Коронарография (коронарна ангиография)

Коронарната ангиография продължава да бъде „златният стандарт“ за диагностициране на стеноза на коронарните артерии, определяйки ефективността на лекарствената терапия, перкутанната коронарна интервенция (PCI) и CABG.

Коронарната ангиография е контрастиране на коронарните артерии под рентгенов контрол с въвеждане на ДВК в устията на артериите и записване на изображението на рентгенов филм или видеокамера. Все по-често се използват компютърни твърди дискове и CD-та, като качеството на изображението не се влошава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за коронарна ангиография

През последните десетилетия показанията за коронарна ангиография непрекъснато се разширяват поради разпространението на такива методи за лечение на коронарна атеросклероза и коронарна болест на сърцето, като транскраниална коронарна ангиография (ТКА) със стентиране и АКБ. Коронарната ангиография се използва за оценка на коронарното легло (стесняване и неговата дължина, тежест и локализация на атеросклеротичните промени), определяне на тактиката на лечение и прогнозата при пациенти със симптоми на коронарна болест на сърцето. Тя е много полезна и за изучаване на динамиката на коронарния тонус, непосредствените и отдалечени резултати от ТКА, АКБ и лекарствената терапия. Накратко, показанията за коронарна ангиография могат да бъдат формулирани, както следва:

1. недостатъчна ефективност на лекарствената терапия при пациенти с коронарна болест на сърцето и решението за други тактики на лечение (TBCA или CABG);
2. изясняване на диагнозата и диференциална диагноза при пациенти с неясна диагноза за наличие или отсъствие на коронарна болест на сърцето, кардиалгия (трудни за интерпретация или съмнителни данни от неинвазивни и стрес тестове);
3. определяне на състоянието на коронарното легло при представители на професии, свързани с повишен риск и отговорност, в случаи на съмнение за признаци на коронарна болест на сърцето (пилоти, астронавти, шофьори на транспортни средства);
4. Остър миокарден инфаркт в първите часове на заболяването за (интракоронарна) тромболитична терапия и/или ангиопластика (ТБКА) с цел намаляване на площта на некрозата; ранна постинфарктна ангина или рецидивиращ миокарден инфаркт;
5. оценка на резултатите от CABG (проходимост на аортокоронарния и мамарния коронарен байпас) или PCI при повтарящи се пристъпи на ангина пекторис и миокардна исхемия.

Методология за извършване на коронарна ангиография

Коронарната ангиография може да се извърши отделно или в комбинация с катетеризация на дясното сърце и катетеризация на лявата (по-рядко дясна) белодробна артерия, миокардна биопсия, когато наред с оценката на коронарното легло е необходимо допълнително да се познават параметрите на налягането в дясната камера, дясното предсърдие, белодробната артерия, минутния обем и сърдечния индекс, показателите за обща и локална камерна контрактилност (виж по-горе). При извършване на коронарна ангиография трябва да се осигури постоянно наблюдение на ЕКГ и кръвно налягане, да се направи пълна кръвна картина и да се оценят биохимични параметри, електролитен състав на кръвта, коагулограма, параметри на урея и креатинин в кръвта, тестове за сифилис, ХИВ и хепатит. Желателно е също така да се направят рентгенография на гръдния кош и данни от дуплексно сканиране на съдовете на илиофеморалния сегмент (ако е пунктирана бедрената артерия, което все още е така в повечето случаи). Индиректните антикоагуланти се спират 2 дни преди планираната коронарна ангиография с мониторинг на кръвосъсирването. Пациенти с повишен риск от системна тромбоемболия (предсърдно мъждене, митрална клапа, анамнеза за епизоди на системна тромбоемболия) могат да получат интравенозен нефракциониран хепарин или подкожен нискомолекулен хепарин по време на процедурата по коронарна ангиография, докато спират индиректните антикоагуланти. За планирана КАГ пациентът се довежда в рентгеновата операционна на гладно, премедикацията се състои от парентерално приложение на успокоителни и антихистамини. Лекуващият лекар трябва да получи писмено информирано съгласие от пациента за процедурата, като се посочват редките, но възможни усложнения от тази техника.

