Scarlatina

Скарлатината (лат. scarlatina) е остра антропонозна инфекция с аерозолен механизъм на предаване на патогена, която се характеризира с остро начало, треска, интоксикация, тонзилит и дребноточков обрив. Скарлатината не е често срещана днес.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Резервоар и източник на инфекция са пациенти с тонзилит, скарлатина и други клинични форми на респираторна стрептококова инфекция, както и здрави носители на стрептококи от група А. Пациентът е най-опасен за околните до 3-тата седмица от заболяването. Носителят на стрептококи от група А е широко разпространен в популацията (15-20% от здравото население); много от носителите отделят патогена за дълъг период от време (месеци и години).

Скарлатината се предава аерозолно (по въздушно-капков път) и контактно (хранителни и битови контакти). Заразяването става чрез близък, продължителен контакт с болен човек или носител.

Естествената предразположеност на хората към скарлатина е висока. Скарлатина се проявява при лица, които нямат антитоксичен имунитет, когато са заразени с токсигенни щамове на стрептококи, които произвеждат еритрогенни токсини от типове А, В и С. Постинфекционният имунитет е типоспецифичен; при заразяване със стрептококи от тип А от друг серовар е възможна повторна инфекция.

Скарлатината е широко разпространена, но е по-често срещана в райони с умерен и студен климат. От 1994 до 2002 г. по-голямата част от случаите са деца (96,4%). Разпространението на скарлатина сред градското население е значително по-високо, отколкото сред жителите на селските райони. Общото ниво и динамиката на дългосрочната и месечна заболеваемост от скарлатина се определят главно от заболеваемостта на децата в предучилищна възраст в организирани групи. Всяка година децата, посещаващи детски заведения, се разболяват 3-4 пъти по-често от децата, отглеждани у дома. Тази разлика е най-силно изразена в групата на децата през първите две години от живота (6-15 пъти), докато сред децата на възраст 3-6 години е по-слабо забележима. Най-високите нива на здравословно носителство се наблюдават сред същите тези групи. Делът на огнищата на скарлатина с един случай на заболяването в предучилищните заведения е 85,6%.

Заболеваемостта от скарлатина има ясно изразена есенно-зимно-пролетна сезонност. Сезонната заболеваемост представлява 50-80% от регистрираните случаи за една година. Минималната заболеваемост се наблюдава от юли до август; максималната - от ноември до декември и от март до април. Времето на сезонното увеличение на заболеваемостта е решаващо повлияно от формирането или обновяването на организирана група и нейния размер. В зависимост от размера на групата, характеристиките на нейното формиране и функциониране (големи детски спортни центрове, военни части и др.), заболеваемостта от стрептококова инфекция се увеличава след 11-15 дни, а максималните ѝ нива се отбелязват 30-35 дни след формирането на групата. В предучилищните детски заведения увеличение на заболеваемостта обикновено се регистрира след 4-5 седмици, а максималната заболеваемост е на 7-8-ата седмица от момента на формиране на групата. В организираните групи, които се обновяват веднъж годишно, се наблюдава еднократно сезонно увеличение на заболеваемостта. При двойно подновяване се отбелязва двойно сезонно увеличение на заболеваемостта, което е особено характерно за военните организации.

Особеностите на епидемиологията на скарлатината включват наличието на периодични покачвания и спадове на заболеваемостта. Наред с 2-4-годишни интервали се наблюдават и по-дълги интервали от време (40-45 години) с последващо значително увеличение на броя на случаите. Като правило, в стогодишен интервал се регистрират три големи цикъла на покачване и спадове на заболеваемостта. През последните години е достигнат минималният процент на заболеваемост, характерен за междуепидемичния период (50-60 на 100 хиляди от населението).

Според Н. И. Нисевич (2001), откриването на антибиотици и широкото им приложение са оказали значително влияние върху характера на протичането и изхода на скарлатината в средата на 20-ти век.

