Белодробна алвеоларна протеиноза

Алвеоларната протеиноза на белите дробове е белодробно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с натрупване на протеино-липидни вещества в алвеолите и умерено прогресираща диспнея.

Алвеоларната протеиноза на белите дробове е натрупване на сърфактант в алвеолите. Причината за алвеоларната протеиноза на белите дробове е почти винаги неизвестна. Тя се проявява като диспнея, неразположение и умора. Диагнозата на алвеоларната протеиноза на белите дробове се основава на резултатите от изследването на промивните води от бронхоалвеоларния лаваж, въпреки че има характерни рентгенографски и лабораторни промени. Бронхоалвеоларният лаваж се използва и при лечението. Прогнозата, при условие на лечение, е като цяло благоприятна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Алвеоларната протеиноза на белите дробове е описана за първи път през 1958 г. Среща се главно при хора на възраст 30-50 години, по-често при мъже.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини за алвеоларна протеиноза на белите дробове

Причината и патогенезата на алвеоларната протеиноза на белите дробове не са окончателно установени. Излагат се следните предположения за етиологията: вирусна инфекция, генетични метаболитни нарушения, професионални рискове (производство на пластмаси и др.).

Белодробната алвеоларна протеиноза най-често е идиопатична и се среща при видимо здрави мъже и жени на възраст от 30 до 50 години. Рядко срещани вторични форми се срещат при пациенти с остра силикоза; при инфекция с Pneumocystis jiroveci (по-рано P. carinii); при хематологични злокачествени заболявания или имуносупресия; и при лица със значително инхалаторно излагане на алуминиев, титанов, циментов или целулозен прах. Срещат се и редки вродени форми, причиняващи неонатална дихателна недостатъчност. Няма данни за приликите или разликите в патофизиологичните механизми на идиопатичните и вторичните случаи. Смята се, че нарушеното производство на сърфактант от алвеоларните макрофаги, дължащо се на анормална активност на гранулоцит-макрофагния колониистимулиращ фактор (GM-CSF), допринася за заболяването и може да е свързано с намалена или потисната функция на общата бета верига на мононуклеарните клетки GM-CSF/IL-13/IL-5 рецептор (което се наблюдава при някои деца, но не и при възрастни със заболяването). Анти-GM-CSF антитела също са открити при повечето пациенти. При вторична инхалационна алвеоларна протеиноза се подозира, но не е доказано токсично увреждане на белия дроб.

Хистологичното изследване показва запълване на алвеолите с ацелуларен, PAS-позитивен липопротеинов сърфактант. Алвеоларните и интерстициалните клетки остават нормални. Постеробазалните сегменти на белия дроб са най-често засегнати. Плеврата и медиастинумът обикновено остават запазени.

Патоморфологичната картина на алвеоларната протеиноза се характеризира със следните характеристики:

• предимно лезия на базалните и задните части на белите дробове; лезията на предните сегменти е рядка; плеврата и медиастинумът са непокътнати;
• наличието на светло сиво-белезникави туберкули под формата на зърна на повърхността;
• наличието на големи количества протеиново-липидни вещества в алвеолите и бронхиолите;
• хиперплазия и хипертрофия на алвеоларни клетки тип II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на алвеоларна протеиноза на белите дробове

Водещите симптоми на алвеоларната протеиноза на белите дробове са постепенно нарастваща диспнея и кашлица. Диспнеята първоначално се проявява главно при физическо натоварване, а след това и в покой. Кашлицата е непродуктивна или е съпроводена с отделяне на малко количество жълтеникави храчки, хемоптизата е много рядка. Пациентите се оплакват също от изпотяване, загуба на тегло, обща слабост, намалена работоспособност, болка в гърдите (рядък симптом). Телесната температура често се повишава (обикновено до 38°C), най-често поради присъединяване на небактериална суперинфекция (например Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). При липса на вторична инфекция, персистиращата треска не е типична.

При преглед на пациентите се обръща внимание на диспнея, предимно от инспираторен тип. С прогресирането на заболяването и засилването на дихателната недостатъчност се появяват цианоза, симптом на „барабанни клечки“ и „часовникови стъкла“ (пръсти на Хипократ).

Физикалният преглед на белите дробове разкрива скъсен перкусионен звук, предимно над долните части на белите дробове. Аускултацията разкрива отслабено везикулозно дишане, леки крепитации над засегнатите области на белите дробове и по-рядко фини мехурчести хрипове.