Пациентът се поставя на операционната маса, върху крайниците се поставят ЕКГ електроди (прекардиални електроди също трябва да са под ръка, ако е необходимо). След обработка на мястото на пункция и изолирането му със стерилно бельо, се прилага локална анестезия в точката на артериална пункция и артерията се пунктира под ъгъл от 45°. Когато се достигне кръвният поток от павилиона, в иглата за пункция се вкарва водач с размери 0,038 × 0,035 инча, иглата се отстранява и в съда се инсталира интродюсер. След това обикновено се прилагат 5000 IU хепарин като болус или системата се промива непрекъснато с хепаринизиран изотопен разтвор на натриев хлорид. В интродюсера се вкарва катетър (за лявата и дясната коронарна артерия се използват различни видове коронарни катетри), той се придвижва под флуороскопски контрол до аортния балон и под контрол на кръвното налягане се катетеризират отворите на коронарните артерии от опашната кост на катетъра. Размерът (дебелината) на катетрите варира от 4 до 8 F (1 F = 0,33 mm) в зависимост от достъпа: за феморален достъп се използват 6-8 F катетри, за радиален достъп - 4-6 F. С помощта на спринцовка с 5-8 ml RVC се извършва мануално контрастиране на лявата и дясната коронарна артерия селективно в различни проекции, като се използва краниална и каудална ангулация, като се опитват да се визуализират всички сегменти на артерията и техните разклонения.

Ако се открие стеноза, се извършва изследване в две ортогонални проекции за по-точна оценка на степента и ексцентричността на стенозата: ако е в лявата коронарна артерия, обикновено заставаме в дясната предна коса проекция или директна (по този начин стволът на лявата коронарна артерия се контролира по-добре), в дясната (RCA) в лявата коса проекция.

ЛКА произхожда от левия коронарен синус на аортата с къс (0,5-1,0 см) ствол, след което се разделя на предна низходяща (AD) и циркумфлексна (CV) артерии. ADA протича по предния интервентрикуларен жлеб на сърцето (наричан още предна интервентрикуларна артерия) и дава диагонални и септални клонове, кръвоснабдява голяма част от миокарда на лявата камера - предната стена, интервентрикуларната преграда, върха и част от страничната стена. CV се намира в левия атриовентрикуларен жлеб на сърцето и дава тъпи маргинални клонове, ляво предсърдие и, при левия тип кръвоснабдяване, заден низходящ клон, кръвоснабдява страничната стена на лявата камера и (по-рядко) долната стена на лявата камера.

ДКА произхожда от аортата на десния коронарен синус, преминава по десния атриовентрикуларен жлеб на сърцето, в проксималната си третина дава клонове към конуса и синусовия възел, в средната си третина - дясната камерна артерия, в дисталната си третина - артерията на острия ръб, постеролатералната (от която клон отива към атриовентрикуларния възел) и задните низходящи артерии. ДКА кръвоснабдява дясната камера, белодробния ствол и синусовия възел, долната стена на лявата камера и съседната на нея междукамерна преграда.

Видът кръвоснабдяване на сърцето се определя от това коя артерия образува задния низходящ клон: в приблизително 80% от случаите той идва от RCA - десният тип кръвоснабдяване на сърцето, в 10% - от OA - левият тип кръвоснабдяване, а в 10% - от RCA и OA - смесен или балансиран тип кръвоснабдяване.

Артериален достъп за коронарна ангиография

Изборът на достъп до коронарните артерии обикновено зависи от опериращия лекар (неговия опит и предпочитания) и от състоянието на периферните артерии, коагулационния статус на пациента. Феморалният достъп е най-често използваният, безопасен и широко разпространен (феморалната артерия е доста голяма, не колабира дори при шок, разположена е далеч от жизненоважни органи), въпреки че в някои случаи е необходимо да се използват други пътища за въвеждане на катетъра (аксиларен, или подмишничен; брахиален, или радиален). Така, при пациенти с атеросклероза на съдовете на долните крайници или оперирани преди това по тази причина, при амбулаторни пациенти се използва пункция на артериите на горните крайници (брахиален, аксиларен, радиален).

