Ендопротезиране на ставите

Ставното ендопротезиране се счита за един от най-ефективните методи за хирургично лечение на пациенти с ревматологични заболявания. Тази операция се е превърнала в неразделна част от рехабилитационното лечение на пациенти с ревматична патология и мускулно-скелетни нарушения, тъй като не само облекчава болката, но и възстановява функционалната активност и подобрява качеството на живот.

Актуалността на този метод на хирургично лечение се дължи на честотата и характера на ставните увреждания. При повече от 60% от пациентите с ревматични заболявания ставите на долните крайници са въвлечени в процеса. Клинични или рентгенографски признаци на увреждане на тазобедрената става се откриват при 36% от пациентите с ревматоиден артрит, а средната възраст на пациентите по време на операцията е 42 години. Ставно ендопротезиране е необходимо и при 5-10% от пациентите със системен лупус еритематозус в случай на асептична некроза на главата на бедрената кост, най-често двустранна. Този процес обикновено протича в млада възраст, съпроводен е със силна болка, ограничено движение и намалена функционална активност.

В САЩ ювенилният ревматоиден артрит се диагностицира ежегодно при 100 хиляди деца, като тазобедрената става е засегната, според различни автори, при 30-60% от тези пациенти. Намаляването на функционалната активност, което се случва при тази патология, води до сериозни психоемоционални проблеми при децата и юношите поради принудителната им изолация и зависимост от външна помощ.

В тази връзка, ревматоидният артрит, ювенилният хроничен артрит, системният лупус еритематозус (СЛЕ), анкилозиращият спондилит заемат водещо място сред показанията за ставно ендопротезиране.

[ 1 ], [ 2 ]

Показания за процедурата

Целта на ставното ендопротезиране е възстановяване на функциите на засегнатия крайник. Това се постига чрез елиминиране на болката и увеличаване на обхвата на движение. Чрез възстановяване на функционалното състояние на пациента се изпълнява основната цел на ставното ендопротезиране - подобряване на качеството на живот. Това е особено важно за пациенти с ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус (СЛЕ), ювенилен хроничен артрит, тъй като повечето от тях са млади хора в трудоспособна възраст, за които връщането към пълноценен активен живот е ключът към успешното лечение.

При определяне на индикациите и противопоказанията за операция за смяна на стави е необходимо да се вземат предвид следните фактори:

• интензивност на болката в ставите:
• степента на тежест на функционалните нарушения;
• промени в данните от рентгеновото изследване;
• информация за пациента (възраст, пол, естество на предишно хирургично лечение, соматично състояние).

При определяне на тактиката на лечение, стадият на патологичния процес е от решаващо значение. Основният клиничен признак за увреждане на ставните повърхности е тежестта на болката. В този случай болката е съпроводена със съответни функционални нарушения и рентгенографски признаци, които са най-силно изразени в крайните стадии на заболяването. Често при преглед на пациенти се установява несъответствие между клиничната картина и тежестта на рентгенографските промени. В този случай е много по-трудно да се обоснове необходимостта от операция. В тази ситуация водещият критерий за определяне на показанията за ставно ендопротезиране е интензивността на болката. При ревматоиден артрит обаче засилената болка може да показва обостряне на заболяването. Всичко това изисква цялостен преглед на пациентите в специализирано отделение, а операцията трябва да се извърши в стадий на ремисия.

Нарушената функция на крайниците поради увреждане на ставните повърхности, наред с тежестта на болката, се счита за едно от основните показания за ставно ендопротезиране. В тази връзка, количествените системи за оценка са важни, позволяващи представянето на промените в точки.

Една от най-разпространените системи за оценка на функциите на тазобедрените структури е системата за оценка на Харис. Ако резултатът е по-малък от 70, е показана смяна на тазобедрена става с ендопротеза.

