Артротомия

Отварянето на ставата и отварянето на нейната кухина се извършва хирургично, като тази манипулация в ортопедичната и травматологичната хирургия се определя като артротомия, която може да се извърши с помощта на различни хирургични подходи. [ 1 ]

Показания за процедурата

Показания за артротомия са необходимостта от всяка операция на ставите, която изисква достъп до техните структури – за хирургично отстраняване на съществуващи проблеми при пациентите, по-специално:

• фрактура на ставата, която изисква отворено преместване на костни фрагменти и тяхното вътрешно фиксиране в правилната позиция;
• разкъсвания на връзки - за тяхната реконструкция;
• натрупване на гноен ексудат в ставната капсула при възпалителни ставни заболявания. Например, артротомия при гноен артрит или синовит на която и да е става, гноен бурсит на колянната става, раменната или лакътната става се извършва за отстраняване на гной от ставната кухина - дренаж, когато няма подобрение след артроцентеза (вътреставна пункция).

Невъзможно е да се направи без широк хирургически достъп до ставата:

• при отстраняване на остеофити, костни и хрущялни фрагменти, вътреставни кисти или тумори;
• когато се изисква изрязване на синовиалната мембрана - синовектомия на ставите, към която може да се прибегне в случаи на ревматоиден и реактивен артрит, остеоартроза, остеохондроматоза;
• в случаи на вътреставна артродеза – изкуствено стабилизиране на ставата при нейната деформация или патологична подвижност;
• при артропластика – възстановяване на подвижността на ставите при пациенти с анкилоза или вродени ставни дефекти;
• ако се планира поставяне на ставни импланти – ставно ендопротезиране.

Подготовка

Като правило, хирургичните интервенции на ставите се извършват планово, следователно всички необходими изследвания се извършват на етапа на идентифициране и определяне на проблемите, които пациентите имат – клинична диагностика на ставите – и избор на стратегия за лечение. Често ортопедичната хирургия става неизбежна, когато медикаментозното лечение и физиотерапията са неефективни. [ 2 ]

Преди артротомична операция, извършена в клинична болнична обстановка, подготовката задължително включва изясняване на състоянието на конкретна става, за което се извършва нейната предоперативна визуализация: рентгенова снимка, ултразвук, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Пациентите също така се подлагат на общ кръвен тест; тестове за хепатит, RW и HIV; коагулограма и общ клиничен анализ на синовиалната течност.

Седмица преди операцията трябва да спрете приема на антикоагуланти, включително такива, съдържащи ацетилсалицилова киселина, а последното ви хранене трябва да е не по-малко от 10-12 часа преди операцията.

Техника артротомии

Техниката за извършване на тази хирургична манипулация зависи от конкретната диагноза, целта на интервенцията и метода на достъп, използван от хирурга върху различни стави, които имат свои собствени характеристики на анатомията на костите и връзките. [ 3 ]

За облекчаване на болката по време на операцията (в зависимост от нейния обем и местоположение) се използва както обща анестезия, така и регионална или локална анестезия.

Артротомия на тазобедрената става

За хирургично дрениране на септичен артрит на тазобедрената става или извършване на синовектомия в случаи на синовит на тазобедрената става се използват следните стандартни подходи: артротомия на Smith-Petersen - преден (илиофеморален) достъп; антеролатерален достъп на Watson-Jones; постеролатерален достъп на Langenbeck - с разрез на меките тъкани от задния горен илиачен гръбнак до големия трохантер (туберкулът на върха на бедрената кост - Trochanter major) и отваряне на ставната капсула с Т-образен разрез.

