Сърдечно стентиране: живот след операцията, рехабилитация, хранене и диета

Един от методите, използвани в ендоваскуларната хирургия за разширяване на лумена на коронарните артерии в случай на тяхната атеросклеротична стеноза или оклузия, е сърдечното стентиране, или по-точно, стентирането на сърдечните съдове.

Това е миокардна реваскуларизация чрез инсталиране на специална рамка вътре в коронарните артерии – стент, който представлява цилиндрична мрежеста структура, изработена от биосъвместими и некорозивни метали, сплави или полимерни материали. Чрез упражняване на механично налягане върху съдовата стена, стентът я поддържа, възстановявайки вътрешния диаметър на съда и хемодинамиката. В резултат на това се нормализира коронарният кръвоток и се осигурява пълна трофика на миокарда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за процедурата

Основните показания за тази ендоваскуларна интервенция са стесняване на съдовете поради атероматозни отлагания по вътрешните им стени, характерни за атеросклерозата. Това води до недостатъчно кръвоснабдяване на миокарда и кислородно гладуване на неговите клетки (исхемия). За решаване на този проблем се извършва сърдечно стентиране при исхемична болест на сърцето и стабилна ангина, атеросклероза на коронарните артерии на сърцето, както и при атеросклеротични лезии на коронарните съдове при системен васкулит. Стентирането обаче се извършва, ако лекарствената терапия не успее да намали интензивността на симптомите на исхемия и да стабилизира състоянието.

Коронарното стентиране на сърдечните съдове – т.е. стентиране на коронарните артерии – се извършва при пациенти с висок риск от миокарден инфаркт. Вътресъдовият стент може да се имплантира спешно: директно по време на инфаркт (в първите няколко часа след неговото начало). А за да се сведе до минимум вероятността от развитие на повторна остра исхемия със заплаха от кардиогенен шок и за да се възстановят функциите на сърдечния мускул, се извършва стентиране на сърцето след инфаркт.

Освен това, стентирането се използва, когато пациент, който преди това е претърпял балонна ангиопластика на коронарната артерия или нейното байпасно присаждане, претърпи ново стесняване на съда.

Както отбелязват експертите, в случаи на коарктация на аортата (вроден сърдечен дефект), аортно стентиране се извършва дори при кърмачета.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Подготовка

В подготовка за стентиране на сърдечните съдове, пациентите със съответните диагнози преминават кръвни изследвания: клинични, биохимични, коагулограма; извършват се рентгенография на гръдния кош, електрокардиография и ултразвуково изследване на сърцето.

За да се реши дали е необходимо стентиране, коронарната ангиография е задължителна: въз основа на данните от това изследване се идентифицират индивидуални анатомични особености на съдовата система на сърцето, определя се точното местоположение на стенозата на съда и нейната степен.

Въпреки това, без йодсъдържащи рентгенографски контрастни вещества, коронарната ангиография на сърцето не може да се извърши и това изследване може да доведе до усложнения като реакция към контрастното вещество (в повече от 10% от случаите), сърдечна аритмия и камерно мъждене с фатален изход (в 0,1% от случаите).

Трябва да се отбележи, че коронарната ангиография не се препоръчва при фебрилни състояния, с анамнеза за хипертония, бъбречна недостатъчност, захарен диабет, хипертиреоидизъм, сърповидно-клетъчна анемия, миелом, тромбоцитоза или хипокалиемия; тази процедура не се препоръчва за хора в напреднала възраст.

В сложни случаи се извършва интраваскуларен ултразвук (визуализиращ съдовата стена и даващ представа за размера, количеството и морфологията на атеросклеротичните плаки) или оптична кохерентна томография.

Понякога, най-често в спешни ситуации, коронарна ангиография на сърцето и стентиране се извършват в хода на една манипулация. След това антикоагуланти се прилагат интравенозно преди операцията.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Техника коронарно стентиране

Коронарната балонна ангиопластика и стентирането на сърдечни съдове са перкутанни (перкутанни) коронарни интервенции за разширяване на съдовете с помощта на балонен катетър, като поставянето на стент в лумена на съда всъщност се случва след неговото разширяване с помощта на балонна ангиопластика.

