на стената на пикочния мехур, до образуване на гнойни инфилтрати.

Усложнения и последствия

Ако лечението не е навременно, терапията е неефективна и се наблюдават структурни аномалии в пикочната система, могат да се развият усложнения под формата на пиелонефрит, везикоуретерален рефлукс, склероза на шийката на пикочния мехур, перфорация на стената на пикочния мехур и перитонит.

Диагностика цистит при дете

Общият анализ на урината разкрива левкоцитурия и еритроцитурия (обикновено непроменени еритроцити) с различна степен на тежест и бактериурия.

Според ултразвуково изследване на пикочния мехур могат да се открият косвени признаци на цистит: удебеляване на стените на пикочния мехур, наличие на остатъчна урина.

Основният метод за диагностициране на цистит е цистоскопията, резултатите от която могат да се използват за определяне на естеството на промените в лигавицата на пикочния мехур. Цистоскопията се извършва, когато резултатите от изследванията на урината се нормализират и болезнените симптоми по време на уриниране се елиминират.

Микционната цистография се извършва и след отшумяване на възпалителния процес и позволява идентифициране на анатомични и функционални предпоставки за развитие на хроничен цистит, както и за диференциална диагноза.

Функционалните методи на изследване включват цистометрия и урофлоуметрия, които ни позволяват да идентифицираме неврогенна дисфункция на пикочния мехур и да определим хидродинамични параметри.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на цистит се провежда с остър уретрит, апендицит, парапроктит, тумори, съдови аномалии, хроничен пиелонефрит.

Лечение цистит при дете

Лечението на цистит е сложно и включва общи и локални ефекти. Терапията трябва да бъде насочена към нормализиране на нарушенията на уринирането, елиминиране на патогена и възпалението, както и премахване на болката.

В острата фаза на заболяването се препоръчва почивка на легло, докато дизуричните симптоми отшумят. Показано е общо затопляне на пациента. В областта на пикочния мехур се прилага суха топлина.

Диетичната терапия включва щадящ режим с изключване на пикантни, люти ястия, подправки и екстрактивни вещества. Показани са млечни и зеленчукови продукти, плодове, които насърчават алкализирането на урината. Препоръчително е в диетата на пациенти с цистит да се използват кисели млека, обогатени с лактобацили, което може да предотврати рецидив на микробния възпалителен процес в пикочните пътища. След облекчаване на болковия синдром се препоръчва прием на много течности (слабо алкални минерални води, плодови напитки, компоти с ниска концентрация). Увеличаването на диурезата намалява дразнещия ефект на урината върху възпалената лигавица, насърчава отмиването на продуктите на възпалението от пикочния мехур. Приемът на минерална вода (Славяновская, Смирновская, Есентуки) в количество 2-3 мл/кг 1 час преди хранене има слаб противовъзпалителен и спазмолитичен ефект, променя pH на урината.

Лекарствената терапия за цистит включва употребата на спазмолитични, уросептични и антибактериални средства.

В случай на болков синдром е показано използването на подходящи за възрастта дози но-шпа, папаверин, беладона и баралгин.

Антибактериалната терапия обикновено се предписва емпирично до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. При предписване на антимикробни лекарства се спазват следните принципи: път на приложение, чувствителност, оптимални стойности на pH на урината, възможни странични ефекти, тежест на състоянието на пациента.

Проучванията са ограничени, но дву- до четиридневен курс с перорални антибиотици, базиран на локалната чувствителност към E. coli, вероятно ще бъде ефективен.[ 13 ]

При остър неусложнен цистит е препоръчително да се използват перорални антимикробни лекарства, които се екскретират предимно през бъбреците и създават максимална концентрация в пикочния мехур. Първоначалните лекарства за терапия на остър неусложнен цистит могат да бъдат „защитени“ пеницилини на базата на амоксицилин с клавуланова киселина. Като алтернатива могат да се използват перорални цефалоспорини от 2-ро-3-то поколение или ко-тримоксазол. Употребата на последния обаче трябва да се ограничи до случаите, когато има бактериологично потвърждение на чувствителност. При откриване на атипична флора се използват макролиди, а при гъбички - антимикотични лекарства.

Критериите за продължителността на антибактериалната терапия са състоянието на пациента, естеството на микробната флора, нейната ефективност и наличието на усложнения от микробния възпалителен процес. Минималният курс на лечение е 7 дни. При липса на саниране на урината на фона на антибактериална терапия е необходимо допълнително изследване на детето.

