Аплазия на костния мозък

Аплазията на костния мозък (или хематопоетична аплазия) е синдром на костномозъчна недостатъчност, който включва група нарушения, при които хематопоетичната функция, изпълнявана от костния мозък, е рязко потисната. Последицата от това нарушение е развитието на панцитопения (наблюдава се дефицит на всички кръвни клетки: левкоцити, еритроцити и тромбоцити). Дълбоката панцитопения е животозастрашаващо състояние.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Аплазия на костния мозък се среща при хора с честота от 2,0/1 000 000 души годишно. Тази честота варира в зависимост от страната, така че може да има диапазон от 0,6-3,0+/1 000 000 души годишно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини аплазия на костния мозък

Причините за аплазия на костния мозък включват следното:

• Химиотерапия и лъчетерапия.
• Автоимунни нарушения.
• Вредни за околната среда условия на труд.
• Различни вирусни инфекции.
• Контакт с хербициди и инсектициди.
• Някои лекарства, като например тези, използвани за лечение на ревматоиден артрит или антибиотици.
• Нощна хемоглобинурия.
• Хемолитична анемия.
• Заболявания на съединителната тъкан.
• Бременност - костният мозък е увреден поради извратена реакция на имунната система.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Рискови фактори

Сред рисковите фактори за аплазия на костния мозък са описаните по-долу.

• химични съединения: цитостатици - те помагат за спиране на клетъчното делене, обикновено се използват за лечение на тумори. Определена доза от такива лекарства може да увреди костния мозък, нарушавайки образуването на кръвни клетки; имуносупресори - потискат имунната система на организма, те се използват, когато има прекомерно активиране на имунната система, което уврежда собствените здрави тъкани. Ако спрете приема им, хемопоезата често се възстановява;
• вещества, които влияят на организма, ако пациентът има индивидуална свръхчувствителност към тях. Това са антибиотици (антибактериални лекарства), бензин, живак, различни багрила, хлорамфеникол и препарати от злато. Такива вещества могат да причинят както обратимо, така и необратимо разрушаване на функцията на костния мозък. Те могат да попаднат в тялото през кожата, чрез вдишване на аерозоли, през устата - с вода и храна;
• облъчване с йонни частици (радиация) – например, ако са нарушени правилата за безопасност в атомни електроцентрали или в медицински заведения, където тумори се лекуват с лъчетерапия;
• вирусни инфекции – като грип, вирусен хепатит и др.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Патогенезата на аплазия на костния мозък все още не е напълно проучена. В момента се разглеждат няколко различни механизма на нейното развитие:

• Костният мозък се засяга чрез плурипотентните стволови клетки;
• Хематопоетичният процес е потиснат поради влиянието на хуморални или клетъчни имунни механизми;
• Компонентите на микросредата започват да функционират неправилно;
• Развитие на дефицит на фактори, които насърчават хематопоетичния процес.
• Мутации в гени, които причиняват наследствени синдроми на костномозъчна недостатъчност.

При това заболяване съдържанието на компоненти (витамин B12, желязо и протопорфирин), които участват пряко в хематопоезата, не намалява, но в същото време хематопоетичната тъкан не може да ги използва.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми аплазия на костния мозък

Аплазия на костния мозък се проявява в зависимост от това кой клетъчен елемент от кръвта е бил засегнат:

• Ако има намаляване на нивото на червените кръвни клетки, се появяват задух, обща слабост и други симптоми на анемия;
• Ако нивото на белите кръвни клетки намалее, се появява треска и податливостта на организма към инфекции се увеличава;
• Ако нивото на тромбоцитите е намалено, има тенденция към развитие на хеморагичен синдром, петехии и кървене.

При частична аплазия на червените кръвни клетки в костния мозък се наблюдава рязко намаляване на производството на червени кръвни клетки, дълбока ретикулоцитопения и изолирана нормохромна анемия.

Има вродени и придобити форми на това заболяване. Втората се проявява под формата на придобита първична еритробластофта, както и синдром, който се среща при други заболявания (това може да бъде рак на белия дроб, хепатит, левкемия, инфекциозна мононуклеоза или пневмония, както и сърповидно-клетъчна анемия, паротит или улцерозен колит и др.).

