Туберкулозен отит на средното ухо

Туберкулозният отит на средното ухо се среща изключително рядко. Като правило, туберкулозният отит на средното ухо се появява на фона на туберкулоза на белите дробове или костите.

Пациентите започват да забелязват едностранна или двустранна загуба на слуха, придружена от шум в ушите. В повечето случаи пациентът и лекарят обясняват тези явления с действието на противотуберкулозни лекарства (стрептомицин, PAS, фтивазид и др.), което наистина се случва в някои случаи.

Лошото състояние на ухото се забелязва само при поява на гноен секрет. Такава забавена диагноза се улеснява от безболезненото начало на туберкулозния отит, дори при увреждане на тъпанчето. При туберкулозен отит рано настъпва загуба на слуха във висока степен, причинена не само от разрушаването на звукопроводящия апарат, но и от действието на токсичните отпадъчни продукти на МБТ.

Според различни автори, туберкулозният отит на средното ухо варира от 1,5 до 15% от общия брой случаи на хроничен гноен отит на средното ухо, а случаите на увреждане на мастоидния израстък - от 2 до 20%. При всички лица, страдащи от различни форми на туберкулоза, туберкулозният отит на средното ухо се среща в 1 до 9% от случаите, докато баналният хроничен гноен отит на средното ухо - в 4,7 до 22% от случаите. Най-често от туберкулозен отит на средното ухо страдат деца на възраст от 1 до 7 години, когато темпоралната кост претърпява значително морфологично преструктуриране, а имунната система е недостатъчно развита.

Пътищата на разпространение от отдалечени огнища на инфекцията са тубуларни (при открита белодробна туберкулоза), лимфогенни (при туберкулозни лезии на лимфаденоидния апарат на фаринкса и назофаринкса) и хематогенни (при гранулирани обриви, чревна туберкулоза), както и орален път (при перорално приложение на BCG ваксината). Трябва да се подчертае, че туберкулозният отит на средното ухо, като правило, следва инфекция на горните дихателни пътища, следователно, когато се открият туберкулозни лезии на ухото, е необходимо внимателно да се изследват фаринкса, ларинкса, трахеята и белите дробове за наличие на туберкулозен процес в тях.

Патологична анатомия

Патоморфологичните промени при туберкулозен отит на средното ухо не са достатъчно проучени. Вероятно са близки (ако не и идентични) до процесите, които протичат при туберкулоза на горните дихателни пътища и костите, като в лигавицата на средното ухо преобладават пролиферативни и ексудативни процеси, а в костната тъкан - некротични процеси.

Обикновено първата лезия, която се появява, е лигавицата на тъпанчевата кухина под формата на сиви или жълтеникаво-бели милиарни обриви, които след това претърпяват казеозно разпадане с оголване на костта и поява на множество перфорации на тъпанчето, през които изтича гноен секрет с характерни сирени включвания. Понякога сливането и казеозното разпадане на милиарните обриви водят до пълно разрушаване на тъпанчевата кухина. В секрета от ухото се откриват MBT и банална микробиота.

Костните лезии са предимно вторични и произхождат от слуховите костички и стените на тъпанчевата кухина. В тежки случаи, когато в процеса са засегнати костните структури на средното ухо, секретът от ухото придобива обилен гнилобен характер със силна неприятна миризма. Костните образувания на тъпанчевата кухина и мастоидния израстък претърпяват масивна некроза и секвестиране. Тези процеси възникват в резултат на появата на първични хематогенно възникнали огнища на туберкулозен остит в гъбестото вещество на темпоралната кост, което съдържа елементи от червения костен мозък, който е най-благоприятната среда за разпространение и размножаване на MBT. Вторичният остеит служи като източник на по-нататъшно разпространение на процеса с образуването на нови туберкулозни огнища в областта на темпоралната кост или извън нея. Възможно е и първично увреждане на синовиалната мембрана на ставите на слуховите костички, при което важна роля играе алергичното (имунно) възпаление, характерно за т.нар. полиартрит на Понсе.

Симптоми на туберкулозен отит на средното ухо

Според наличната информация (главно от чуждестранни автори), развитието на туберкулозния процес в слуховите костички преминава през три фази:

1. периартрит;
2. артритен;
3. постартритна.