Еволюция на протичането на скарлатината през 20-ти век в зависимост от проведеното лечение

Година	Усложнения, %	Смъртност, %	Лечение
1903 г.	66	22.4	Симптоматично
1910 г.	60	13.5	-
1939 г.	54	4.3	Сулфонамиди
1940 г.	54	2,3	Сулфонамиди
1945 г.	53	0,44	Пеницилинова терапия за тежки форми
1949 г.	28.7	0	Пеницилинова терапия за всички пациенти
1953 г.	4.4	0	Задължителна пеницилинова терапия за всички пациенти и едновременно записване на отделения

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини скарлатина

Скарлатината се причинява от бета-хемолитичен стрептокок от група А (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Патогенът навлиза в човешкото тяло през лигавицата на фаринкса и назофаринкса; в редки случаи е възможна инфекция през лигавицата на гениталиите или увредена кожа (екстрабукална скарлатина). На мястото на бактериална адхезия се образува възпалително-некротичен фокус. Развитието на инфекциозно-токсичен синдром се причинява от навлизането на еритрогенен токсин (токсин на Дик) в кръвния поток, както и от действието на пептидния гликан на клетъчната стена на стрептококите. В резултат на токсинемия се получава генерализирано разширяване на малките съдове във всички органи, включително кожата и лигавиците, и се появява характерен обрив. В резултат на производството и натрупването на антитоксични антитела по време на развитието на инфекциозния процес и свързването им с токсините, симптомите на интоксикация отслабват и обривът постепенно изчезва. В същото време се появяват умерени признаци на периваскуларна инфилтрация и оток на дермата. Епидермисът е наситен с ексудат, а епидермалните клетки се кератинизират, което води до лющене на кожата след отшумяване на обрива от скарлатина. Едроплочковият характер на лющене в дебелите слоеве на епидермиса по дланите и стъпалата може да се обясни със запазването на силна връзка между кератинизираните клетки в тези области.

Компоненти на клетъчната стена на стрептококите (полизахарид от група А, пептиден гликан, М протеин) и извънклетъчни продукти (стрептолизини, хиалуронидаза, ДНКаза и др.) причиняват развитието на DTH реакции. Автоимунни реакции. Образуване и фиксиране на имунни комплекси, нарушения на хемостазната система. В много случаи те могат да се считат за причина за миокардит, гломерулонефрит, артериит, ендокардит и други имунопатологични усложнения. От лимфатичните образувания на лигавицата на орофаринкса, патогените навлизат в регионалните лимфни възли през лимфните съдове, където се натрупват, придружени от възпалителни реакции с огнища на некроза и левкоцитна инфилтрация. Последващата бактериемия може да доведе до навлизане на микроорганизми в различни органи и системи и образуване на гнойно-некротични процеси в тях (гноен лимфаденит, отит, лезии на костната тъкан на темпоралната област, твърдата мозъчна обвивка, темпоралните синуси и др.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми скарлатина

Инкубационният период на скарлатината е 1-10 (обикновено 2-4) дни. Скарлатината се класифицира по вид и тежест. Типична се счита за скарлатина със синдром на трескаво-интоксикационна треска, болки в гърлото и обрив. Атипична скарлатина - изтрита, екстрафарингеална (изгаряне, рана, следродилна), както и най-тежките форми - хеморагична и хипертоксична. Според тежестта се разграничават леки, умерени и тежки форми. Типичните симптоми на скарлатина са, на първо място, остро начало. В някои случаи, още в първите часове на заболяването, температурата се повишава до високи стойности, появяват се втрисане, слабост, неразположение, главоболие, тахикардия, понякога - коремна болка и повръщане. При висока температура в първите дни на заболяването пациентите са възбудени, еуфорични, подвижни или, обратно, мудни, апатични, сънливи. Трябва да се подчертае, че при съвременния ход на скарлатината телесната температура може да бъде ниска.

Още от самото начало пациентите се оплакват от симптоми на болки в гърлото при преглъщане. При преглед се наблюдава ярка дифузна хиперемия на сливиците, сводовете, езика, мекото небце и задната стена на фаринкса („пламтящ фаринкс“). Хиперемията е по-изразена, отколкото при обикновен катарален тонзилит, и е рязко ограничена в мястото, където лигавицата преминава в твърдото небце.

