Склероза на простатата

Простатната склероза е заболяване, при което свиващият се паренхим на жлезата притиска простатната част на уретрата, стеснява шийката на пикочния мехур и мехурните части на уретерите, притиска семепровода, води до нарушение на акта на уриниране, застой на урина в горните пикочни пътища, намалена бъбречна функция и нарушаване на различни фази на копулаторния цикъл.

Код по МКБ-10

N42.8. Други уточнени заболявания на простатната жлеза.

Какво причинява склероза на простатата?

Простатната склероза се развива в резултат на хроничен простатит, въпреки че някои изследователи отбелязват етиологичната роля на механичното въздействие върху простатната жлеза, аномалиите в развитието, алергичните, имунологичните фактори, съдовата атеросклероза, хормоналните ефекти. Беше направено заключението, че простатната склероза е самостоятелно полиетиологично заболяване.

В етиологията на бактериалния простатит най-честите патогени (65-80%) са грам-отрицателни патогени, предимно Escherichia coli или няколко микроорганизма.

Етиологията на хроничния небактериален простатит не е достатъчно проучена. Смята се обаче, че уретропростатичният рефлукс играе съществена роля в произхода на хроничен бактериален и небактериален простатит, който, със стерилна урина, насърчава развитието на химическо възпаление.

Патогенеза на простатната склероза

Известно е, че в патогенезата на двете форми на хроничен простатит, нарушенията на микроциркулацията в простатната жлеза, разкрити чрез реографски и ехо-доплерови изследвания, са от съществено значение.

Развитието на простатна склероза се случва по време на прогресията на хронично бактериално и небактериално възпаление и се счита за краен стадий на хроничния простатит.

В естествения ход на заболяването, склерозиращият процес може да засегне шийката на пикочния мехур, тригона на пикочния мехур, отворите на уретерите и семенните мехурчета.

Всичко това допринася за прогресията на IBO, развитието на хронична бъбречна недостатъчност и сексуална дисфункция.

Простатната склероза не се счита за често срещано заболяване, въпреки че истинската ѝ честота не е достатъчно проучена.

Така, според изследователите, 5% от пациентите с хроничен простатит са диагностицирани с трети стадий на заболяването (фибросклероза).

Простатна склероза е установена при 13% от пациентите, лекувани за остра и хронична задръжка на урина.

Симптоми на склероза на простатата

Основните клинични симптоми на склероза на простатата са симптоми, характерни за IVO от всяка етиология:

• трудно, често болезнено уриниране, дори до степен на странгурия;
• усещане за непълно изпразване на пикочния мехур;
• остра или хронична задръжка на урина.

Наред с това, пациентите се оплакват от:

• болка в перинеума, над пубиса, в областта на слабините, ректума;
• сексуална дисфункция (намалено либидо, влошена ерекция, болезнен полов акт и оргазъм).

С прогресирането на нарушението на оттичането на урината се развиват уретерохидронефроза и хроничен пиелонефрит, появяват се жажда, сухота в устата и суха кожа, т.е. симптоми, характерни за бъбречна недостатъчност.

Уместно е да се отбележи, че общото състояние на пациентите може да бъде задоволително за дълго време, въпреки доста изразените промени в бъбреците и пикочните пътища.

Външният вид на пациентите с развитие на бъбречна недостатъчност се променя значително и се характеризира с бледа кожа с жълтеникав оттенък, пастозност на лицето и измършавяване.

Бъбреците обикновено не се палпират; при значителен обем остатъчна урина в долната част на корема, чрез палпация може да се открие сферичен, болезнен пикочен мехур.

Ако има анамнеза за епидидимит, палпацията разкрива уголемени, умерено болезнени тестикуларни придатъци.

Дигиталният ректален преглед разкрива намалена по размер, плътна, асиметрична, гладка, без възли простатна жлеза.

Масажът на склерозиращата простатна жлеза не е съпроводен със секреция, което показва загуба на нейната функция.

Класификация на простатната склероза

Морфологичните промени в простатната жлеза са полиморфни. В. С. Карпенко и др. (1985) разработват хистологична класификация на простатната склероза.

Патогенетични фактори:

• Склероза на простатата с фокална паренхимна хиперплазия.
• Склероза на простатата с атрофия на паренхима.
• Склероза на простатата в комбинация с нодуларна аденоматозна хиперплазия.
• Склероза на простатата с кистозна трансформация.
• Цироза на простатната жлеза:
  • комбиниран с инфекциозен фоликуларен или паренхимен (интерстициален) простатит;
  • комбиниран с алергичен простатит;
  • без простатит: атрофични промени, дистрофични промени, вродени аномалии в развитието.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диагноза на простатна склероза

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторна диагностика на простатна склероза

Кръвните и уринарни изследвания могат да идентифицират възпалителни промени в бъбреците, пикочните пътища и бъбречна дисфункция, причинени от простатна склероза, както и да оценят степента на тежест.