При изследване на сърдечно-съдовата система се откриват тахикардия и приглушени сърдечни тонове. Хроничната белодробна болест на сърцето се развива, когато заболяването продължава дълго време. Изследването на коремните органи не разкрива никакви съществени промени.

Диагностика на алвеоларна протеиноза на белите дробове

Диагнозата изисква изследване на бронхоалвеоларната лаважна течност, евентуално в комбинация с трансбронхиална биопсия. Течностите обикновено са млечни или мътни, PAS-позитивни и показват макрофаги, натоварени с повърхностноактивно вещество, повишени Т-лимфоцити и високи нива на повърхностноактивен апопротеин-А. Торакоскопска или отворена белодробна биопсия се извършва, когато бронхоскопията е противопоказана или когато изследването на бронхоалвеоларната лаважна течност е неинформативно. Преди лечението обикновено се извършват компютърна томография с висока резолюция (HRCT), тестове за белодробна функция, газове в артериалната кръв и стандартни лабораторни изследвания.

HRCT разкрива непрозрачност тип „матово стъкло“, удебеляване на интралобуларните структури и интерлобуларни прегради с типична полигонална форма. Тези промени не са специфични и могат да бъдат открити и при пациенти с липоидна пневмония, бронхоалвеоларен рак и пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci.

Тестовете за белодробна функция показват бавен спад в дифузионния капацитет за въглероден оксид (DLCO), често непропорционален на спада на виталния капацитет, остатъчния обем, функционалния остатъчен обем и общия белодробен капацитет.

Лабораторните находки включват полицитемия, хипергамаглобулинемия, повишена серумна LDH активност и повишени серумни повърхностноактивни протеини А и D. Всички тези находки са предполагаеми, но не са специфични. Изследванията на артериалните кръвни газове могат да покажат хипоксемия при умерено до леко физическо натоварване или в покой, ако заболяването е по-напреднало.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторна диагностика на алвеоларна протеиноза на белите дробове

1. Пълна кръвна картина. Не се откриват значителни промени. Възможно е умерено понижение на хемоглобина и еритроцитите, повишаване на СУЕ. Левкоцитоза се появява при суперинфекция на долните дихателни пътища.
2. Общ анализ на урината. Като правило няма патологични промени.
3. Биохимичен кръвен тест. Възможно е леко понижение на нивата на албумин, повишаване на нивата на гама глобулин и повишаване на нивото на общата лактатдехидрогеназа (характерен признак).
4. Имунологични изследвания. Съдържанието на В- и Т-лимфоцити и имуноглобулини обикновено е нормално. Не се откриват циркулиращи имунни комплекси.
5. Определяне на състава на кръвните газове. Повечето пациенти имат артериална хипоксемия дори в покой. При кратка продължителност на заболяването и леката му форма, хипоксемията се определя след физическо натоварване.
6. Изследване на бронхиална лаважна течност. Характерен признак е повишаване на съдържанието на протеин в лаважната течност 10-50 пъти в сравнение с нормата. Положителната реакция на бронхиалната лаважна течност с имунопероксидаза е от голямо диагностично значение. При пациенти с вторична белодробна протеиноза тази реакция е отрицателна. Важен диагностичен признак е и много ниското съдържание на алвеоларни макрофаги, в които се определят еозинофилни гранулирани включвания. В утайката на лаважната течност „еозинофилните зърна“ са разположени свободно, без връзка с клетки.
7. Анализ на храчки. В храчките се определят голям брой PAS-положителни вещества.