Най-разпространената система за оценка на състоянието на коляното е системата, описана от Insall, която включва характеристика на болковия синдром и параметрите на ходене. Освен това се оценяват функциите на най-засегнатите ставни повърхности и степента на деформация на крайниците. Трябва да се отбележи, че тези методи позволяват не само да се оценят функциите преди операцията, но и резултатите от ставното ендопротезиране в ранния и късния следоперативен период, както и динамиката на възстановяване и стабилизиране на мускулно-скелетната функция.

В допълнение към гореизброените, съществуват и други подходи и методи, които позволяват количествена оценка на състоянието на опорно-двигателния апарат. В тази връзка е препоръчително да се използват няколко подхода, за да се получи по-цялостна оценка на функциите.

В момента възрастта на пациента не се счита за критерий, определящ възможността за ставно ендопротезиране. По-важна е оценката на соматичното състояние на пациента, неговата активност, начин на живот, нужди и желание за активен живот.

По този начин могат да се идентифицират следните индикации за ставно ендопротезиране.

• Силен болков синдром с нарушена функция на крайниците, когато консервативното лечение е неефективно и се откриват радиологични промени.
• Рентгенографски остеоартрит III-IV стадий.
• Увреждане на тазобедрената или коляното при ревматоиден артрит, ювенилен хроничен артрит, АС и други ревматични заболявания с рентгенологично откриваеми костно-деструктивни промени.
• Асептична некроза на главата на бедрената кост с прогресия на деформацията на главата.
• Асептична некроза на кондилите на тибията или бедрената кост с прогресивна валгусна или варусна деформация на крайника.
• Промени в тазобедрената става с рентгенографски признаци на изпъкналост на дъното на ацетабулума.
• Клинично се установява скъсяване на крайника от страната на засегнатите ставни повърхности в комбинация с рентгенографски промени.
• Контрактура, причинена от рентгенологично откриваеми костно-деструктивни промени.
• Фиброзна и костна анкилоза.
• Посттравматични промени, които причиняват нарушаване на опорната функция и развитие на болков синдром.

Показания за ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави са:

• болка в ставите, която не се повлиява от консервативно лечение;
• деформация в метакарпофалангеалната става:
• сублуксация или луксация на проксималните фаланги;
• улнарно отклонение, което персистира по време на активно разгъване;
• откриване на разрушение от втора или по-висока степен според Ларсен по време на радиологично изследване;
• образуване на контрактура или анкилоза във функционално неизгодно положение;
• функционално неизгодна дъга на движение;
• незадоволителен външен вид на четката.

Подготовка

По време на предоперативната подготовка и следоперативните грижи за пациенти с ревматологични заболявания, ортопедите се сблъскват с редица проблеми, свързани с:

• системни прояви на основното заболяване;
• приемане на DMARDs;
• анестезиологични трудности;
• технически трудности:
• съпътстваща остеопороза;
• едновременно увреждане на много ставни повърхности.

Една от системните прояви на ревматичните заболявания е анемията. Дори продължителното лечение в предоперативния период понякога не дава осезаеми резултати. Незаменимо условие за ставно ендопротезиране е преливането на адекватно количество плазма и червени кръвни клетки по време и след операцията, както и реинфузията на собствена кръв.

Сърдечно-съдовите нарушения са по-чести при пациенти с ревматоиден артрит, отколкото при пациенти с остеоартрит. Следователно, при ревматоиден артрит е необходимо по-задълбочено изследване на сърдечно-съдовата система, за да се определи хирургичният риск и да се проведе адекватна предоперативна подготовка.

При планиране на хирургична интервенция е необходимо да се вземат предвид лекарствата, приемани от пациента. Няма убедителни данни за отрицателното въздействие на DMARDs, като метотрексат, лефлуномид, TNF-a инхибитори, върху протичането на следоперативния период. Въпреки това, поради токсичността на тези лекарства, както и за намаляване на риска от инфекциозни усложнения, в повечето случаи те се прекратяват 1 седмица преди операцията и за целия период на заздравяване на раната.

