Лимфонодуларен синдром на лигавицата (синдром на Кавазаки): причини, симптоми, диагноза, лечение

Мукокутанен лимфонодуларен синдром (остър инфантилен фебрилен кожно-мукозно-жлезист синдром, болест на Кавазаки, синдром на Кавазаки) е остро системно заболяване, характеризиращо се с морфологично преобладаващи лезии на средни и малки артерии с развитие на деструктивно-пролиферативен васкулит, идентичен с нодуларен полиартериит, и клинично с треска, промени в лигавиците, кожата, лимфните възли и възможни лезии на коронарните и други висцерални артерии.

Код по МКБ 10

M30.3 Мукокутанен лимфонодуларен синдром (болест на Кавазаки).

Епидемиология на синдрома на Кавазаки

Синдромът на Кавазаки е по-често срещан от другите форми на системен васкулит. В Япония синдромът на Кавазаки е по-често срещан, отколкото в други страни - приблизително 112 случая на това заболяване се регистрират годишно на 100 000 деца под 5-годишна възраст, в САЩ - 10-22, в Германия, Финландия, Швеция - 6,2-9, в Италия - 14,7. Наблюдава се и сезонност на заболяването (пикът е през ноември-февруари и юни-август) с някои разлики по страни. Засегнати са предимно деца на възраст от няколко седмици до 5 години; съотношението момчета-момичета е 1,5:1. През последните години има съобщения за изолирани случаи на синдром на Кавазаки при възрастни на възраст 20-30 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини за синдром на Кавазаки

Наличието на сезонна вариабилност и цикличност на заболяването предполага неговата инфекциозна природа, но до момента това предположение не е потвърдено. Много организми и токсини са разглеждани като възможни причинители: вируси (Епщайн-Бар, ретровирус, парвовирус B19), стрептококи, стафилококи, кандида, рикетсии, спирохети, бактериални токсини (стрептококи, стафилококи), както и образуването на суперантиген под въздействието на токсин. Дискутират се и въпроси за расовата предразположеност във връзка със значително по-високата честота в източните страни.

Въпреки че етиологичният фактор все още не е идентифициран, е признато, че имунната активация може да играе основна роля в патогенезата, както се потвърждава, по-специално, от откриването на отлагания на имунни комплекси в засегнатите тъкани и развитието на деструктивно-пролиферативен васкулит. Предполага се, че в отговор на ефекта на токсин или инфекциозен агент, активираните Т-клетки, моноцити и макрофаги секретират различни цитокини, които причиняват клинични прояви на заболяването.

Симптоми на синдрома на Кавазаки

Синдромът на Кавазаки се характеризира с циклични прояви, тежестта на треската, на фона на която се развиват симптоми на увреждане на лигавиците, кожата, лимфните възли и различни системи, предимно сърдечно-съдовата система.

Общи прояви

Синдромът на Кавазаки започва остро с повишаване на телесната температура, обикновено до високи стойности (39°C и повече). Пациентът е типично възбудим, изразен в по-голяма степен, отколкото при други фебрилни състояния при деца. Пациентите страдат от високи температури, често са измъчвани от болки в малките стави и корема. При липса на лечение, треската продължава 7-14 дни (понякога до 36).

Увреждане на лигавиците. На фона на висока температура, в рамките на няколко дни се появява конюнктивална хиперемия без изразени ексудативни прояви. Двустранният конюнктивит персистира 1-2 седмици и изчезва. От първите дни на заболяването се наблюдават сухота, хиперемия и пукнатини по устните, хиперемия на устната лигавица, подуване на папилите на езика, който през втората седмица става „малинов“.

Кожни лезии. Малко след началото или с появата на треска се появява обрив от различен вид по торса, крайниците и ингвиналните области: еритематозни плаки с неправилна форма, обрив, подобен на скарлатина, еритема мултиформе. Възможна е перинеална еритема, която преминава в десквамация в рамките на 48 часа. Няколко дни след началото на заболяването се появява еритема и/или удебеляване на кожата на дланите и стъпалата, придружено от силна болка и ограничена подвижност на пръстите на ръцете и краката. Едновременно с това се появяват хиперемия на дланите и стъпалата, интензивна еритема и плътен оток на ръцете и краката. Обривът избледнява през втората седмица. След 2-3 седмици се появява перингуално ламеларно лющене, което се разпространява към пръстите на ръцете, а понякога и към цялата ръка или крак.

Засягане на лимфни възли. Характеризира се със значително уголемяване (поне 1,5 см в диаметър) на един или повече шийни лимфни възли.