При феморалния метод, предната стена на дясната или лявата феморална артерия се палпира добре и се пунктира 1,5-2,0 см под ингвиналния лигамент по метода на Селдингер. Пункцията над това ниво води до затруднения при дигитално спиране на кървенето след отстраняване на интродюсера и до евентуален ретроперитонеален хематом, под това ниво - до развитие на псевдоаневризма или артериовенозна фистула.

При аксиларния метод най-често се пунктира дясната аксиларна артерия, по-рядко лявата. На границата с дисталната област на подмишницата се палпира пулсацията на артерията, която се пунктира по същия начин като бедрената артерия, след локална анестезия с последващо поставяне на интродюсер (за тази артерия се стараем да вземаме катетри с размер не по-голям от 6 F, за да спрем по-лесно кървенето и да намалим вероятността от развитие на хематом на това място на пункция след прегледа). Този метод в момента се използва рядко от нас поради въвеждането на радиалния достъп преди няколко години.

Брахиалният или раменният метод се използва отдавна: Соунс го използва през 1958 г. за селективна катетеризация на коронарните артерии, като прави малък кожен разрез и изолира артерията с прилагане на съдов шев в края на процедурата. Когато авторът прилага този метод, не е имало голяма разлика в броя на усложненията в сравнение с пункцията на бедрената артерия, но неговите последователи са имали по-висока честота на съдови усложнения (дистална емболизация, артериален спазъм с нарушено кръвоснабдяване на крайника). Само в изолирани случаи този подход се използва поради изброените по-горе съдови усложнения и трудността при фиксиране на брахиалната артерия по време на нейната перкутанна пункция (без кожен разрез).

Радиалният метод - пункция на радиалната артерия на китката - се използва все по-често през последните 5-10 години за амбулаторна коронарна ангиография и бърза мобилизация на пациента; дебелината на интродюсера и катетрите в тези случаи не надвишава 6 F (обикновено 4-5 F), а при феморален и брахиален достъп могат да се използват 7 и 8 F катетри (това е особено важно при сложни ендоваскуларни интервенции, когато са необходими 2 или повече водачи и балонни катетри, при лечение на бифуркационни лезии със стентиране).

Преди пункция на радиалната артерия се провежда тест на Алън с компресия на радиалната и улнарната артерии, за да се открие наличието на колатерализация в случай на усложнение след процедурата - оклузия на радиалната артерия.

Радиалната артерия се пробива с тънка игла, след което чрез водач в съда се вкарва интродюсер, през който незабавно се инжектира коктейл от нитроглицерин или изосорбид дипитрат (3 mg) и верапамил (2,5-5 mg), за да се предотврати артериален спазъм. За подкожна анестезия се използва 1-3 ml 2% разтвор на лидокаин.

При радиален достъп могат да възникнат трудности при преминаването на катетъра във възходящата аорта поради извивката на брахиалната, дясната подключична артерия и брахиоцефалния ствол; често са необходими други коронарни катетри (не Judkins, както при феморалния достъп), като Amplatz и многопрофилни катетри, за да се достигне до устията на коронарната артерия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Противопоказания за коронарна ангиография

В момента няма абсолютни противопоказания за големи катетеризиращи ангиографски лаборатории, с изключение на отказа на пациента да се подложи на тази процедура.

Относителните противопоказания са следните:

• неконтролирани камерни аритмии (тахикардия, мъждене);
• неконтролирана хипокалиемия или дигиталисова интоксикация;
• неконтролирана артериална хипертония;
• различни фебрилни състояния, активен инфекциозен ендокардит;
• декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
• нарушения на кръвосъсирването;
• тежка алергия към RVC и непоносимост към йод;
• тежка бъбречна недостатъчност, тежко увреждане на паренхимните органи.