Обикновено техниката на извършване на стентиране на сърдечните съдове - с основните етапи на процеса - се описва в общи линии по следния начин. След обща седация и локална анестезия на малък участък от кожата, хирургът го пробива с едновременно пробиване на съдовата стена. Стентирането на сърдечните съдове може да се извърши през ръката - трансрадиален достъп (пункция на лъчевата артерия на предмишницата), както и през бедрената артерия в областта на слабините (трансфеморален достъп). Цялата процедура се извършва под флуороскопска визуализация чрез ангиограф с въвеждане на контрастно вещество в кръвта.

Чрез пункция в съда – до устието на коронарния съд, в който е открита стеноза, в артериалното легло се вкарва катетър. След това се вкарва водач, по който се придвижва катетърът с балона и прикрепения към него стент; веднага щом балонът е точно на мястото на стеснението, той се надува, което води до разширяване на стените на съда. В същото време стентът се изправя и под налягане на балона прилепва плътно към ендотела, притискайки го към съдовите стени и образувайки здрава рамка, която се превръща в пречка за стесняване на лумена.

След като всички помощни устройства бъдат отстранени, мястото на пункцията се третира с антисептици и се покрива с компресивна превръзка. Целият процес на коронарно стентиране на сърдечните съдове може да продължи от час и половина до три часа.

Противопоказания за процедурата

Коронарното стентиране на сърдечни съдове е противопоказано в следните случаи:

• остър мозъчносъдов инцидент (инсулт);
• дифузна кардиосклероза;
• застойна (декомпенсирана) сърдечна недостатъчност с различна етиология (коронарна недостатъчност с метаболитен произход);
• наличие на остри инфекциозни заболявания, включително бактериален ендокардит;
• тежка функционална недостатъчност на черния дроб, бъбреците или белите дробове;

В случаи на локално вътрешно кървене и при пациенти с нарушения на кръвосъсирването, поставянето на стент също е противопоказано.

Миокардна реваскуларизация чрез стентиране не се извършва:

• ако пациентът има непоносимост към йод и лекарствата, които го съдържат, причиняват алергии;
• когато луменът на коронарните артерии е стеснен с по-малко от половината, а степента на хемодинамични нарушения е незначителна;
• при наличие на обширна дифузна стеноза в един съд;
• ако са стеснени съдове на сърцето с малък диаметър (обикновено това са междинни артерии или дистални клонове на коронарните артерии).

Съществуват рискове от стентиране на сърдечни съдове, които са свързани с увреждане на съдовата стена, инфекция, неправилно имплантиране на стента, развитие на инфаркт и спиране на сърдечната дейност.

Експертите подчертават риска от развитие на алергична или анафилактоидна реакция (дори до шок) към йодсъдържащи рентгеноконтрастни вещества, инжектирани в кръвта по време на стентиране. Това повишава нивото на натрий и глюкоза в кръвта, причинявайки нейната хиперосмоларност и сгъстяване, което може да провокира съдова тромбоза. Освен това, тези вещества имат токсичен ефект върху бъбреците.

Всички тези фактори се вземат предвид от кардиолозите, когато на пациент с нарушения на коронарното кръвообращение се предлага поставяне на стент. Необходимо е обаче да се консултирате със специалисти в областта на съдовата хирургия. Къде мога да получа съвет относно сърдечно стентиране? В регионални клинични болници, много от които (например в Киев, Днепър, Лвов, Харков, Запорожие, Одеса, Черкаси) имат центрове за кардиохирургия или отделения за ендоваскуларна хирургия; в специализирани медицински центрове за съдова и кардиохирургия, най-големите от които са Институтът по сърдечни заболявания към Министерството на здравеопазването на Украйна и Националният институт по кардиохирургия „На името на Н. Амосов“.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Последствия след процедурата

Възможните усложнения след процедурата включват:

• образуване на хематом в областта на пункцията на съда;
• кървене след отстраняване на катетъра от артерията - през първите 12-15 часа след поставянето на стента (според някои данни, наблюдавано при 0,2-6% от пациентите);
• временно, в рамките на първите 48 часа, нарушение на сърдечния ритъм (в повече от 80% от случаите);
• дисекция на интимата (вътрешната обвивка) на съда;
• тежка бъбречна недостатъчност.