Може да се развие фоликуларен или лакунарен тонзилит: върху уголемени, рязко хиперемирани и разхлабени сливици се появяват мукопурулентни, фибринозни или некротични плаки под формата на отделни малки или по-рядко дълбоки и широко разпространени огнища. Едновременно с това се развива регионален лимфаденит: предните шийни лимфни възли са плътни и болезнени при палпация. Езикът е покрит със сиво-бяла плака и до 4-5-ия ден от заболяването се избистря, придобива яркочервен цвят с малинов оттенък („малинов“ език); папилите на езика са хипертрофирани. При тежки случаи на скарлатина подобен „малинов“ цвят се отбелязва и по устните. По това време симптомите на тонзилит започват да регресират, но некротичните плаки изчезват много по-бавно. От страна на сърдечно-съдовата система се определя тахикардия на фона на умерено повишаване на кръвното налягане.

Екзантема от скарлатина на фона на хиперемия на кожата се появява на 1-2-рия ден от заболяването. Обривът е важен диагностичен признак на заболяването. Първоначално по кожата на лицето, шията и горната част на тялото се появяват дребноточковидни елементи, след което обривът бързо се премества към флексорните повърхности на крайниците, страните на гърдите и корема, вътрешната страна на бедрата. В много случаи белият дермографизъм е ясно изразен. Важен признак на скарлатина е удебеляването на обрива под формата на тъмночервени ивици на местата на естествените гънки, например в лакътната става, слабините (симптом на Пастия) и аксиларните области. Понякога се откриват обилни сливащи се дребноточковидни елементи, което създава картина на непрекъсната еритема. По лицето обривът е локализиран по ярко хиперемираните бузи, в по-малка степен - по челото и слепоочията, докато назолабиалният триъгълник е свободен от обривни елементи и е блед (симптом на Филатов). При натиск върху кожата на дланта обривът в тази област временно изчезва (симптом на дланта). Поради повишената чупливост на съдовете, малки петехии могат да се открият в областта на ставните гънки, както и на места, където кожата е подложена на триене или е компресирана от дрехи. Освен точковидни, се появяват и отделни милиарни елементи под формата на малки, с размер на глава на карфица, мехурчета, пълни с прозрачна или мътна течност. Ендотелните симптоми (турникет на Румпел-Лийде, "ластик", симптом на Кончаловски) са положителни.

Наред с типичния обрив при скарлатина, могат да се отбележат малки везикули и макулопапулозни елементи. Обривът може да се появи късно, едва на 3-4-ия ден от заболяването, или да отсъства. До 3-5-ия ден здравето на пациента се подобрява, температурата започва постепенно да намалява, обривът става блед, постепенно изчезва и до края на 1-2-рата седмица се заменя с фино люспесто (по дланите и стъпалата - едроплоско) лющене на кожата.

Интензивността на обрива и времето, необходимо за изчезването му, варират. Понякога, при лек случай на скарлатина, оскъдният обрив изчезва в рамките на няколко часа след появата му. Тежестта и продължителността на лющенето на кожата са правопропорционални на обиляността на предходния обрив.

Токсично-септичната форма се счита за типична форма на скарлатина. Симптомите на скарлатина при възрастни от този тип се откриват рядко. Характерни са бързо начало с хипертермия, бързо развитие на съдова недостатъчност (приглушени сърдечни тонове, спадане на кръвното налягане, нишковиден пулс, студени крайници), кръвоизливи по кожата. В следващите дни се появяват усложнения от инфекциозно-алергичен (увреждане на сърцето, ставите, бъбреците) или септичен (лимфаденит, некротичен тонзилит, отит и др.) тип.

Екстрафарингеална (екстрабукална) скарлатина

Порталната врата на инфекцията е мястото на кожни лезии (изгаряния, рани, родови пътища, огнища на стрептодермия и др.). Обривът има тенденция да се разпространява от мястото на въвеждане на патогена. При тази рядка форма на заболяването няма възпалителни промени в орофаринкса и шийните лимфни възли. Лимфаденитът се появява близо до входната врата на инфекцията.