Следните рискови фактори за усложнения след сърдечна катетеризация и коронарна ангиография трябва да се вземат предвид: напреднала възраст (над 70 години), сложни вродени сърдечни дефекти, затлъстяване, недохранване или кахексия, неконтролиран захарен диабет, белодробна недостатъчност и хронични обструктивни белодробни заболявания, бъбречна недостатъчност с ниво на креатинин в кръвта над 1,5 mg/dL, трисъдова коронарна артериална болест или лява коронарна артериална болест, ангина клас IV, дефекти на митралната или аортната клапа (както и наличие на протезни клапи), ЛВЕФ < 35%, ниска толерантност към физическо натоварване според теста на бягаща пътека (или други тестове за физическо натоварване), придружена от хипотония и тежка миокардна исхемия, белодробна хипертония (систолично налягане в белодробната артерия над 30-35 mm Hg), налягане в белодробната артерия над 25 mm Hg. Съдови рискови фактори за усложнения от коронарна ангиография: нарушения на системата за кръвосъсирване и повишено кървене, артериална хипертония, тежка атеросклероза на периферните съдове, скорошен инсулт, тежка аортна недостатъчност. Пациентите с тези рискови фактори трябва да бъдат внимателно наблюдавани с хемодинамичен мониторинг, ЕКГ в продължение на поне 18-24 часа след коронарна ангиография и катетеризация. Коронарната ангиография, извършена по спешни показания, също е свързана с повишен риск от усложнения по време и след процедурата, което изисква спазване на принципа риск/полза за пациента.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Определяне на степента на стеноза и варианти на коронарна артериална болест

Стенозата на коронарните артерии се разделя на локална и дифузна (разширена), неусложнена (с гладки, равномерни контури) и усложнена (с неравни, неправилни, подкопани контури, изтичане на стеноза на коронарната артерия в места на плакова улцерация, париетални тромби). Неусложнената стеноза обикновено се проявява при стабилен ход на заболяването, а усложнената - в почти 80% от случаите, се среща при пациенти с нестабилна ангина, остър коронарен синдром (ОКС).

Хемодипамично значимо, т.е. ограничаващо коронарния кръвоток, се счита за стесняване на диаметъра на съда с 50% или повече (но това съответства на 75% от площта). Стенози под 50% (т.нар. необструктивна, нестенотична коронарна атеросклероза) обаче могат да бъдат прогностично неблагоприятни в случай на руптура на плака, образуване на стенален тромб с развитие на нестабилност на коронарното кръвообращение и остър миокарден инфаркт. Оклузиите - пълно припокриване, запушване на съда по морфологична структура - могат да бъдат конусовидни (бавно прогресиране на стесняването, последвано от пълно затваряне на съда, понякога дори без миокарден инфаркт) и с рязко разкъсване на съда (тромботична оклузия, най-често с остър миокарден инфаркт).

Съществуват различни варианти за количествена оценка на степента и тежестта на коронарната атеросклероза. На практика по-често се използва по-проста класификация, като трите основни артерии (ЛКА, ОА и ДКА) се разглеждат като основни и се разграничават едно-, дву- или трисъдови коронарни лезии. Лезията на левия коронарен ствол се посочва отделно. Проксималната значителна стеноза на ЛКА и ОА може да се счита за еквивалентна на лезията на левия коронарен ствол. Големите клонове на трите основни коронарни артерии (междинна, диагонална, тъпа маргинална, постеролатерална и постеродестендантна) също се вземат предвид при оценката на тежестта на лезията и, подобно на основните, могат да бъдат подложени на ендоваскуларно лечение (TBCA, стентиране) или байпас.

Полипозиционното контрастиране на артериите е важно (поне 5 проекции на LCA и 3 на RCA). Необходимо е да се изключи припокриването на клонове върху стенозиращия участък на изследвания съд. Това позволява да се изключи подценяване на степента на стесняване в случай на ексцентрично разположение на плаката. Това трябва да се има предвид при стандартния анализ на ангиограмите.