При тоталната артропластика на тазобедрената става най-често срещаните подходи са заден, директен преден и директен страничен. Например, директната странична артротомия на тазобедрената става е разрез, който хирургът започва да прави 3 см по-близо до средната трета на големия трохантер, продължава по линията на бедрената кост до нейния туберкул (няколко сантиметра по-малко от него); прави се разрез на кожата и подкожните тъкани до Fascia lata (широката фасция на бедрото), която също се разрязва надлъжно пред страничната издатина на Trochanter major. След това, за да се достигне ставната капсула, седалищните мускули (m. gluteus medius и m. gluteus maximus) се оголват и разделят чрез тъпа дисекция на нивото на големия трохантер.

Артротомия на колянната става

В зависимост от диагнозата и целта на хирургичната интервенция, артротомията на колянната става може да се извърши с помощта на различни техники: Лангенбек, Тилинг, Текстор. [ 4 ]

Така, артротомията на Текстор се извършва чрез направа на напречен дъгообразен разрез, който започва от единия кондил на бедрената кост и завършва от противоположния - под пателата (колянната капачка), с пресечната точка на пателарните връзки (Retinaculum patellae mediale и Ligamentum patellae).

Артротомията според Войно-Ясенецки или артротомията през латералния парапателарен достъп се извършва с помощта на два надлъжни разреза отстрани на колянната капачка.

В случай на руптура на менискус, за отстраняване на пателата, както и за тотална артропластика при остеоартрит на колянната става (гонартроза), се използва медиална парапателарна артротомия за достъп до ставата. В този случай се правят четири разреза: два предни надлъжни - от двете страни на пателата, един през страничния поддържащ лигамент и друг надлъжни - над ръба на горната част на пателата до средата на границата на Tuberculum medialis (медиален туберкул на тибията). [ 5 ]

Артротомия на глезена

Хирургичното фиксиране на фрактура с изместване в областта на външния или вътрешния малеол е признато за най-адекватното хирургично лечение, осигуряващо нормална биомеханика на глезенната става след подобни травми.

Хирургични подходи за артротомия на глезена: преден (медиален) и антеролатерален, латерален и постеролатерален.

При предния подход кожата и подкожната тъкан над ставата се дисектират по средната линия на крака – по тибията (os tibia) и фибулата (os fibula) с вертикална дисекция на апоневрозата на крака между сухожилията на дългите екстензори на пръстите на ръцете и палеца на крака – с изолиране и защита на клоните на перонеалния нерв (кожен и дълбок), както и съдовете на гърба на стъпалото. Разрезът може да се направи медиално на сухожилието на предния тибиален мускул с латералното му отвеждане (заедно със съдово-нервния сноп). След това се разрязва ставната капсула и ставата се оголва.

Латералната артротомия на глезенната става се извършва чрез разрез пред или зад страничния ръб на фибулата с нейното продължение между мускулите на подбедрицата - m. peroneus tertius (фибуларен) и m. peroneus longus (дълъг фибуларен).

Артротомия със заден достъп - чрез разрез по постеролатералния ръб на калканеалното (ахилесово) сухожилие до прикрепването му към калканеуса; могат да се направят и два надлъжни разреза - от двете страни на ахилесовото сухожилие. Използването на тази техника дава на хирурга достъп до дисталния край на тибията, задната част на глезена, задния край на талуса и талоканеалната става.

Артротомия на раменната става

Отварянето на ставната кухина за дренаж, според клиничния опит, е по-ефективен метод за лечение на септичен артрит на раменната става; артротомия се използва и в случаи на хронична или обичайна луксация на рамото.

Предната артротомия на раменната става (по Лангенбек) или делтопекторален достъп се извършва чрез разрез, който започва от предната повърхност на страничния край на лопатката (акромион) и след това се спуска приблизително 8 см по предния ръб на средния сноп на делтоидния мускул на рамото (m. deltoideus) - с дисекция на фасцията (до ставното сухожилие) и разделяне на мускула чрез тъпа дисекция. Ставната капсула се оголва след разтягане на мускулните влакна и дисекция на дългото сухожилие на caput longum (дългата глава) на мускула biceps brachii, преминаващо през раменната става.