Латентни форми на скарлатина. Често се срещат при възрастни. Характеризират се със слаба интоксикация, катарално възпаление в орофаринкса, оскъден, блед, бързо изчезващ обрив. При възрастни е възможно тежко протичане на заболяването - токсико-септична форма.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Усложнения и последствия

Патогенезата на усложненията се основава на три фактора: алергия, реинфекция и суперинфекция. Най-честите усложнения включват гноен и некротичен лимфаденит, гноен отит, синузит, гноен артрит, както и усложнения от инфекциозно-алергичен генезис, по-чести при възрастни - дифузен гломерулонефрит, миокардит, синовит.

Показания за консултация с други специалисти

• Отоларинголог (отит, синузит).
• Хирург (гноен лимфаденит).
• Ревматолог (гноен лимфаденит).

Диагностика скарлатина

Клиничната диагноза на скарлатина се основава на следните данни:

• остро начало на заболяването, треска, интоксикация;
• остър катарален, катарално-гноен или некротичен тонзилит;
• обилен, точков обрив в естествените гънки на кожата.

Лабораторната диагностика на скарлатината регистрира следните промени:

• неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишена СУЕ;
• обилен растеж на бета-хемолитични стрептококи при засяване на материал от мястото на инфекцията върху кръвен агар;
• повишаване на титрите на антитела към стрептококови антигени: М-протеин, А-полизахарид, стрептолизин О и др.

Чистата култура на патогена практически не се изолира поради характерната клинична картина на заболяването и широкото разпространение на бактериите при здрави индивиди и пациенти с други форми на стрептококова инфекция. За експресна диагностика се използва RCA, която определя стрептококовия антиген.

[ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Скарлатината трябва да се диференцира от морбили, рубеола, псевдотуберкулоза и лекарствен дерматит.

Морбили се характеризира с катарален период (конюнктивит, фотофобия, суха кашлица), петна по Белски-Филатов-Коплик, поетапна поява на обриви, голям макулопапулозен обрив на фона на бледа кожа.

При рубеола интоксикацията е слабо изразена или липсва; характерно е уголемяване на задните шийни лимфни възли; дребнопетнист обрив на фона на бледа кожа, по-обилно по гърба и екстензорните повърхности на крайниците.

При лекарствено-индуцирано заболяване обривът е по-обилно близо до ставите, по корема, седалището. Характерен е полиморфизмът на обрива: наред с точковите обриви се появяват папулозен, уртикариален елемент. Липсват други клинични признаци на скарлатина: тонзилит, лимфаденит, интоксикация, характерен вид на езика и др. Често се наблюдава стоматит.

При псевдотуберкулоза често се наблюдават чревна дисфункция, коремна болка и болки в ставите. Елементите на обрива са по-груби, разположени на блед фон. Може да се отбележи удебеляване на обрива по ръцете и краката („ръкавици“, „чорапи“), по лицето, включително назолабиалния триъгълник. Черният дроб и далакът често са увеличени.

Когато се открият фибринозни отлагания и особено когато те се простират отвъд сливиците, диференциалната диагноза на скарлатина трябва да се проведе с дифтерия.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечение скарлатина

Скарлатината се лекува у дома, освен в тежки и сложни случаи. Пациентът трябва да остане на легло в продължение на 7 дни. Лекарството по избор е бензилпеницилин в доза 15-20 хиляди U/kg на ден (5-7 дни). Алтернативни лекарства са макролиди (еритромицин 250 mg четири пъти дневно или 500 mg два пъти дневно) и цефалоспорини от първо поколение (цефазолин 50 mg/kg на ден). Курсът на лечение е 5-7 дни. При наличие на противопоказания за тези лекарства се използват полусинтетични пеницилини и линкозамиди. В домашни условия трябва да се даде предимство на таблетни лекарства (феноксиметилпеницилин, еритромицин). Предписва се гаргара с разтвор на фурацилин 1:5000, настойки от лайка, невен и евкалипт. Витамини и антихистамини са показани в нормални терапевтични дози. Симптоматично лечение на скарлатина се прилага според показанията.