При продължителна употреба на глюкокортикостероиди се наблюдава атрофия на надбъбречната кора, така че такива пациенти се нуждаят от внимателно наблюдение по време на операцията и в ранния следоперативен период. При необходимост се провежда пулсова терапия.

Трудностите при анестезията са свързани с особеностите на протичането на ревматологичните заболявания. Например, при ювенилен ревматоиден артрит, увреждането на темпоромандибуларните стави в комбинация с микрогнатия може значително да усложни интубацията и да затрудни възстановяването на дишането след интубация. Шийният отдел на гръбначния стълб е засегнат в 30-40% от случаите на ревматоиден артрит. Обикновено процесът протича безсимптомно, но поради ригидността на шийния отдел на гръбначния стълб често възникват трудности при интубацията. При пациенти с нестабилност на C1-C2 съществува риск от увреждане на дихателния център по време на манипулации с врата по време на интубация. Трудности при извършване на спинална анестезия могат да възникнат поради увреждане на гръбначния стълб, осификация на вертебралните връзки, например при пациенти с анкилозиращ спондилит.

Предвид множествените лезии на ставните повърхности при ревматологични заболявания, задълбоченото изследване на опорно-двигателния апарат и функционалното му състояние се счита за много важно, за да се определи способността на пациента да използва допълнителна опора в следоперативния период. При лезии на раменните, лакътните или китковидните стави, пациентите може да имат проблеми с използването на патерици. В такива случаи често се налага първо да се извършат операции на ставите на горните крайници. Големите ставни повърхности на горните крайници, като рамото и лакътя, по-рядко се протезират. При болка в раменните стави е необходимо болката да се елиминира максимално, за да може пациентът да използва допълнителна опора.

Пациентите с множествени лезии на опорно-двигателния апарат обикновено изпитват изразена атрофия на мускулите на горните и долните крайници, както в резултат на самия патологичен процес, така и поради ограничена подвижност и адинамия. Освен това, меките тъкани около ставата често са въвлечени в патологичния процес. Увреждането на периартикуларните тъкани означава, че подвижността и обхватът на движение, постигнати в оперираната става, често са по-малки, отколкото биха се очаквали при този вид хирургично лечение. Засягането на много ставни повърхности в процеса често води до развитие на контрактури, сублуксации и скованост, което затруднява прилагането на възстановително функционално лечение. В тази връзка участието на опитен специалист по физикална терапия в рехабилитацията е от голямо значение.

Оценката на рентгенографиите се счита за необходим етап от предоперативното планиране. Въз основа на рентгенографските изображения на ставните елементи се избира видът ендопротеза, определя се размерът на нейните елементи и се планират етапите на хирургичната интервенция. Освен това, рентгенографското изследване, наред с други методи, позволява да се определят показанията за циментирано или безциментно ставно ендопротезиране. При оценката на рентгенографиите на тазобедрената става се вземат предвид формата на бедрената кост, медуларният канал на бедрената кост, ацетабулумът, степента на изпъкналост на дъното на ацетабулума, тежестта на дисплазия на елементите на ставните повърхности, а при рентгенографиите на коляното - взаимовръзката на неговите елементи, степента на костно разрушаване на кондилите, тежестта на деформацията.

Техника замяна на стави

Смяна на тазобедрена става

За хирургическата интервенция пациентът може да бъде поставен по гръб или настрани. Хирургичните подходи са различни, но най-често използваните и считани за най-типични са предно-външният и задният подход. В първия случай хирургическата интервенция може да се извърши, като пациентът е поставен по гръб или настрани. При използване на задния подход пациентът се поставя настрани.

По време на операцията е необходима внимателна хемостаза поради анемията като системна проява на основното заболяване, както и нежелателността от извършване на кръвопреливания при тези пациенти.