Увреждане на сърдечно-съдовата система. Патологични промени в сърдечно-съдовата система се наблюдават при почти половината от пациентите. Сърдечните промени се проявяват клинично с тахикардия, аритмия, галопен ритъм, поява на сърдечни шумове; може да се развие застойна сърдечна недостатъчност. Характерът и локализацията на патологията се определят с помощта на инструментални методи. Най-често това е перикарден излив, миокардни промени и митрална регургитация. Промените в мембраните на сърцето съпътстват острата фаза на заболяването и обикновено имат положителна динамика, тъй като състоянието на пациента се подобрява и възстановява. В същото време, отличителна черта на този васкулит е рискът от бързо развитие на аневризми на коронарните артерии. Аневризмите на коронарните артерии обикновено се появяват в рамките на 1 до 4 седмици от началото на треската, рядко се регистрират нови лезии след 6 седмици. Едностранното или двустранното увреждане на коронарните артерии е представено от разширяване на съдовете, като се засягат предимно проксималните части на съдовете.

В допълнение към коронарните артерии, могат да бъдат засегнати и други съдове, включително коремната аорта, горната мезентериална, аксиларната, подключичната, брахиалната, илиачната и бъбречната артерия с дистална исхемия и некроза в резултат на активен васкулит.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Други прояви

Половината от пациентите развиват болки в ставите, 40-45% имат стомашно-чревни и чернодробни увреждания, а по-рядко се развиват признаци на бъбречно и ЦНС увреждане. Артралгия или полиартрит на малките стави на ръцете и краката, последвани от увреждане на коленните и глезенните стави, се появяват през първата седмица на заболяването. Стомашно-чревните прояви включват хепатомегалия, водянка на жлъчния мехур, диария и панкреатит. Рядко се срещат прояви като асептичен менингит, белодробни инфилтрати и плеврален излив. Тези синдроми и симптоми изчезват безследно след 2-3 седмици.

Поток

Синдромът на Кавазаки се характеризира с цикличен ход с редуващи се три стадия: остър фебрилен стадий с продължителност 1-2 седмици, подостър стадий с продължителност 3-5 седмици и възстановяване след 6-10 седмици от началото на заболяването. В някои случаи (3%) са възможни рецидиви, които обикновено се развиват в рамките на 12 месеца, по-често при деца под 3-годишна възраст и при такива, които са имали сърдечни прояви в началото на синдрома на Кавазаки.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Класификация на синдрома на Кавазаки

Прави се разлика между пълен и непълен синдром на Кавазаки.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагноза на синдрома на Кавазаки

За да се постави диагноза синдром на Кавазаки, трябва да са налице 5 от 6-те основни критерия, включително треска, или 4 основни симптома в комбинация с коронарни аневризми. При по-малко критерии и наличие на признаци на сърдечно увреждане, състоянието се класифицира като непълен (атипичен) синдром на Кавазаки. При оценка на симптомите се взема предвид, че развитието на тези признаци не може да се обясни с наличието на друго заболяване. Основните критерии за болестта на Кавазаки са:

• повишена телесна температура в продължение на поне 5 дни;
• конюнктивална хиперемия;
• възпалителни промени в лигавицата на устните и устната кухина;
• палмарна и плантарна еритема с подуване и последващо лющене на кожата на пръстите;
• полиморфен обрив;
• негнойно уголемяване на шийните лимфни възли (с диаметър над 1,5 см).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторна диагностика на синдрома на Кавазаки

Пълна кръвна картина. В ранните стадии на заболяването се откриват левкоцитоза, значително повишаване на СУЕ, често нормохромна анемия и тромбоцитоза. В подострия стадий на заболяването броят на тромбоцитите се увеличава и често достига 1000x10 ⁹ /l или повече през 3-тата седмица на заболяването.

Биохимичен кръвен тест. Може да се наблюдава епизодично повишаване на трансаминазната активност; при хидропс на жлъчния мехур с функционална обструкция на жлъчните пътища може да се повиши нивото на директния билирубин и уробилиногена.

Имунологичен кръвен тест. Характерно е, че съдържанието на С-реактивен протеин е повишено.

Анализ на урината. Често в острата фаза се определят лека протеинурия, микрохематурия и стерилна пиурия.

Лумбална пункция (при менингеален синдром). Цереброспиналната течност разкрива мононуклеарна плеоцитоза с нормални нива на протеин и глюкоза.

Инструментална диагностика на синдрома на Кавазаки

ЕКГ. В острия и подостър стадий може да се наблюдава намаляване на волтажа на R вълната, депресия на ST сегмента, сплескване или инверсия на Т вълната с нарушения на проводимостта - удължаване на PR или QT интервалите.

Ехокардиография (ЕхоКГ) трябва да се извършва от първата до втората седмица на синдрома на Кавазаки, до края на месеца, а при коронарна артериална болест - на всеки 3 месеца до една година и след това - веднъж на всеки 6 месеца. Могат да се открият перикарден излив, миокардни промени и митрална регургитация, предимно леки.

Коронарната ангиография разкрива не само аневризми, но и стеноза на всякакви участъци от коронарните артерии. Тя се извършва след като пациентът се е възстановил по време на по-нататъшно наблюдение.