Фаталните последици след процедурата са свързани с развитието на миокарден инфаркт (статистиката варира в различните източници от 0,1 до 3,7% от случаите).

Едно от ключовите усложнения на стентирането е рестенозата, т.е. многократно стесняване на лумена няколко месеца след коронарна интервенция; тя се наблюдава в 18-25% от случаите, а според експерти от Американското дружество за сърдечно-съдова ангиография и интервенции - при повече от една трета от пациентите.

Това се дължи на факта, че след инсталирането на стента - поради натиска му върху съдовата стена и развитието на възпалителна реакция - кръвните тромбоцити могат да се утаят и натрупат по вътрешната повърхност на структурата, причинявайки образуването на тромб - тромбоза на стента, а хиперплазията на ендотелните клетки води до интимална фиброза.

В резултат на това пациентите изпитват задух след стентиране на сърдечните съдове, усещане за натиск и притискане зад гръдната кост. Според клиничната статистика приблизително 26% от пациентите изпитват изтръпване и болка в сърцето след стентиране, което показва повтаряща се ангина. В такива ситуации, предвид високия риск от миокардна исхемия, която лесно се трансформира в инфаркт, се препоръчва повторно стентиране на сърдечните съдове или байпас операция. Кое е най-добро за конкретния пациент, се решава от кардиолозите след ултразвуково изследване или компютърна томография на сърцето.

Каква е разликата между байпас хирургията и сърдечното стентиране? За разлика от стентирането, коронарният байпас е пълноценна сърдечна операция под обща анестезия с торакален достъп (отваряне на гръдния кош). По време на операцията се взема част от друг съд (извлечен от вътрешната млечна артерия или феморалната сафенозна вена) и от него се образува анамостоза, заобикаляйки стеснения участък на коронарния съд.

За да се избегне образуването на тромби и рестенозата, са разработени стентове с различни антитромботични пасивни покрития (хепарин, нановъглерод, силициев карбид, фосфорилхолин), както и елуиращи стентове (стенти, отделящи лекарства) с активно покритие, съдържащо бавно отмиващи се лекарства (групи имуносупресори или цитостатици). Клиничните проучвания показват, че рискът от рестеноза след имплантиране на такива структури е значително намален (до 4,5-7,5%).

За да се предотврати съдова тромбоза, всички пациенти са длъжни да приемат лекарства дълго време след стентиране на сърдечните съдове:

• Аспирин (ацетилсалицилова киселина);
• Клопидогрел, други търговски наименования - Plagril, Lopirel, Thrombonet, Zilt или Plavix след стентиране на сърдечни съдове;
• Тикагрелор (Брилинта).

Следоперативен период

В ранния следоперативен период, който включва болничен престой от два до три дни (в някои лечебни заведения малко по-дълго), пациентите трябва да останат на легло 10 до 12 часа след стентиране на сърдечните съдове.

До края на първия ден, ако пациентите се чувстват нормално след стентиране на сърдечните съдове, те могат да ходят, но през първите две седмици физическата активност трябва да бъде максимално ограничена. Болничен лист е задължителен след стентиране на сърдечните съдове.

Пациентите са предупредени, че след стентиране на сърдечните съдове не могат да вземат горещ душ или вана, да вдигат тежки предмети, а пушенето е строго забранено след стентиране на сърдечните съдове.