Важен етап от операцията се счита за тестова репозиция на тазобедрената става и сглобяване на ендопротезния блок. В този случай се проверява съответствието на всички елементи на ендопротезата един с друг, тяхната стабилност, правилността на анатомичната ориентация на елементите един спрямо друг и осите на тялото, както и обхватът на движение, и се извършва тест за дислокация. Едва след това се извършва окончателното монтиране на бедрения компонент и главата на ендопротезата.

Ендопротезиране на колянна става

Ставните ендопротези се извършват с пневматичен турникет на тазобедрената става. Използва се парапателарен достъп (външен, по-често вътрешен). Важен етап от операцията е отстраняването на патологично променена синовиална мембрана, която подпомага възпалението в ставните повърхности и развитието на костна деструкция. Запазената патологична синовиална тъкан може да причини развитие на асептична нестабилност на ендопротезния компонент.

Техниката на инсталиране на резекционни шаблони, последващият избор на необходимите компоненти на ендопротезата и тяхното поставяне се считат за типични за тази операция. Разликите се дължат на конструктивните особености на различните модели и видове ендопротези.

Много е важно да се постигне баланс на лигаментния апарат на коляното по време на операция за ендопротезиране на ставите. Валгусната деформация, която се развива при ревматоиден артрит, води до недостатъчност на вътрешния лигаментен комплекс на коляното. В тази връзка, за да се постигне добър резултат по време на операцията, е необходимо да се оцени състоянието на лигаментния апарат и той да се балансира напълно.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави

При извършване на ставни ендопротези, повечето пациенти използват напречен подход в проекцията на главите на метакарпалните кости. В същото време, най-важното при операцията по ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави не е самото поставяне на имплантите, а комплекс от интервенции върху меките тъкани, обграждащи ставата. За да се елиминира синовитът, задължително трябва да се извърши синовектомия.

След това трябва да се оцени целостта на хрущяла и, ако се извършва ставно ендопротезиране, да се изолира проксималната фаланга. В някои случаи дорзалният ѝ кортекс може да има дефект, което трябва да се вземе предвид при резекция на главата. Обикновено не се изисква резекция на основата на фалангите. При формиране на канали е важно да се помни, че каналът на фалангата се формира първо, тъй като нейният медуларен канал е по-малък от метакарпалния канал. Това важи за метакарпофалангеалните стави II, III и V.

Необходимо е също така да се отрежат улнарните части на дорзалните междукостни мускули със съседните връзки. В метакарпофалангеалната става II това може да причини ротация на пръста, така че ако корекцията на улнарното отклонение може да се извърши без тази процедура, отрязването на тези мускули трябва да се избягва. Подобна манипулация се извършва не само по време на ендопротезиране на ставата, но и по време на синовектомия, тогава (предвид резерва от време) е възможно тези сухожилия да се прехвърлят към радиалната страна на съседния пръст. Тъй като деформацията е причинена и от улнарното изместване на екстензорните сухожилия, тяхната радиализация се извършва по всеки метод, достъпен за хирурга.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Работни характеристики

За оценка на ефективността на ставните ендопротези се използват както инструментални диагностични методи (предимно рентгенография), така и множество скали и въпросници. Рентгенови изображения могат да се използват за оценка на динамиката на стабилността на ендопротезата, правилността на разположението на нейните елементи, степента на тяхната миграция, появата и тежестта на остеолизата. Интензивността на болката се оценява както от самия пациент с помощта на визуална аналогова скала, така и от лекаря при проверка на функционирането на оперираната става, възможността за натоварване на оперирания крайник, необходимостта от допълнителна опора, при изкачване на стълби и на дълги разстояния. Само като се вземе предвид набор от фактори, може да се даде обективна оценка за ефективността на операцията.

След ендопротезиране на стави при пациенти с ревматологични заболявания, много изследователи отбелязват добри отдалечени резултати: повишена функционална активност и намалена болка. Доказано е, че 10 години след ендопротезиране на стави, повечето пациенти не са изпитвали болка или болката е била незначителна. Смята се обаче, че болката при пациенти с ревматични заболявания е най-променливият симптом, а възстановяването на функционалната активност е значително по-лошо, отколкото при пациенти с други патологии, което се дължи на полиартикуларния характер на лезията и системния характер на ревматологичното заболяване. В тази ситуация не винаги е възможно обективно да се оцени функционалното състояние на една конкретна става.