Превенцията на суперинфекция и реинфекция се осигурява чрез спазване на подходящ противоепидемичен режим в отделението: пациентите се хоспитализират в малки отделения или боксове, изолирани са при поява на усложнения; желателно е отделенията да се пълнят едновременно.

Клиничен преглед

Амбулаторно наблюдение на възстановилите се провежда в продължение на един месец след изписването от болницата. След 7-10 дни се извършва клиничен преглед и контролни изследвания на урина и кръв, а при показания се прави и ЕКГ. При установяване на патология се налага повторен преглед след 3 седмици, след което пациентът се отписва от амбулаторния регистър. При установяване на патология, възстановилият се пациент се прехвърля под наблюдението на ревматолог или нефролог.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Предотвратяване

В случай на скарлатина, следните пациенти подлежат на задължителна хоспитализация:

• с тежки и умерени форми на инфекция;
• от детски заведения с денонощен престой на деца (детски домове, сиропиталища, интернати, санаториуми и др.);
• от семейства с деца под 10-годишна възраст, които не са преболедували скарлатина;
• от семейства, в които има работещи в предучилищни заведения, хирургични и родилни отделения, детски болници и клиники, млечни кухни, ако е невъзможно да бъдат изолирани от болния;
• когато правилните грижи у дома не са възможни.

Пациент със скарлатина се изписва от болницата след клинично възстановяване, но не по-рано от 10 дни след началото на заболяването.

Процедура за приемане на лица, прекарали скарлатина и тонзилит, в детски заведения

• Възстановяващите се деца от предучилищните заведения и първите 2 класа на училищата могат да постъпват в тях 12 дни след клинично възстановяване.
• Допълнителна 12-дневна изолация на деца със скарлатина от затворени детски заведения след изписване от болница в същото заведение е допустима, ако то има условия за надеждна изолация на реконвалесценти.
• Възстановяващите се от групата на декретираните професии се прехвърлят на друга работа за 12 дни от момента на клиничното възстановяване, където няма да бъдат епидемично опасни.
• Пациенти с тонзилит от огнище на скарлатина, установени в рамките на седем дни от датата на регистрация на последния случай на скарлатина, не се приемат в гореспоменатите заведения в продължение на 22 дни от датата на заболяването им (както и пациенти със скарлатина).

При регистриране на случаи на скарлатина в предучилищно заведение, групата, в която е открит болният, се поставя под карантина за 7 дни от момента на изолиране на последния болен със скарлатина. В групата са задължителни термометрия, преглед на фаринкса и кожата на децата и персонала. При установяване на висока температура или симптоми на остро заболяване на горните дихателни пътища при някое от децата се препоръчва незабавната им изолация от другите. Всички лица, които са били в контакт с болни и имат хронични възпалителни заболявания на назофаринкса, се подлагат на саниране с томицид в продължение на 5 дни (изплакване или напояване на фаринкса четири пъти дневно преди хранене). В помещението, където се намира болният, се извършва редовна текуща дезинфекция с 0,5% разтвор на хлорамин; съдовете и бельото се изваряват редовно. Окончателна дезинфекция не се извършва.

Деца, посещаващи предучилищни групи и първите два класа на училището, които не са преболедували скарлатина и са били в контакт с болен човек у дома, не се допускат в детското заведение в продължение на 7 дни от момента на последния им контакт с болния. При установяване на остри респираторни инфекции (тонзилит, фарингит и др.) децата се преглеждат за обрив и се отстраняват от занятия (с уведомление на местния лекар). Те се допускат в детските заведения след възстановяване и представяне на удостоверение за антибиотично лечение. Лицата с декларирани професии, които са били в контакт с болния, могат да работят, но се поставят под медицинско наблюдение в продължение на 7 дни, за да се открие своевременно скарлатина или тонзилит.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Скарлатината обикновено има благоприятна прогноза, ако се лекува своевременно.

[ 39 ], [ 40 ]