Диференциална диагноза на синдрома на Кавазаки

Клиничната картина на синдрома на Кавазаки симулира много детски заболявания. Диференциалната диагноза се провежда с вирусни инфекции, токсикоза, скарлатина, псевдотуберкулоза, еритема мултиформе, стафилококова токсикодермия, сепсис, лекарствено заболяване, началото на ювенилен ревматоиден артрит, нодуларен полиартериит. Дифузната еритема, коричките, петехиите, пурпурата, образуването на везикули не са характерни за синдрома на Кавазаки и би трябвало да породят съмнение за друго заболяване. Като се има предвид морфологичната идентичност на съдовите промени в диференциалната диагноза, трябва да се има предвид, че при синдрома на Кавазаки, за разлика от нодуларния полиартериит, не се откриват нодули, дистална гангрена, артериална хипертония, апендикуларен артериит, множествен асиметричен мононеврит.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Показания за консултация с други специалисти

• Ревматолог - за диагностициране на синдрома на Кавазаки, ако детето е хоспитализирано в болница за инфекциозни болести.
• Специалист по инфекциозни болести - за изключване на инфекциозно заболяване, ако детето е хоспитализирано в ревматологично или соматично отделение.
• Кардиохирург - при развитие на стеноза на коронарната артерия, както и при повтарящи се епизоди на коронарна исхемия, да се вземе решение за хирургично лечение.

Лечение на синдрома на Кавазаки

Показания за хоспитализация са началото, рецидивът на заболяването, миокардният инфаркт, необходимостта от коронарна ангиография при дете, необходимостта от хирургична интервенция на коронарните артерии и преглед за определяне на протокола за лечение по време на периода на ремисия.

Медикаментозно лечение на синдрома на Кавазаки

Тъй като етиологията е неизвестна, терапията е неспецифична. Тя е насочена към модулиране на имунния отговор и инхибиране на активирането на тромбоцитите, за да се предотвратят коронарни аневризми. Основният метод на лечение е комбинация от ацетилсалицилова киселина с IVIG; употребата на последния намалява риска от увреждане на коронарните артерии от 25 до 5% или по-малко.

IVIG се прилага в курсова доза от 2 g/kg (за предпочитане през първите 10 дни от заболяването). Мета-анализ показва, че еднократно приложение на IVIG в доза от 2 g/kg е по-ефективно за предотвратяване образуването на коронарни аневризми, отколкото ежедневното приложение на 0,4 g/kg в продължение на 5 дни. Лекарството трябва да се прилага със скорост не повече от 20 капки в минута, като пациентът трябва да се наблюдава по време на инфузията и в продължение на 1-2 часа след нейното завършване. IVIG се прилага в комбинация с ацетилсалицилова киселина, която се предписва в дневна доза от 50-80 mg/kg до понижаване на повишената телесна температура и в доза от 3-5 mg/kg на ден в продължение на 6 седмици при липса на увреждане на коронарните артерии. При наличие на аневризми на коронарните артерии, ацетилсалициловата киселина се предписва до изчезването им (12 месеца или повече). Приблизително 10% от пациентите имат резистентна или рецидивираща треска въпреки лечението с IVIG. В този случай, втори курс на IVIG в доза от 1 g/kg на ден може да помогне, но не е известно дали това предотвратява аневризми. Някои пациенти са резистентни на IVIG. Те имат най-висок риск от развитие на аневризми и продължително заболяване. Има съобщения, че пулсова терапия с PS може да се използва при някои пациенти, резистентни на IVIG.

Дългосрочното лечение на пациенти с аневризми, които са имали синдром на Кавазаки, трябва да бъде насочено към предотвратяване на коронарна болест на сърцето и атеросклероза (дългосрочна употреба на ацетилсалицилова киселина, коригиране на хиперлипидемия и др.).

Хирургично лечение на синдрома на Кавазаки

При развитие на стеноза на коронарната артерия, както и при повтарящи се епизоди на коронарна исхемия (или след миокарден инфаркт), свързани с аневризма на коронарната артерия, при лица, прекарали синдром на Кавазаки, се извършва аортокоронарно байпасно присаждане, ангиопластика или стентиране.

Превенция на синдрома на Кавазаки

Първичната превенция не е разработена. Вторичната превенция на коронарната артериална тромбоза се провежда в случай на аневризма на коронарната артерия.

Прогноза за синдром на Кавазаки

Прогнозата обикновено е благоприятна. Повечето пациенти се възстановяват. Рецидивите на синдрома на Кавазаки са редки и рискът от тях е по-висок през първите 12 месеца след първия епизод на заболяването. Смъртността е 0,1-0,5%. Непосредствената причина за смърт в острия период на заболяването е миокардит или аритмия, в подострия период - руптура на коронарна аневризма или остра сърдечно-съдова недостатъчност, дължаща се на коронарна тромбоза, а в периода на реконвалесценция - миокарден инфаркт. Дългосрочната прогноза на синдрома на Кавазаки все още е неясна. Динамиката на коронарните аневризми е проследена в няколко проучвания. В почти половината от случаите коронарните аневризми регресират в рамките на 2 години. Има обаче съобщения за млади хора, прекарали миокарден инфаркт десетилетия след заболяването.