Левкоцитурия, бактериурия са чести симптоми; креатининемия и анемия се появяват с развитието и прогресирането на бъбречна недостатъчност. УФМ е от голямо значение за определяне на тежестта на ИВО. Максималната скорост на потока на урината намалява до 4-6 ml/s, а продължителността на уриниране се увеличава при повечето пациенти.

TRUS е от голяма стойност, определяйки обема и ехоструктурата на простатната жлеза и помагайки за диференциране на простатната склероза от аденом и рак. Този метод също така позволява да се определи обемът на остатъчната урина, да се идентифицира удебеляване на стената на пикочния мехур и наличието на фалшиви дивертикули.

Ултразвуковото сканиране на бъбреците и горните пикочни пътища позволява да се установи уретерохидронефроза. Конвенционалните радиологични методи на изследване се извършват в следния ред: обзорна и екскреторна урография (според показанията: инфузионна, в комбинация с въвеждането на диуретици, забавена), низходяща цистоуретрография. При липса на информация за състоянието на простатния отдел на уретрата се извършва възходяща уретроцистография.

Въпреки това, нито един от тези радиологични методи не предоставя информация за размера и състоянието на простатната жлеза.

Такива данни могат да бъдат получени с помощта на рентгенови лъчи и ЯМР.

Изброените методи за лъчева диагностика са минимално инвазивни и ако предоставят информация за състоянието на простатния отдел на уретрата, може да се избегне възходящата уретроцистография. Възходящата контрастна уретроцистография, при обосновани показания, помага за диагностициране на стесняване на простатния отдел на уретрата, увеличаване на размера на пикочния мехур и везикоуретерален тазов рефлукс.

Този метод обаче е инвазивен, не е напълно безопасен (възможно е развитие на инфекциозни и възпалителни усложнения, включително остър пиелонефрит и уросепсис) и не предоставя никаква информация за състоянието на простатната жлеза.

Вазовезикулографията няма пряка връзка с диагнозата на простатна склероза, но позволява да се оцени степента на разпространение на възпалителния процес към семенните мехурчета и околните тъкани, а резултатите от нея могат да се вземат предвид при избора на обхвата на операцията.

Показания за това изследване, според някои автори:

• еректилна дисфункция;
• болезнен оргазъм;
• болка дълбоко в тазовата кухина, перинеума или ректума

Установено е, че патологични промени в семенните мехурчета се наблюдават при 35% от пациентите със склероза на простатата.

Радионуклидните изследвания могат да се използват за по-пълна оценка на функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища.

Уретроцистоскопията се извършва в последния етап от прегледа, тъй като може да активира пикочна инфекция. Този метод се използва за оценка на проходимостта на простатната уретра, определяне на признаци на ИВО (трабекулация на стената на пикочния мехур, фалшиви дивертикули) и изключване или диагностициране на съпътстващи заболявания (камъни, рак на пикочния мехур).

По този начин, диагнозата на простатна склероза може да се постави въз основа на:

• оплаквания на пациентите от трудно, често болезнено уриниране;
• анамнеза за хроничен простатит, операция на простатата;
• намаляване на размера на жлезата, установено чрез дигитален ректален преглед, TRUS (включително забавяне на кръвообращението по време на ехо-доплерография), компютърна рентгенография или магнитен резонанс;
• диагностика на ретенционни промени в горните и долните пикочни пътища.

Диференциална диагноза на простатна склероза

Диференциалната диагностика на простатната склероза се провежда с аденом, рак и по-рядко туберкулоза на този орган. За аденом, както и за простатната склероза, са характерни иритативни и обструктивни симптоми. Подобни прояви са възможни при рак и туберкулоза на простатната жлеза. Дигиталното ректално изследване при простатен аденом обаче обикновено разкрива неговото уголемяване с плътно-еластична консистенция, докато при рак се разкрива неравномерна плътност и туберкулоза на органа. При съмнение за туберкулоза се търсят микобактерии в секрета на простатната жлеза и еякулата.

Съвременните лабораторни и лъчеви методи на изследване, а при индикации и биопсия на простатата, ни позволяват успешно да решаваме диференциално-диагностични проблеми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на склероза на простатата

Консервативното лечение на склероза на простатата, включително медикаментозно, има спомагателна стойност и обикновено се използва в предоперативния и следоперативния период.

Въпреки мнението на някои автори за целесъобразността на бужирането на уретрата, няма алтернатива на хирургичното лечение на простатната склероза, тъй като бужирането и катетеризацията на уретрата са не само неефективни, но и допринасят за инфекция на пикочните пътища, обостряне на пиелонефрита и влошаване на протичането на заболяването.

Целта на операцията е да се премахне склерозираната простатна жлеза и да се възстанови оттокът на урина във везикоуретералния сегмент.

Показания за хирургично лечение на склероза на простатата:

• остра и хронична задръжка на урина, усложнена от увеличен обем, дивертикули, камъни в пикочния мехур;
• нарушения на оттичането на урина от горните пикочни пътища, усложнени от везикоуретерален рефлукс, уретерохидронефроза, пиелонефрит, латентна и компенсирана бъбречна недостатъчност;
• Уретровезикуларен рефлукс, усложнен от емпиема на семенните мехурчета.