Фактори, влияещи върху ефективността на хирургичната намеса за смяна на стави

Ефективността на ставната смяна се определя от много фактори, като например:

• Соматично състояние на пациента:
• активност на заболяването и тежест на системните нарушения;
• брой засегнати ставни повърхности;
• етапи на увреждане на оперираната става, степента на нейното разрушаване и тежестта на промените в периартикуларните тъкани;
• предоперативно планиране и избор на ендопротеза;
• индивидуално подбрана адекватна рехабилитационна програма; квалификация на медицинския персонал.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Алтернативни методи

Алтернативните методи включват артропластика, коригираща остеотомия на бедрената кост и тибията, артродеза. С развитието на ставните ендопротези и усъвършенстването на моделите ендопротези обаче, показанията за използване на горните методи се стесняват. Например, изолираната коригираща остеотомия, чиято цел е да се промени оста на натоварване и да се разтовари засегнатата част на ставата, през последните години все по-често се извършва чрез еднокомпартментни ставни ендопротези, а артродезата се използва много ограничено и по строги показания.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Противопоказания за процедурата

Противопоказанията за ставно ендопротезиране се определят, като се взема предвид рискът от интраоперативни и следоперативни усложнения, анестезиологичният риск. Взема се предвид психоемоционалното състояние на пациента, както и осъществимостта на операцията по отношение на по-нататъшната способност за водене на активен живот.

Могат да се идентифицират следните основни противопоказания за хирургично лечение.

• Незадоволително соматично състояние на пациента, идентифициране на тежки съпътстващи заболявания, които значително увеличават анестезиологичния риск и риска от развитие на интраоперативни или следоперативни усложнения.
• Откриване на огнища на инфекция както на мястото на планираната хирургична интервенция, така и на отдалечени места.
• Психични разстройства, които пречат на пациента адекватно да оцени състоянието си и да спазва следоперативния режим.
• Множествени лезии на меките тъкани, които пречат на пациента да използва оперирания крайник или патерици за ходене след операцията.

Последното противопоказание за ставна ендопротезна операция не се счита за абсолютно. В този случай е възможно да се разгледат варианти за поетапно хирургично лечение с предварително възстановяване на функциите на други ставни повърхности, което ще позволи на пациента да възвърне способността си да стои прав и да използва допълнителна опора за ходене.

Противопоказанията за ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави, освен общите (състояние на кожата, психика на пациента и др.), включват:

• изкълчени ставни повърхности със скъсяване повече от 1 см или с тежка загуба на кортикална кост;
• ставни структури с фиксирана деформация на лебедова шия и ограничена флексия в проксималната интерфалангеална става;
• разрушаване на екстензорните сухожилия в резултат на нараняване или основно заболяване.

Трябва да се отбележи, че изброените по-горе противопоказания се считат за относителни (с изключение на септични процеси на кожата в областта на операцията), т.е. операцията е възможна, но ефектът и последствията са слабо предвидими. Така, при развитие на фиброзна анкилоза в проксималната интерфалангеална става, може да се извърши ставно ендопротезиране, но функциите на ръката, естествено, няма да бъдат възстановени до нивото, което би могло да се очаква при пациенти с непокътнати движения.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Усложнения след процедурата

Най-честото усложнение след ставно ендопротезиране се счита за развитие на нестабилност на ендопротезните елементи. Нарушаването на възстановяването на костната тъкан при ревматични заболявания, свързано с развитието на вторична остеопороза, са неблагоприятни фактори по време на ставно ендопротезиране.