Достъпът до раменната става може да бъде антеролатерален, когато разрезът също започва от акромиона, но след това се спуска надолу по вътрешния ръб на мускула бицепс брахии - по неговия медиален жлеб (sulcus bicipitalis medialis).

Артротомия на лакътната става

При артротомията на лакътя по Лангенбек, меките тъкани по дорзалната повърхност на ставата се разрязват надлъжно - от долната трета на раменната кост до горната трета на предмишницата; израстъкът на олекранона се пресича напречно и се отрязва медиалният епикондил на раменната кост.

Артротомията може да се извърши чрез разрязване между задния мускул на предмишницата, екстензора на лакътната кост (m. extensor carpi ulnaris) и мускула анконеус. Разрезът се прави по линията, свързваща страничния епикондил на раменната кост и границата между проксималната и средната третина на лакътната кост. Разрезът се разтяга и се прерязва общата фасция на екстензора на лакътната кост; оголява се сухожилието на горната част на мускула анконеус, началото на екстензора на лакътната кост се отделя от страничния епикондил и мускулите се издърпват назад, за да се оголи антеролатералната повърхност на ставната капсула. Разрязва се по предния ръб на радиалния колатерален лигамент на лакътната става (collaterale radiale) - от страничния епикондил до пръстеновидния лигамент на лъчевата кост.

Противопоказания за процедурата

Има такива противопоказания за артротомия като:

• инфекциозни и остри възпалителни заболявания с треска;
• обостряне на хронични заболявания;
• инфекции на тъканите около ставата;
• тромбоцитопения и намалено съсирване на кръвта;
• тежка сърдечна и белодробна недостатъчност;
• дълбок венозен тромбофлебит – по време на интервенции на ставите на долните крайници.

Последствия след процедурата

Последиците от тази операция включват:

• развитие на възпаление на вътрешната обвивка на ставната капсула – синовит;
• образуване на кръвни съсиреци във вените на долните крайници;
• постепенно образуване на осификации в меките тъкани, съседни на оперираната става;
• некроза на кожата, причинена от влошаване на кръвоснабдяването в областта на хирургическата интервенция;
• атрофия на мускулната тъкан;
• ставни контрактури и ограничаване на тяхната подвижност поради фиброзни сраствания и белези.

По време на артротомия на колянната става съществува риск от увреждане на клоните на общия перонеален нерв и подколенните клонове на сафенозния нерв с развитието на следоперативен тумор - неврома. Освен това, по време на тази операция - поради прекомерно разтягане на ставната капсула и околните тъкани - е възможно разкъсване на пателарното сухожилие от тибията. [ 6 ]

Усложнения след процедурата

Както при всяка хирургична процедура, след артротомия могат да възникнат усложнения, включително:

• инфекция на хирургична рана с развитието на възпалителен процес;
• алергична реакция към анестезия;
• продължителна или постоянна болка около ставата.

Усложненията след артротомия могат да бъдат под формата на хематом на периартикуларните тъкани, те могат да бъдат свързани и с увреждане на кръвоносни съдове (с кървене) или нервни клонове. Например, в резултат на оголване на раменната става, съществува риск от промяна на задната циркумфлексна раменна артерия или нерви - надлопаткови или аксиларни. [ 7 ]

Грижете след процедурата

След артротомия грижите се състоят в шиниране на оперираната става (в случай на операция на раменната или лакътната става може да се използва обездвижваща ортеза), антисептична обработка на следоперативните конци и прилагане на антибактериални, противовъзпалителни, аналгетични, тромболитични и антиедематозни лекарства.

Продължителността на обездвижването зависи както от първоначалната диагноза, така и от обхвата на операцията. [ 8 ]

Рехабилитацията след артротомия е доста продължителен процес със задължителни терапевтични упражнения и различни физиотерапевтични процедури. Степента на възстановяване на нормалния обхват на движение в ставите варира в зависимост от състоянието на всеки пациент.