Временните противопоказания са:

• остър пиелонефрит;
• интермитентен стадий на хронична бъбречна недостатъчност;
• анемия.

Хирургичното лечение на склероза на простатата е противопоказано в следните случаи:

• терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност;
• декомпенсация на съпътстващи заболявания;
• старческа деменция;
• психоза.

В момента се използват следните операции за лечение на склероза на простатата:

• TUR на склерозираната простатна жлеза;
• трансвезикална простатектомия;
• простатовезикулектомия - когато възпалителният процес се разпространява в семенните мехурчета;
• аденомопростатектомия - когато аденоматозни възли са включени в белеговата тъкан на жлезата;
• везикулектомия - извършва се при емпиема на семенните мехурчета;
• простатектомия с пластична хирургия на посттравматична уретрална стриктура - използва се в случаи на рецидивираща уретрална стриктура, когато простатната жлеза е въвлечена в процеса поради уретропростатичен рефлукс.

TUR за простатна склероза се извършва по класическа технология.

С това средство, трансуретралната резекция (ТУР) на рак на пикочния мехур и отстраняването на камъни в пикочния мехур могат да се извършват едновременно с резекция на склерозираната простатна жлеза. Предимствата на метода включват възможността и ефективността на многократна резекция на белези, образувани в инфравезикалния сегмент.

Техниката на простатектомия е следната. След дигитална и визуална ревизия на вътрешния отвор на уретрата се взема решение за обхвата на операцията. Ако върхът на показалеца едва преминава през стеснената шийка на пикочния мехур и задната част на уретрата, а метални инструменти от 19-22 калибър свободно преодоляват стеснените области на простатния отдел на уретрата, това не служи като основание за отказ от простатектомия.

Скоба се поставя върху задния полукръг на вътрешния отвор на уретрата. Шийката на пикочния мехур се издърпва нагоре. С помощта на скалпел се прави разрез на задната стена на уретрата в областта, където простатната жлеза е в контакт с шийката на пикочния мехур.

Мобилизираната простатна тъкан се захваща с скоба. Жлезата се отрязва от околните тъкани от всички страни с ножица, като се избягва увреждане на шийката на пикочния мехур. За хемостаза се поставят 1-2 U-образни подвижни конци върху шийката на пикочния мехур, които заедно с две дренажни тръбички се извеждат през уретрата. Предната стена на пикочния мехур и предната коремна стена се зашиват, оставяйки дренаж в превезикалното пространство. Пикочният мехур се промива непрекъснато през уретралните дренажи. Хемостатичните конци се отстраняват след 18-24 часа, иригационната система - след 7 дни.

Интраоперативните усложнения на простатектомията включват увреждане на предната стена на ректума (рядко). В този случай увредената област се зашива и се поставя временна колостомия, която впоследствие се затваря хирургично. Кървенето от оперативната област в обем над 500 мл изисква попълване на кръвозагубата. В следоперативния период често се наблюдава обостряне на пиелонефрит и влошаване на бъбречната недостатъчност, поради което се използват антибактериални лекарства в съответствие с вида на бактериалния агент и неговата чувствителност към антибактериални лекарства, провеждат се детоксикационни мерки.

Според някои изследователи, смъртността е 2,6%.

Най-честите причини за смърт при пациентите са остър пиелонефрит, уросепсис, двустранна пневмония и терминална бъбречна недостатъчност. Предвид травматичния характер на простатектомията, трудността при контролиране на обема на изрязаната тъкан и риска от увреждане на ректума, трябва да се има предвид, че в съвременните условия основният метод за хирургично лечение на склерозата на простатата е трансуретралната резекция (ТУР) на склеротична тъкан.

Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на простатна склероза са задоволителни: проходимостта на везикоуретралния сегмент може да бъде възстановена с помощта на тези операции, а бъбречната функция е частично възстановена.

Как да се предотврати склероза на простатата?

Възможно е да се предотврати склерозата на простатата, ако се проведе ранна диагностика на хроничния простатит в съответствие със съвременната класификация и лечението е адекватно на формата (бактериална, небактериална) на простатит.

Клиничната класификация на В. С. Карпенко предвижда идентифицирането на четири етапа на нарушено уриниране при това заболяване.

• I етап - функционални нарушения на уринирането.
• II етап - функционални нарушения на преминаването на урината през горните и долните пикочни пътища.
• Етап III - персистиращи функционални нарушения на уродинамиката и начални морфологични промени в пикочните органи и семенните канали.
• Стадий IV: терминални промени в паренхима на бъбреците, уретерите, пикочния мехур и семенните канали.

Прогноза за склероза на простатата

Прогнозата за простатна склероза е доста задоволителна, ако операцията се извърши преди началото на тежките стадии на хронична бъбречна недостатъчност.