[ 29 ], [ 30 ]

Усложнения и последствия

Усложненията на аплазия на костния мозък включват:

• Анемична кома, при която настъпва загуба на съзнание, развитие на коматозно състояние. Няма реакция на никакви външни стимули, тъй като кислородът не постъпва в мозъка в необходимите количества - това се дължи на факта, че нивото на червените кръвни клетки в кръвта намалява бързо и значително;
• Започват различни кръвоизливи (хеморагични усложнения). Най-лошият вариант в този случай е хеморагичен инсулт (някоя част от мозъка се облива с кръв и в резултат на това умира);
• Инфекции – микроорганизми (различни гъбички, бактерии или вируси) причиняват инфекциозни заболявания;
• Нарушено функционално състояние на някои вътрешни органи (като бъбреците или сърцето), особено при съпътстваща хронична патология.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диагностика аплазия на костния мозък

При диагностициране на аплазия на костния мозък се изучават медицинската история и оплакванията на пациента: колко отдавна са се появили симптомите на заболяването и с какво пациентът свързва появата им.

След това се изяснява житейската история на пациента:

• Наличието на съпътстващи хронични заболявания при пациента.
• Наличие на наследствени заболявания.
• Пациентът има ли някакви лоши навици?
• Изяснява се дали наскоро са приемани някакви лекарства за дълго време.
• Наличието на тумори при пациента.
• Имаше ли контакт с различни токсични елементи?
• Пациентът бил ли е изложен на радиация или други радиационни фактори?

След това се извършва физикален преглед. Определя се цветът на кожата (при аплазия на костния мозък се наблюдава бледност), определя се пулсът (най-често е ускорен) и показателите за кръвно налягане (то е ниско). Лигавиците и кожата се изследват за наличие на кръвоизливи и гнойни везикули и др.

[ 36 ], [ 37 ]

Тестове

По време на диагностицирането на заболяването се извършват и някои лабораторни изследвания.

Извършва се кръвен тест - ако пациентът има аплазия на костния мозък, ще се установи понижение на нивото на хемоглобина, както и броят на червените кръвни клетки. Цветният индекс на кръвта остава нормален. Броят на тромбоцитите с левкоцитите намалява, а освен това се нарушава правилното съотношение на левкоцитите, защото намалява съдържанието на гранулоцити.

Извършва се и анализ на урината, за да се определи наличието на червени кръвни клетки в урината - това е признак на хеморагичен синдром или наличие на левкоцити и микроорганизми, което е симптом на развитието на инфекциозни усложнения в организма.

Извършва се и биохимичен кръвен тест. Той определя нивата на глюкоза, холестерол, пикочна киселина (за идентифициране на съпътстващи увреждания на органи), креатинин и електролити (натрий, калий и калций).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Инструментална диагностика

По време на инструменталната диагностика се извършват следните процедури.

За да се изследва костният мозък, се извършва пункция (пробиване, по време на което се извлича вътрешното съдържимо) на кост, обикновено гръдната кост или тазобедрената кост. С помощта на микроскопско изследване се определя заместването на хематопоетичната тъкан с белег или мазнина.

Трепанова биопсия, която изследва костния мозък и връзката му с близките тъкани. По време на тази процедура се използва специално устройство, наречено трепан - с негова помощ се взема колона от костен мозък от илиума заедно с периоста и костта.

Електрокардиография, която позволява идентифициране на проблеми с храненето на сърдечния мускул и сърдечния ритъм.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда със следните заболявания:

• Нощна пароксизмална хемоглобинурия;
• Хипопластична анемия (а също и преходна еритробластопения при деца);
• Хиперспленизъм;
• Миелодиспластичен синдром;
• Остра и косматоклетъчна левкемия;
• СКВ;
• ДИК синдром;
• Анемия, която се развива в резултат на хипопитуитаризъм, хипотиреоидизъм или чернодробно заболяване.

Лечение аплазия на костния мозък

Почти невъзможно е да се елиминира заболяването с помощта на етиотропно лечение (чрез повлияване на причината му). Премахването на провокиращия фактор може да помогне (например спиране на приема на лекарството, напускане на зоната на облъчване и др.), но в този случай скоростта на смърт на костния мозък само намалява, но стабилната хематопоеза не може да бъде възстановена с този метод.

Имуносупресивно лечение се използва, ако трансплантацията не е възможна (няма подходящ донор за пациента). В този случай се използват лекарства от групата на циклоспорин А или антилимфоцитния глобулин. Понякога те се използват заедно.

Употреба на GM-CSF (лекарства, които стимулират производството на бели кръвни клетки). Това лечение се използва, ако броят на белите кръвни клетки спадне до по-малко от 2x109 g/L. В този случай могат да се използват и кортикостероидни лекарства.

Използват се анаболни стероиди, които стимулират образуването на протеини.