Селективното контрастиране на венозни аортокоронарни и аортоартериални (вътрешна гръдна артерия и гастроепиплоична артерия) байпаси често се включва в плана на коронарната ангиография при пациенти след CABG, за да се оцени проходимостта и функционирането на байпасите. За венозни байпаси, започващи от предната стена на аортата приблизително 5 см над отвора на RCA, се използват коронарни катетри JR-4 и модифициран AR-2, за вътрешната гръдна артерия - JR или IM, за гастроепиплоичната - катетър Cobra.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Усложнения на коронарната ангиография

Смъртността след коронарна ангиография в големите клиники е по-малка от 0,1%. Сериозни усложнения като миокарден инфаркт, инсулт, тежка аритмия и увреждане на съдовете се срещат в по-малко от 2% от случаите. Има 6 групи пациенти, които имат повишен риск от сериозни усложнения:

• деца и хора над 65-годишна възраст, като по-възрастните жени са изложени на по-висок риск от по-възрастните мъже;
• пациенти с ангина пекторис ФК IV, рискът им е по-висок, отколкото при пациенти с ангина пекторис ФК I и II;
• пациентите с увреждане на ствола на лявата коронарна артерия са 10 пъти по-склонни да развият усложнения в сравнение с пациенти с увреждане на 1-2 коронарни артерии;
• пациенти с клапни сърдечни дефекти;
• пациенти с лявокамерна недостатъчност и ЛВЕФ < 30-35%;
• пациенти с различни некардиологични патологии (бъбречна недостатъчност, диабет, цереброваскуларна патология, белодробни заболявания).

В 2 големи проучвания на пациенти, подложени на катетеризация и коронарна ангиография, смъртността е била 0,1-0,14%, миокарден инфаркт 0,06-0,07%, церебрална исхемия или неврологични усложнения 0,07-0,14%, реакции към RCA 0,23% и локални усложнения на мястото на пункция на бедрената артерия 0,46%. При пациенти, използващи брахиалната и аксиларната артерии, процентът на усложненията е бил малко по-висок.

Броят на фаталните случаи се увеличава при пациенти с увреждане на ствола на лявата коронарна артерия (0,55%), с тежка сърдечна недостатъчност (0,3%). Различни ритъмни нарушения - екстрасистолия, камерна тахикардия, камерно мъждене, блокади - могат да се появят в 0,4-0,7% от случаите. Вазовагални реакции се срещат, според наши данни, в 1-2% от случаите. Това се изразява в понижаване на кръвното налягане и свързана с него мозъчна хипоперфузия, брадикардия, бледа кожа, студена пот. Развитието на тези явления се определя от тревожността на пациента, реакцията му към болкови стимули по време на артериална пункция и стимулиране на хемо- и мехапорецепторите на камерите. Като правило е достатъчно да се използва амоняк, да се повдигнат краката или долния край на масата, по-рядко се налага интравенозно приложение на атропин, мезатон.

Локалните усложнения се срещат, според нашите данни, в 0,5-5% от случаите с различни съдови достъпи и се състоят от хематом на мястото на пункцията, инфилтрат и фалшива аневризма.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Вродени аномалии на коронарното кръвообращение

Коронарните артериовенозни фистули са сравнително рядка патология, състояща се от връзка между коронарна артерия и която и да е кухина на сърцето (най-често дясното предсърдие или камера). Кръвният поток обикновено е малък и миокардният кръвен поток не е засегнат. 50% от тези пациенти нямат симптоми, докато другата половина може да развие симптоми на миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, бактериален ендокардит и рядко белодробна хипертония. Фистулите от ДКА и нейните клонове са по-чести от фистулите на ЛАД и ОА.

Изтичане на кръв в дясната камера се наблюдава при 41% от фистулите, в дясното предсърдие - при 26%, в белодробната артерия - при 17%, в лявата камера - при 3% от случаите и в горната празна вена - при 1%.

