Апластична анемия (хипопластична анемия): причини, симптоми, диагноза, лечение

Апластичната анемия (хипопластична анемия) е нормохромно-нормоцитна анемия, която е резултат от изчерпване на хематопоетичните прекурсори, водещо до хипоплазия на костния мозък и намален брой на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите. Симптомите са причинени от тежка анемия, тромбоцитопения (петехии, кървене) или левкопения (инфекции). Диагнозата изисква периферна панцитопения и липса на хематопоетични прекурсори в костния мозък. Лечението включва еквинен антитимоцитен глобулин и циклоспорин. Еритропоетин, гранулоцитно-макрофагов колониистимулиращ фактор и трансплантация на костен мозък могат да бъдат ефективни.

Терминът апластична анемия се отнася до аплазия на костния мозък, която е свързана с левкопения и тромбоцитопения. Частичната еритроидна аплазия е ограничена до еритроидната серия. Въпреки че тези две заболявания са редки, апластичната анемия е по-често срещана.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини апластична анемия

Типичната апластична анемия (най-често срещана при юноши и млади хора) е идиопатична в около 50% от случаите. Известно е, че се причинява от химикали (напр. бензен, неорганичен арсен), радиация или лекарства (напр. цитостатици, антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, антиконвулсанти, ацетазоламид, златни соли, пенициламин, хинакрин). Механизмът е неизвестен, но проявите на селективна свръхчувствителност (вероятно генетична) са в основата на развитието на заболяването.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми апластична анемия

Въпреки че началото на апластичната анемия е постепенно, често седмици или месеци след излагане на токсини, тя може да бъде и остра. Признаците зависят от тежестта на панцитопенията. Тежестта на симптомите и оплакванията, характерни за анемията (напр. бледност), обикновено е много висока.

Тежката панцитопения причинява петехии, екхимози и кървене на венците, кръвоизлив в ретината и други тъкани. Агранулоцитозата често е съпроводена с животозастрашаващи инфекции. Спленомегалия отсъства, освен ако не е предизвикана от трансфузионна хемосидероза. Симптомите на частична еритроидна аплазия обикновено са по-слабо интензивни от тези на апластична анемия и зависят от степента на анемия или съпътстващите заболявания.

[ 6 ], [ 7 ]

Форми

Рядка форма на апластична анемия е анемията на Фанкони (вид фамилна апластична анемия със скелетни аномалии, микроцефалия, хипогонадизъм и кафява пигментация на кожата), която се среща при деца с хромозомни аберации. Анемията на Фанкони често е латентна, докато не се появят съпътстващи заболявания (обикновено остри инфекциозни или възпалителни заболявания), причиняващи периферна панцитопения. С елиминирането на съпътстващите заболявания, периферната кръвна картина се нормализира, въпреки намаляването на клетъчността на костния мозък.

Парциалната еритроидна аплазия може да бъде остра или хронична. Острата еритробластопения е изчезване на прекурсори на еритропоезата от костния мозък по време на остра вирусна инфекция (особено човешки парвовирус), която се среща по-често при деца. Колкото по-дълга е острата инфекция, толкова по-дълго трае анемията. Хроничната парциална еритроидна аплазия е свързана с хемолитични заболявания, тимом, автоимунни процеси и по-рядко с лекарства (транквиланти, антиконвулсанти), токсини (органични фосфати), дефицит на рибофлавин и хронична лимфоцитна левкемия. Рядка форма на вродена анемия на Даймънд-Блекфан обикновено се проявява в ранна детска възраст, но може да се появи и в зряла възраст. Този синдром е съпроводен от аномалии на костите на пръстите и нисък ръст.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностика апластична анемия

Апластична анемия се подозира при пациенти с панцитопения (напр. бели кръвни клетки < 1500/μl, тромбоцити < 50 000/μl), особено в млада възраст. Парциална еритроидна аплазия се подозира при пациенти със скелетни аномалии и нормоцитна анемия. При съмнение за анемия е необходимо изследване на костния мозък.

При апластична анемия червените кръвни клетки са нормохромно-нормоцитни (понякога гранично макроцитни). Броят на белите кръвни клетки е намален, предимно гранулоцити. Броят на тромбоцитите често е по-малък от 50 000/μl. Ретикулоцитите са намалени или липсват. Серумното желязо е повишено. Клетъчността на костния мозък е рязко намалена. При частична еритроидна аплазия се определят нормоцитна анемия, ретикулоцитопения и повишени нива на серумно желязо, но с нормален брой на белите кръвни клетки и тромбоцитите. Клетъчността и зреенето на костния мозък могат да бъдат нормални, с изключение на липсата на еритроидни прекурсори.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение апластична анемия

При апластична анемия, терапията по избор е конски антитимоцитен глобулин (ATG) 10 до 20 mg/kg, разреден в 500 ml физиологичен разтвор и приложен интравенозно в продължение на 4 до 6 часа в продължение на 10 дни. Около 60% от пациентите реагират на тази терапия. Могат да се появят алергични реакции и серумна болест. Всички пациенти трябва да преминат кожен тест (за определяне на алергия към конски серум), като допълнително се предписват глюкокортикоиди (преднизолон 40 mg/m2 ^{перорално} дневно в продължение на 7-10 дни или докато симптомите на усложнения отшумят). Ефективна терапия е приложението на циклоспорин (5 до 10 mg/kg перорално дневно), който предизвиква отговор при 50% от пациентите, които не са се повлияли от ATG. Най-ефективна е комбинацията от циклоспорин и ATG. При наличие на тежка апластична анемия и липса на отговор на курс с ATG/циклоспорин, трансплантация на костен мозък или лечение с цитокини (еритропоетилен оксид, гранулоцитни или гранулоцитно-макрофагални колонии-стимулиращи фактори) може да бъде ефективна.

Трансплантацията на стволови клетки или костен мозък може да бъде ефективна при по-млади пациенти (особено тези под 30-годишна възраст), но изисква HLA-съвместим брат/сестра или несвързан донор на кожа. HLA типизирането на братя и сестри е необходимо при поставяне на диагнозата. Тъй като кръвопреливанията намаляват ефективността на последващата трансплантация, кръвните продукти трябва да се дават само когато е абсолютно необходимо.

Описани са случаи на успешно приложение на имуносупресивна терапия (преднизолон, циклоспорин или циклофосфамид) при парциална еритроидна аплазия, особено когато се подозира автоимунен механизъм на заболяването. Тъй като състоянието на пациентите с парциална еритроидна аплазия на фона на тимома се подобрява след тимектомия, се извършва компютърна томография (КТ) за търсене на такава лезия и се разглежда въпросът за хирургично лечение.