Следните методи се използват при лечението на аплазия на костния мозък:

• Преливане на кръвни елементи.

Трансфузиите се извършват с промити червени кръвни клетки (червени кръвни клетки от донор, освободени от протеини) - този метод намалява тежестта и броя на негативните реакции към процедурата по трансфузия. Такива трансфузии се извършват само ако има заплаха за живота на пациента. Това са следните условия:

• пациентът изпада в анемична кома;
• тежка анемия (в този случай нивото на хемоглобина пада под 70 g/l).

Преливане на донорски тромбоцити се извършва, ако пациентът получи кървене и ясно изразено намаляване на броя на тромбоцитите.

Хемостатичната терапия се провежда в зависимост от областта, където е започнало кървенето.

При поява на инфекциозни усложнения се използват следните методи на лечение:

• Антибактериално лечение. Това се извършва след вземане на назофарингеални тампони, както и на урина и кръвни култури, за да се определи кой микроорганизъм е причинил инфекцията и да се определи неговата чувствителност към антибиотици;
• Системното противогъбично лечение е задължително;
• локално антисептично третиране на области, които могат да се превърнат в входни точки за инфекция (това са местата, през които бактерии, гъбички или вируси навлизат в тялото). Такива процедури обикновено включват изплакване на устата с употребата на различни лекарства на свой ред.

Лекарства

В случай на аплазия на костния мозък, медикаментозното лечение е задължително. Най-често използваните лекарства са тези, принадлежащи към 3 лекарствени групи: цитостатици (6-меркаптопурил, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин А, а също имуран), имуносупресори (дексаметазон, а също и метилпреднизолон) и антибиотици (макролиди, цефалоспорини, хлорохинолони, а също и азалиди). Понякога могат да се използват лекарства, които коригират нарушенията на чревната микрофлора и проблемите с кръвното налягане, ензимни лекарства и др.

Метилпреднизолон се предписва перорално. В случай на трансплантация на органи – в доза не повече от 0,007 g/ден.

Странични ефекти на лекарството: може да се задържат вода и натрий в организма, да се повиши кръвното налягане, да се появи загуба на калий, остеопороза, мускулна слабост, гастрит, предизвикан от лекарства; може да се намали резистентността към различни инфекции; потискане на активността на надбъбречните жлези, някои психични разстройства, проблеми с менструалния цикъл.

Лекарството е противопоказано при тежка хипертония; кръвоносна недостатъчност от трети стадий, както и бременност и остър ендокардит, както и нефрит, различни психози, остеопороза, язви на дванадесетопръстника или стомаха; след скорошна операция; в активен стадий на туберкулоза, сифилис; при възрастни хора, както и при деца под 12-годишна възраст.

Метилпреднизолон се предписва с повишено внимание при наличие на захарен диабет, само ако има абсолютни показания или за лечение на пациенти с инсулинова резистентност, с високи титри на антиинсулинови антитела. При туберкулоза или инфекциозни заболявания лекарството може да се използва само в комбинация с антибиотици или лекарства, които лекуват туберкулоза.

Имуран - през първия ден е позволено да се използва доза не повече от 5 mg на 1 kg човешко тегло на ден (трябва да се приема в 2-3 дози), но дозировката като цяло зависи от имуносупресивния режим. Размерът на поддържащата доза е 1-4 mg/kg тегло на ден. Тя се определя в зависимост от поносимостта на организма на пациента и неговото клинично състояние. Проучванията показват, че лечението с Имуран трябва да се провежда в дълъг курс, дори при използване на малки дози.

Предозирането може да причини язви в гърлото, кървене и посиняване, както и инфекции. Тези симптоми са по-чести при хронично предозиране.

Странични ефекти - след трансплантация на костен мозък, пациентите, лекувани с азатиоприн в комбинация с други имуносупресори, често развиват бактериални, гъбични или вирусни инфекции. Други странични ефекти включват аритмия, признаци на менингизъм, главоболие, лезии на устните и устата, парестезия и др.

Циклоспорин А се прилага интравенозно - дневната доза се разделя на 2 дози и се приема 2-6 часа преди това. За начална дневна доза е достатъчно 3-5 mg/kg. Интравенозното приложение е оптимално при лечение на пациенти, претърпели трансплантация на костен мозък. Преди трансплантацията (4-12 часа еднократно преди операцията) на пациента се прилага доза от 10-15 mg/kg перорално, а след това същата дневна доза се използва през следващите 1-2 седмици. По-късно дозата се намалява до обичайната поддържаща доза (приблизително 2-6 mg/kg).