Уросептичната терапия включва употребата на лекарства от нитрофурановия ред (фурагин), нефлуорирани хинолони (лекарства на налидиксова и пипемидинова киселини, 8-оксихинолинови производни). Описана е обаче ниска ефективност на нефлуорираните хинолони поради недостатъчната им концентрация в кръвта (под максималната плазмена концентрация на патогена).

Обещаващо лекарство за лечение на цистит е монурал, който има широк антимикробен спектър на действие.

В острия период на заболяването се провежда фитотерапия с антимикробни, дъбилни, регенериращи и противовъзпалителни ефекти. Съставът на билковите настойки зависи от тежестта на клиничните симптоми, периода на заболяването и наличието или отсъствието на бактериурия. Като противовъзпалителни средства се използват листа и плодове от брусница, дъбова кора, жълт кантарион, невен, коприва, подбел, живовляк, лайка, боровинки и др. Ечемикът, копривата, листата от брусница имат регенериращ ефект.

Антибактериалната терапия на хроничния цистит е дългосрочна и трябва да се комбинира с локално лечение под формата на инстилации в пикочния мехур. Лекарствата, използвани за тази цел, се избират в зависимост от морфологичната форма на цистита. При катарален цистит се използват воден разтвор на фурацилин, масло от морски зърнастец и шипка, както и емулсия от синтомицин. При хеморагичен цистит се използват инстилации на антибиотици и уросептици. При лечение на булозна и гранулирана форма се използва разтвор на коларгол и сребърен нитрат. Продължителността на курса е 8-10 процедури с обем 15-20 мл, като при катарален цистит са необходими 1-2 курса инстилации, при гранулиран и булозен - 2-3 курса, интервалът между курсовете е 3 месеца. Наред с инстилациите се препоръчва извършване на микроклизми с топли разтвори на евкалипт и лайка за подобряване на микроциркулацията в тазовите органи.

При чести рецидиви е възможно да се използват имуномодулиращи лекарства. Могат да се използват инстилации с томицид (продукт от жизнената активност на непатогенен стрептокок), който също има бактерициден ефект. Томицидът повишава съдържанието на slgA в лигавицата на пикочния мехур.

Физиотерапията е задължителна. Използват се електрофореза, ултрависокочестотно електрическо поле, азокеритови или парафинови апликации. Препоръчва се физиотерапевтичното лечение да се провежда на всеки 3-4 месеца.

След елиминиране на бактериурията при хроничен цистит се използват превантивни билкови препарати.

Режим на лечение за цистит

Вливане на пикочния мехур с 0,1% разтвор на AgNO3 _- 10,0 ml или 1% разтвор на диоксидин - 10,0 ml веднъж дневно - 3 курса по 10 дни с интервал между курсовете 2-3 месеца.

Физиотерапевтично лечение - 3 курса от по 10 сесии с интервали между курсовете от 2-3 месеца.

Антибактериална терапия по време на обостряния.

В периода на затихване на възпалителния процес в пикочния мехур се препоръчва билкотерапия: билки и настойки с противовъзпалителни и антисептични свойства.

Един месец след третия курс на инстилации на пикочния мехур и физиотерапия се препоръчва контролен преглед, включващ, освен общи и биохимични изследвания на кръв и урина, ултразвук на бъбреците и пикочния мехур, цистография и цистоскопия. Ако няма патологични промени въз основа на резултатите от тези изследвания, детето се отписва от диспансерния регистър.

Като лекарство, което повишава ефективността на антибактериалната терапия, а в някои случаи я замества, е необходимо да се разгледа новият имуностимулатор Уро-Ваксом, който съдържа бактериален лизат от 18 щама E. coli. Терапевтичният ефект на Уро-Ваксом се дължи на стимулирането на Т-клетъчния имунитет, повишеното производство на ендогенен интерферон и създаването на високо ниво на IgA в урината. Благодарение на стимулирането на специфичната и неспецифичната имунна система, Уро-Ваксом позволява намаляване на честотата на обострянията на инфекции на пикочните пътища, облекчаване на симптомите на обостряния и предотвратяване на рецидиви за дълго време.

Лекарството е съвместимо с антибиотици и други лекарства и може да се използва в комплексното лечение на остри инфекции. Уро-Ваксом може да се използва при деца от 6-месечна възраст.

Уро-Вакс се предписва по 1 капсула дневно сутрин на гладно в продължение на 10 дни при остър цистит, а за предотвратяване на последващи обостряния - в продължение на 3 месеца.

Като се има предвид, че основният причинител на инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните пътища е E. coli, използването на специфично насочено лекарство, което не е антибиотик, е многообещаващо.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]