Известно е, че развитието на остеопороза и рискът от нестабилност на ендопротезата при ревматични заболявания се причиняват, от една страна, от влиянието на основното заболяване, активността на възпалителния процес, намалената физическа активност, тежестта на функционалните нарушения, а от друга страна, от използваните за лечение лекарства, които инхибират локалните растежни фактори и нарушават адаптацията на костта към стресови натоварвания. В тази връзка рискът от нестабилност на ендопротезните елементи при пациентите се увеличава. С развитието на нестабилност, клинично проявяваща се със силна болка и нарушена опорна способност на крайника, в повечето случаи се налага ревизионна артропластика.

Функционално, нестабилността е свързана с подвижността на ендопротезата при относително малки натоварвания. По време на ревизия, амплитудата на изместване може да варира от няколко милиметра до няколко десетки милиметра. Рентгенологично, нестабилността се открива чрез появата на зона на изчистване между импланта (или цимента) и костта.

Данните за развитието на нестабилност са силно променливи. В едно проучване, 6 години след артропластика на тазобедрената става, рентгенографски признаци на нестабилност на ацетабуларния компонент са открити в 26% от случаите, а на бедрената кост - в 8%. В друго проучване, 8 години след циментирана ендопротеза, рентгенографски признаци на нестабилност са наблюдавани при 57% от пациентите. Промените, открити рентгенографски, обаче не винаги имат клинични прояви. Така, едно проучване показва, че в периода от 2 до 6 години след артропластика на ставата, нито един от 30-те оперирани пациенти не е претърпял ревизионни операции, въпреки че са наблюдавани малки зони на резорбция около 43% от бедрените и 12,8% от ацетабуларните компоненти на ендопротезите.

Други усложнения включват:

• луксация на бедрения компонент след тотална артропластика на тазобедрената става (според различни автори честотата на това усложнение е „около 8%);
• вторична инфекция (1-2% от случаите);
• фрактури на бедрената кост и тибията проксимално и дистално на компонентите на ендопротезите (0,5% от случаите):
• скованост след смяна на коляното (1,3-6,3% от случаите);
• увреждане на екстензорния механизъм (1,0-2,5% от случаите).

Усложненията след ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави включват, освен инфекции, фрактура на импланта, развитие на силиконов синовит, загуба на първоначално постигнатия обхват на движение и рецидив на улнарната девиация.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Грижете след процедурата

В следоперативния период, от втория ден, пациентите трябва да започнат движение: ходене с патерици с премерено натоварване на оперирания крайник, извършване на лечебна физкултура. Необходимо е ранно започване на активни и пасивни движения в оперираната става, пасивно развитие на движенията с помощта на специални устройства. Това се счита за гаранция за последващо добро функциониране на крайника.

До деня на изписването (но премахване на конците), обхватът на движение в коляното трябва да бъде поне 100, пациентът трябва да може напълно да се грижи за себе си, да се качва по стълбите. След ендопротезиране на тазобедрената става в следоперативния период има временни ограничения в движенията (флексия, аддукция, външна ротация). Тези мерки са необходими за предотвратяване на луксация в ставата.

Рехабилитационният период след ендопротезиране на метакарпофалангеалните стави е около 6 седмици и включва трудотерапия, занимания с предмети, физиотерапия и носене на динамична шина.

Референции

Насоки за първична артропластика на коляното. Второ издание, преработено и допълнено, Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Тихилов Р.М. Санкт Петербург: Национален медицински изследователски център по травматология и ортопедия „Р.Р. Вреден“, 2022 г.

Смяна на тазобедрена става при коксартроза. Загородний Н. В., Колесник А. И., Каграманов С. В. [и др.]. ГЕОТАР-Медия, 2022 г.

Ендопротезиране при травми, увреждания и заболявания на тазобедрената става. Ръководство за лекари. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давидов Д.В., Николенко М.В. Издателство „Медицина“, 2009 г.

Смяна на тазобедрена става. Основи и практика. Загородний Н.В., издателство „Геотар-Медия“, 2013 г.