Първата фаза се характеризира с образуване на туберкулозни огнища в телата на слуховите костички (възможно е паралелно образуване на такива огнища в гъбестите области на темпоралната кост). На този етап пациентът може да няма оплаквания, но когато ставите са засегнати в процеса (втората фаза), се появяват шум и болка в ухото с постоянен болезнен характер, рязко засилващи се в шумна среда и с пулсация на въздушното налягане във външния слухов канал, което лесно се обяснява с движения във възпалените и инфектирани стави на слуховите костички.

Едновременно с това възникват контрактури на мускулите на тъпанчевата кухина, а впоследствие и тяхната атрофия. Тези явления водят до скованост на споменатите стави и рязко намаляване на слуха по вид нарушение на звукопроводимостта. По-късно настъпват деструктивни промени в костната и хрущялната тъкан на ставите, което предопределя пълната загуба на механизма на звукопроводимост. Третата фаза се характеризира със склерозиращ процес, водещ до рязко обезобразяване на засегнатия орган и загуба на неговата функция. Продължителността на туберкулозния отит при активно локално и общо лечение се изчислява на месец или повече.

Специална форма на туберкулозен отит е острият туберкулозен отит без белодробна туберкулоза, който се проявява предимно и протича като банален остър гноен отит. Най-често се среща при деца след остър назофарингит, предишна обща инфекция или след аденотомия. Началото на заболяването е остро, проявява се с болка в ухото, повишена телесна температура, хиперемия и подуване на тъпанчето и изглаждане на контурите му. Процесът бързо достига кулминация, но интензивността на болката намалява, а загубата на слуха се увеличава според вида на проводното нарушение. Отоскопски, в разгара на заболяването, се открива обширна перфорация на тъпанчето, през която се виждат бледи туберкулозни обриви. Процесът бързо става хроничен и интензивно се разпространява в посока на мастоидния израстък.

Усложнения на туберкулозен отит на средното ухо

Най-честото усложнение на туберкулозния отит е парализата на лицевия нерв (според Г. И. Търнър - 45% от всички случаи, според някои чуждестранни автори - 60-65%), която настъпва внезапно, в рамките на 4-6 часа. В 1/3 от случаите се наблюдава увреждане на ушния лабиринт, засягащо главно кохлеята. Предвестник на това усложнение е шум в ушите, следван от загуба на слуха и глухота. Вестибуларните нарушения се наблюдават по-рядко. Следващото най-често усложнение е кървенето, причинено от увреждане на вътрешната артерия на средното ухо, сигмоидния синус и югуларната луковица. При увреждане на пирамидата на темпоралната кост се наблюдава триада от симптоми, описани от Ф. Рамадие: периодично обилно гнойно отделяне от ухото, тригеминална невралгия, парализа на абдуцентния нерв. Понякога под засегнатата кост, граничеща с черепната кухина, се образува фокус на ограничен пахименингит (със или без ЕДА) или базален лептоменингит с признаци на повишено вътречерепно налягане, възникващ поради компресия на пътищата на цереброспиналната течност. Генерализиран менингит се среща много рядко при туберкулозен отит на средното ухо.

Вътречерепните усложнения при остър туберкулозен отит без белодробна туберкулоза са редки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Диагноза на туберкулозен отит на средното ухо

Диагнозата на туберкулозния отит на средното ухо не създава затруднения при хора, страдащи от туберкулоза, особено при открита белодробна форма. Диагнозата се основава на описаната клинична картина, резултатите от рентгеново изследване и изследване на гной и гранулации от тъпанчевата кухина за наличие на MBT, както и реакцията към туберкулин. Диференциалната диагноза се провежда във връзка с банален гноен отит, сифилис и рак на средното ухо.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечение на туберкулозен отит на средното ухо

Лечението на туберкулозен отит включва употребата на противотуберкулозни лекарства, както общи, така и локални. Локално се извършва ежедневно почистване на ухото, последвано от изплакване с антисептични разтвори за потискане на сапрофитната микробиота, след което се подсушава ухото и се въвеждат в него 0,05 g стрептомицин, разтворен в изотоничен разтвор на натриев хлорид, 2 пъти дневно. Хирургичното лечение се определя от разпространението на патологичния процес и може да включва широк спектър от процедури и хирургични интервенции - от кюретаж на тъпанчевата кухина до обширна петромастоидектомия с експозиция на сигмоидния синус и твърдата мозъчна обвивка. Комбинацията от хирургично и лекарствено лечение обикновено дава положителен резултат.