Инструментална диагностика на алвеоларната протеиноза на белите дробове

1. Рентгеново изследване на белите дробове. Рентгенови признаци на алвеоларна протеиноза са:
   • двустранно дребно фокално потъмняване, разположено главно в долните и средните отдели и с тенденция към сливане;
   • симетрично или асиметрично потъмняване в областта на корените на белите дробове („пеперудена“ форма на инфилтрация, подобна на тази, наблюдавана при белодробен оток);
   • интерстициални фиброзни промени (могат да бъдат открити в крайните стадии на заболяването);
   • няма промени в интраторакалните лимфни възли, плеврата или сърцето.
2. Изследване на вентилационната функция на белите дробове. Типично е развитието на дихателна недостатъчност от рестриктивен тип, която се проявява с прогресивно намаляване на жизнения капацитет. Признаци на бронхиална обструкция обикновено не се откриват.
3. ЕКГ. Възможно е намаляване на амплитудата на Т вълната, главно в левите гръдни отвеждания, като отражение на миокардна дистрофия, развиваща се в резултат на артериална хипоксемия.
4. Изследване на биопсия на белодробна тъкан. За потвърждаване на диагнозата се извършва биопсия на белодробна тъкан (трансбронхиална, отворена, торакоскопска). Протеин-липиден ексудат се определя в алвеолите с помощта на хистохимичната PAS реакция. Този метод разкрива гликоген, гликолипиди, неутрални мукопротеини, гликопротеини, сиаломукопротеини. При оцветяване с реактив на Шиф, протеин-липидните вещества придават лилав или лилаво-червен цвят. Провежда се и реакция с имунопероксидаза: тя е положителна при първична алвеоларна протеиноза и отрицателна при вторични форми на заболяването.

Електронно-микроскопското изследване на биохимията на белодробната тъкан разкрива повърхностноактивно вещество под формата на пластинки в алвеолите и алвеоларните макрофаги.

При диференциалната диагностика на първична и вторична алвеоларна протеиноза (при левкемия, пневмоцистна инфекция) трябва да се вземе предвид характерът на локализацията на PAS-позитивните вещества. При първична алвеоларна протеиноза PAS-позитивните вещества се оцветяват равномерно в алвеолите, при вторична - фокално (гранулирано).

Програма за изследване на алвеоларна протеиноза на белите дробове

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Анализ на храчките за съдържание на PAS-позитивни вещества.
3. Биохимичен кръвен тест: определяне на съдържанието на общ протеин, протеинови фракции и общ LDH в кръвта.
4. Рентгенова снимка на белите дробове в три проекции.
5. Спирометрия.
6. ЕКГ.
7. Изследване на води от бронхиален лаваж (определяне на съдържанието на протеин, брой алвеоларни макрофаги, провеждане на PAS реакция, както и реакция с имунопероксидаза)
8. Изследване на биопсии от белодробна тъкан (откриване на протеин-липиден ексудат в алвеолите, провеждане на реакция с имунопероксидаза и PAS реакция).

Лечение на алвеоларна протеиноза на белите дробове

Лечение на алвеоларната протеиноза на белите дробове не се изисква, ако няма симптоми на заболяването или ако те са незначителни. Терапевтична бронхоалвеоларен лаваж се извършва при пациенти, страдащи от тежка диспнея, под обща анестезия и на фона на изкуствена вентилация на белите дробове през двулуменна ендотрахеална тръба. Единият бял дроб се промива до 15 пъти; обемът на разтвор на натриев хлорид е от 1 до 2 литра, докато другият бял дроб се вентилира. След това подобна процедура се извършва от другата страна. Трансплантацията на бял дроб е неподходяща, тъй като заболяването рецидивира в присадката.

Системните глюкокортикоиди нямат терапевтичен ефект и могат да увеличат риска от вторична инфекция. Ролята на GM-CSF (интравенозно или подкожно) в лечението на заболяването изисква изясняване. Отворените проучвания са демонстрирали клинично възстановяване при 57% от пациентите, включени в тях.

Каква е прогнозата за белодробна алвеоларна протеиноза?

Прогнозата за алвеоларната протеиноза се счита за относително благоприятна. Алвеоларната протеиноза на белите дробове е дългосрочно заболяване, характеризиращо се с бавно прогресиращ ход. Спонтанно възстановяване е възможно при 25% от пациентите. Останалите пациенти могат да получат значително подобрение, когато използват бронхобелодробна промивка като основен метод на лечение. При неблагоприятен ход може да настъпи смърт от тежка дихателна недостатъчност или декомпенсирана белодробна болест на сърцето.

Без лечение, белодробната алвеоларна протеиноза отшумява спонтанно при 10% от пациентите. Еднократна процедура за бронхоалвеоларна промивка е лечебна при 40% от пациентите; други пациенти се нуждаят от промивка на всеки 6 до 12 месеца в продължение на много години. Петгодишната преживяемост е приблизително 80%; най-честата причина за смърт е дихателна недостатъчност, която обикновено се проявява през първата година от поставянето на диагнозата. Вторични белодробни инфекции с Mycobacteria, Nocardia) и други организми (Aspergillus, Cryptococcus и други опортюнистични гъбички) понякога възникват в резултат на намалена функция на макрофагите; тези инфекции изискват лечение.