Симптомите на предозиране включват сънливост, силно повръщане, тахикардия, главоболие и развитие на тежка бъбречна недостатъчност.

При прием на циклоспорин трябва да се спазват следните предпазни мерки. Терапията трябва да се прилага в болница от лекари с богат опит в лечението на пациенти с имуносупресори. Трябва да се помни, че в резултат на приема на циклоспорин се увеличава предразположеността към развитие на злокачествени лимфопролиферативни тумори. Ето защо е необходимо преди започване на приема да се реши дали положителният ефект от лечението оправдава всички свързани рискове. По време на бременност лекарството е разрешено да се използва само по строги показания. Тъй като съществува риск от анафилактоидни реакции в резултат на интравенозно приложение, трябва да се приемат антихистамини за профилактика, а пациентът трябва да премине към перорален път на приложение на лекарството възможно най-бързо.

Витамини

Ако пациентът има кървене, в допълнение към хемотерапията, трябва да се приема 10% разтвор на калциев хлорид (перорално), както и витамин К (15-20 mg на ден). Освен това се предписва аскорбинова киселина в големи количества (0,5-1 g/ден) и витамин P (в доза 0,15-0,3 g/ден). Препоръчва се прием на фолиева киселина във големи дози (максимум 200 mg/ден), както и витамин B6, за предпочитане под формата на инжекции (50 mg пиридоксин дневно).

Физиотерапевтично лечение

За активиране на костния мозък се използва физиотерапия - диатермия на тръбни кости в областта на пищяла или гръдната кост. Процедурата трябва да се извършва всеки ден в продължение на 20 минути. Трябва да се отбележи, че тази опция е възможна само ако няма изразено кървене.

Хирургично лечение

Трансплантация на костен мозък се извършва в случаи на тежка аплазия. Ефективността на такава операция се увеличава, ако пациентът е млад и е имал малък брой трансфузии на донорски кръвни елементи (не повече от 10).

Това лечение включва извличане на костен мозък от донора и след това трансплантирането му в реципиента. Преди да се въведе суспензия от стволови клетки, тя се третира с цитостатици.

След трансплантацията пациентът ще премине през дълъг курс на имуносупресивно лечение, което е необходимо, за да се предотврати евентуално отхвърляне на трансплантата от организма, както и за да се предотвратят други негативни имунни реакции.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки по отношение на аплазия на костния мозък са следните: необходимо е да се предотврати въздействието на външни отрицателни фактори върху организма. За целта е необходимо да се спазват предпазните мерки при работа с багрила или предмети, които могат да бъдат източници на йонизиращо лъчение, както и да се контролира процесът на употреба на лекарства.

Вторичната превенция, която е необходима за предотвратяване на евентуално влошаване на състоянието на човек с вече развито заболяване или за предотвратяване на рецидив, се състои от следните мерки:

• Амбулаторно наблюдение. Мониторингът трябва да продължи, дори ако пациентът показва признаци на възстановяване;
• Дългосрочна поддържаща лекарствена терапия.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Аплазията на костния мозък обикновено има неблагоприятна прогноза - ако не се проведе своевременно лечение, пациентът умира в 90% от случаите.

Благодарение на трансплантацията на костен мозък от донор, 9 от 10 пациенти могат да живеят повече от 5 години. Следователно, този метод се счита за най-ефективния метод на лечение.

Понякога не е възможно да се извърши трансплантация, но съвременната лекарствена терапия също може да даде резултати. Около половината от пациентите могат да живеят повече от 5 години благодарение на нея. Но в повечето случаи оцеляват пациенти, които са се разболели на възраст не повече от 40 години.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Списък с авторитетни книги и изследвания, свързани с изучаването на аплазия на костния мозък

1. Книга: „Апластична анемия: Патофизиология и лечение“ Автор: Хуберт Шрезенмайер и Андреа Бачигалупо Година: 2009
2. Книга: „Апластична анемия и други синдроми на костномозъчна недостатъчност“ Автор: Нийл С. Йънг и Колин Г. Стюард Година: 2018
3. Проучване: „Диагностика и лечение на придобита апластична анемия при деца“ Автори: Моника Беслер и Бланш П. Алтер Година: 2016
4. Проучване: „Апластична анемия: Патогенеза, диагностика и лечение“ Автор: Ярослав П. Мачеевски и Нийл С. Йънг Година: 2018
5. Книга: „Апластична анемия“ Автор: Джон У. Адамсън Година: 2009