Трябва да се има предвид, че температурата след стентиране на сърдечните съдове може леко да се повиши поради хепарин, приложен половин час преди началото на операцията (използва се за минимизиране на риска от образуване на кръвни съсиреци). Но трескавото състояние може да бъде свързано и с инфекция по време на поставянето на катетър.

Високо кръвно налягане се наблюдава след стентиране на коронарни съдове, особено при пациенти с артериална хипертония: в края на краищата, поставянето на стент в коронарен съд не решава проблемите с кръвното налягане и атеросклерозата. Колебанията в кръвното налягане след стентиране се обясняват и с вагусови съдови реакции, медиирани от тироксин: йодсъдържащите радиоконтрастни вещества повишават нивото на този тироиден хормон в кръвта, а ацетилсалициловата киселина (аспирин), предписана в големи дози, го намалява.

Преходното понижаване на съдовия тонус и ниското кръвно налягане след стентиране на сърдечни съдове също могат да бъдат един от страничните ефекти на контрастните вещества, съдържащи йод. Освен това, отрицателен фактор е въздействието върху организма на рентгеновото лъчение, чиято средна доза по време на инсталирането на коронарни стентове варира от 2 до 15 mSv.

Какво не трябва да се прави след стентиране на сърдечни съдове?

След стентиране на сърдечните съдове е важно да се спазват определени предпазни мерки и препоръки от лекарите, за да се осигури нормално възстановяване и да се предотвратят усложнения. Ето някои важни неща, които не се препоръчват да се правят след тази процедура:

1. Физическа активност: Вашият лекар може да препоръча ограничаване на физическата ви активност през първите няколко дни или седмици след стентиране. Това може да включва вдигане на тежки предмети, енергични упражнения и други видове физическа активност. Пациентите обикновено могат постепенно да увеличават физическата си активност след консултация с лекаря си.
2. Тютюнопушене: Тютюнопушенето е един от основните рискови фактори за сърдечни заболявания и трябва да се спре незабавно след стентиране. Тютюнопушенето може да увеличи риска от образуване на кръвни съсиреци в стента и други усложнения.
3. Хранене: След стентиране е важно да се поддържа здравословна диета и да се контролират нивата на холестерола и кръвната захар. Вашият лекар може да препоръча диета, която ограничава мазнините и въглехидратите.
4. Лекарства: На пациентите често се предписват лекарства след стентиране, като антикоагуланти, антитромбоцитни средства, бета-блокери и други. Важно е стриктно да спазвате указанията на лекаря си за прием на лекарства и да не спирате приема им без негово съгласие.
5. Избягване на стрес: Стресът може да повлияе негативно на здравето на сърцето. Пациентите се съветват да избягват стресови ситуации и, ако е необходимо, да се консултират със специалист по управление на стреса.
6. Редовно медицинско проследяване: След стентиране е важно да следвате препоръките на Вашия лекар и да го посещавате за редовни контролни прегледи.

В допълнение към гореспоменатите предпазни мерки, след сърдечно стентиране трябва да се вземат предвид и следните препоръки:

1. Грижа за мястото на поставяне на стента: Ако стентът е поставен през артерия в китката или бедрото, е важно да се грижите за мястото. Вашият лекар може да препоръча да поддържате зоната чиста и суха и да избягвате напъване или повдигане от тази страна.
2. Диета: Диетата след стентиране трябва да бъде богата на плодове, зеленчуци, магнезий, калий и бедна на натрий. Това помага за поддържане на здравословно сърдечно-съдово здраве.
3. Нива на холестерола: Ако нивата на холестерола в кръвта Ви са високи, Вашият лекар може да Ви препоръча да приемате лекарства за понижаването им и да следите диетата си.
4. Мониторинг на кръвното налягане: Нивата на кръвното налягане също трябва да се измерват редовно и да се поддържат на оптимални нива.
5. Загуба на тегло: Ако пациентът е с наднормено тегло или затлъстяване, контролът на теглото и диетичните съвети могат да бъдат важни мерки.
6. Избягване на алкохол: Вашият лекар може да ви препоръча да ограничите приема на алкохол или да го избягвате напълно.
7. Потърсете спешна медицинска помощ: Ако получите нови или влошаващи се симптоми, като болка в гърдите, задух, неразположение или нарушения на сърдечния ритъм, незабавно потърсете медицинска помощ.