Ако фистулата произхожда от проксималната част на коронарната артерия, произходът може да се определи с помощта на ехокардиография. Най-добрият метод за диагностициране на тази патология е компютърната ангиография (CGA).

Произходът на ЛКА от ствола на белодробната артерия също е рядка патология. Тази аномалия се проявява през първите месеци от живота със сърдечна недостатъчност и миокардна исхемия. В този случай общата перфузия на миокарда през ЛКА спира и се осъществява само благодарение на ДКА, като може да бъде достатъчна, при условие че се развие колатерален кръвоток от ДКА към ЛКА.

Обикновено такива пациенти развиват инфаркт на миокарда (МИ) през първите 6 месеца от живота си, което впоследствие води до смърт през първата година от живота. Само 10-25% от тях оцеляват без хирургично лечение до детството или юношеството. През това време те развиват персистираща миокардна исхемия, митрална регургитация, кардиомегалия и сърдечна недостатъчност.

При контрастиране на възходящата аорта, само ДКА (ракетната артерия) може да се види как се разклонява от аортата. На по-късни кадри могат да се видят ДКА и ОА, които се запълват по колатералите с контрастно изхвърляне в белодробния ствол. Един от методите за лечение на възрастни пациенти с анормално разклоняване на ЛКА от белодробния ствол е прилагането на венозен шънт към ЛКА. Резултатът от такава операция и прогнозата до голяма степен зависят от степента на миокардно увреждане. В много редки случаи ДКА, а не ЛКА, се разклонява от белодробната артерия.

Рядко се наблюдават и аномалии като началото на LCA от RCA и OA от RCA или близо до отвора на RCA.

В скорошна публикация е посочен процентът на срещаемост на някои аномалии в произхода на коронарните артерии: произход на ЛКА и ОА от отделни отвори - 0,5%, произход на ОА от десния синус на Валсалва - 0,5%. Произход на отвора на ДКА от възходящата аорта над десния синус на Валсалва - 0,2%, и от левия коронарен синус - 0,1%, артериовенозна фистула - 0,1%, произход на ствола на ЛКА от десния коронарен синус на аортата - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Колатерален кръвен поток

В нормално сърце с непокътнати коронарни артерии, колатералите (малки анастомотични клонове, свързващи големи коронарни артерии) не се виждат на КАГ, защото са колабирали. При наличие на обструктивна лезия на една артерия се създава градиент на налягането между дисталната част на хипоперфузирания съд и нормално функциониращия съд, което води до отваряне на анастомотичните канали и те стават ангиографски видими. Не е напълно ясно защо някои пациенти развиват ефективно функциониращи колатерали, а други не. Наличието на колатерален кръвен поток, заобикалящ запушената артерия, защитава зоната на миокардна хипоперфузия. Колатералите обикновено стават видими, когато съдът е стеснен с повече от 90% или е запушен. В едно проучване на пациенти с остър миокарден инфаркт и запушване на ISA, коронарната ангиография за първи път 6 часа след остър миокарден инфаркт разкрива колатерали само в 50% от случаите, а КАГ след 24 часа след остър миокарден инфаркт - в почти всички случаи. Това потвърждава, че колатерализацията след запушване на съда се развива доста бързо. Друг фактор за развитието на колатерален кръвен поток е състоянието на артерията, която ще даде колатерали.

Колатералният интерсистемен и интрасистемен кръвен поток играе значителна роля в стенозиращите лезии на коронарното легло. При пациенти с пълна оклузия на съда, регионалната контрактилност на лявата камера е по-добра в онези камерни сегменти, снабдени от колатерален кръвен поток, отколкото при тези без колатерализация. При пациенти с остър миокарден инфаркт без предходна ТЛТ, спешната КАГ показа, че индивиди с адекватно развити колатерали имат по-ниска ЕДП на лявата камера, по-висок CI и ЛВЕФ, както и по-нисък процент на миокардна асинергия в сравнение с тези без колатерали. По време на ТВКА, напомпването на балона на мястото на артериална стеноза причинява по-слабо изразена болка и промяна в ST сегмента на ЕКГ при пациентите с добре развити колатерали в сравнение с тези със слабо развити.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Грешки в коронарната ангиография

Оценката кадър по кадър, многопроекционното изобразяване на съда с дефиниране на всички проксимални, средни и дистални сегменти на артерията и нейните разклонения, качествените ангиограми и опитното око на специалист помагат да се избегнат грешки при провеждането и интерпретирането на CAG данните.

Интерпретацията на коронарните ангиограми се усложнява от недостатъчно ясния контраст на коронарните артерии. Нормалните, непроменени коронарни артерии имат гладки контури при коронарна ангиография, със свободно преминаване на контрастно вещество, добро запълване на дисталното легло и липса на размазване и неравности на контурите. За добра визуализация на всички сегменти на артерията е необходимо добро запълване на съдовото легло с контраст, което е възможно при плътно запълване на артерията чрез ръчно въвеждане на RCA. Пълненето на съда често е лошо при използване на катетри с по-малък вътрешен диаметър (4-5 F), които се използват при трансрадиална коронарна ангиография. Неадекватното запълване на коронарната артерия с контраст може да доведе до заключение за остиална лезия, неравности на контурите или стенален тромб.

Свръхселективната дълбока катетеризация на лявата коронарна артерия, особено при пациенти с къс ствол, с въвеждане на контрастно вещество в лявата коронарна артерия може погрешно да покаже запушване на лявата коронарна артерия. Други причини за недостатъчно плътно запълване с контрастно вещество могат да бъдат лоша полуселективна канюлация на отвора на артерията (необходимо е да се избере катетър, съответстващ на коронарната анатомия), повишен коронарен кръвен поток при миокардна хипертрофия (артериална хипертония, хипертрофична кардиомиопатия, аортна недостатъчност) или прекомерно широка венозна аортокоронарна байпас присадка.

Вътресъдовата ултразвукова диагностика и определянето на градиента на налягането при стеноза помагат в диагностично трудни случаи при оценка на значимостта на стеснението на съда.

Неразпознатите оклузии на клонове на големи коронарни артерии могат да бъдат установени само в късни ангиографски кадри, когато дисталните сегменти на оклудирания клон са запълнени с колатерали.

Суперпозицията на големи клонове на ЛКА в лявата и дясната коса проекция понякога усложнява визуализацията на стенози или оклузии на тези съдове. Използването на каудална и краниална проекция помага да се избегнат диагностични грешки. Първият септален клон на ЛКА, когато самата ЛКА е оклудирана веднага след началото си, понякога се бърка със самата ЛКА, особено след като този клон се разширява, за да създаде колатерален кръвен поток към дисталната ЛКА.

„Мускулни мостове“ - систолично компресиране на коронарната артерия, когато епикардната ѝ част се „гмурка“ в миокарда; проявява се с нормален диаметър на съда в диастола и стесняване на къс участък от артерията, преминаващ под миокарда в систола. Най-често тези явления се наблюдават в басейна на ЛАД. Въпреки че коронарното кръвоснабдяване се осъществява главно в диастолната фаза, понякога се описват случаи на миокардна исхемия, ангина пекторис и инфаркт на миокарда в резултат на изразено систолично компресиране по протежение на „мускулния мост“. Срещат се и пароксизми на атриовентрикуларен блок, епизоди на камерна тахикардия по време на физическо натоварване или внезапна смърт. Ефективната терапия при тези състояния включва употребата на бета-блокери и в много редки случаи хирургично лечение.

Сърдечното сондиране и катетеризация, коронарната ангиография и вентрикулографията запазват високата си информативност, точност и надеждност при диагностиката и лечението на различни форми на сърдечно-съдови заболявания и продължават да бъдат „златен стандарт“ при определяне на лечебните тактики при различни патологични състояния на сърцето и кръвоносните съдове.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]