Не забравяйте, че препоръките може да варират за всеки пациент и е важно да следвате индивидуалните указания на Вашия лекар. Ако получите някакви необичайни симптоми, като болка в гърдите, задух, замаяност или слабост, незабавно потърсете медицинска помощ.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Рехабилитация и възстановяване

Колко време отнема сърдечната рехабилитация и възстановяване след поставянето на интраваскуларен стент зависи от много фактори.

Преди всичко, трябва стриктно да спазвате всички медицински препоръки след стентиране на сърдечните съдове.

По-специално, умерената физическа активност и гимнастиката след стентиране на сърцето трябва да се превърнат в неразделна част от начина на живот. Експертите казват, че аеробните упражнения са най-подходящи - под формата на редовни разходки или каране на колело, които не изискват много усилия, но натоварват повечето мускули и насърчават кръвообращението. Просто трябва да следите пулса си и да избягвате тахикардия.

Тези, които обичат да се парят, ще трябва да се задоволят с душ в банята си. Обикновените шофьори трябва да се въздържат от шофиране в продължение на два до три месеца. А ако стентът е имплантиран по време на обостряне на коронарен синдром, заплаха от инфаркт или по време на такъв, е малко вероятно работата като шофьор, свързана със стрес, да е възможна след стентиране на сърдечните съдове. Именно в такива случаи може да се установи инвалидност след сърдечно стентиране.

Необходима ли е диета след сърдечно стентиране? Да, тъй като е невъзможно да се позволи повишаване на нивото на холестерола в кръвта, а ограниченията в диетата през целия живот трябва да се отнасят до общото калорийно съдържание (към намаляването му, за да се избегне затлъстяването), както и до консумацията на животински мазнини, готварска сол и ферментирали храни. За повече информация относно това какво можете да ядете след сърдечно стентиране, прочетете публикацията - Диета при висок холестерол и статията - Диета при атеросклероза

Забраната за пушене беше спомената по-горе, но алкохолът след стентиране на сърдечните съдове - само висококачествено червено вино (сухо) и само една чаша - е разрешен от време на време.

През първите четири до пет месеца след сърдечно стентиране, кардиолозите отъждествяват секса с интензивна физическа активност, така че това трябва да се вземе предвид, за да не се прекали и да не се предизвика инфаркт.

В случай на тежък пристъп, когато нитроглицеринът не облекчава болката в гърдите, как да се държим след стентиране на сърдечните съдове? Извикайте линейка, за предпочитане кардиологична!

Освен това, дневният прием на Клопидогрел (Плавикс) намалява агрегацията на тромбоцитите, което означава, че всяко случайно кървене ще бъде трудно за спиране и това трябва да се вземе предвид от всички пациенти. Други странични ефекти на това лекарство включват: повишено кървене и кървене (нос, стомах); мозъчен кръвоизлив; храносмилателни проблеми; главоболие, болки в ставите и мускулите.

Като цяло, въпреки това, сърдечната болка спира в седем от десет случая, а пациентите с коронарен стент се чувстват много по-добре.

Начин на живот след сърдечно стентиране

Както твърдят експерти в областта на ендоваскуларната хирургия и както се вижда от отзивите на пациенти за коронарно стентиране, животът след сърдечно стентиране се променя към по-добро.

Когато лекарите биват питани колко дълго живеят хората след сърдечно стентиране, те избягват да дадат директен отговор: дори при перфектно извършена ендоваскуларна интервенция, има много фактори (включително имунни фактори), които по един или друг начин влияят на състоянието на общото и коронарното кръвообращение.

Но ако водите здравословен начин на живот след сърдечно стентиране, то ще продължи по-дълго и ще ви даде възможност да живеете до петнадесет години.