^

Здраве

Ревматоиден артрит: диагноза

, Медицински редактор
Последно прегледани: 19.10.2021
Fact-checked
х

Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.

Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

В момента диагнозата на ревматоидния артрит се основава на критериите за класифициране (1987).

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания за консултиране с други специалисти

Пациентите в старческа възраст, както и идентифицирането на рисковите фактори за развитието на сърдечно-съдовата патология при пациенти на всяка възраст, са показани от кардиолога.

В случай на интеркурентни заболявания и усложнения на заболяването или лечението (инфекции, диабет, заболяване на бъбреците изисква (биопсия и т.н.), е необходимо да се консултира с инфекциозни заболявания, гноен хирург, ендокринолог, нефролог, УНГ и други специалисти.

За предполагаеми системни прояви на развитие RA, изискващи проверка (склерит, неврологични прояви, увреждане на белите дробове) е показан консултация офталмолог, невролог, респираторен терапевт.

За планиране на протеза или друг вид хирургично лечение се приканва ортопедичен хирург.

Към кого да се свържете?

Диагностични критерии за ревматоиден артрит

trusted-source[8], [9], [10], [11]

Сутрешна скованост

Сутрешна скованост в ставите или близо до ставите, която трае най-малко 1 час до максималното подобрение (за 6 или повече седмици)

Артрит от три или повече ставни области

Меките тъкани подуване или излив (не костна свръхрастеж), определено от лекар, в три или повече от следните области: 14 проксималния интерфалангеална, metacarpophalangeal, китките, лактите, коленете, глезена, метатарзофалангеалните ставите (за 6 седмици или повече)

trusted-source[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Артрит на ставите на четките

Подуване на проксималните интерфалангеални, метакарбофалогални или радиокарпиални стави (в рамките на 6 седмици или повече)

trusted-source[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симетрично поражение

Едновременно (двете страни) на същите лезия ставните области 14 от тях (проксимална интерфаланговите, metacarpophalangeal, китките, лактите, коленете, глезените, метатарзофалангеалните стави) (в рамките на 6 седмици или повече)

Ревматоидни възли

Подкожните нодули, разположени над костните издатини, разширителните повърхности на крайниците или периартикуларните области, определени от лекаря

Ревматоиден фактор

Повишени нива на RF в кръвния серум (определянето се извършва по който и да е метод, който дава положителен резултат при не повече от 5% от здравите хора)

Рентгенови промени

Промени типични за ревматоиден артрит на рентгенографии на ръцете и китката фуги в пряка проекция, включително костна ерозия или значително декалцификация на костите в засегнатите стави или периартикуларни области (изолирани промени, характерни за остеоартрит, не са взети под внимание)

Пациентът е диагностициран с ревматоиден артрит, ако са идентифицирани най-малко 4 от 7-те изброени по-горе критерии, трябва да се подчертае, че първите 4 критерия трябва да присъстват в продължение на поне 6 седмици.

Тези критерии са разработени за епидемиологични и клинични проучвания. В тази връзка те имат недостатъчна чувствителност и специфичност и не могат да се използват за ранна диагностика на ревматоиден артрит.

Трябва да се отбележи, че 5 от 7 критерия са клинични и се идентифицират, когато пациентът е изследван. В същото време необходимостта от обективен подход е ясна: отокът трябва да е различен, лекарят го оценява, докато само анамнезичните показания и оплакванията на пациента за болката очевидно не са достатъчни.

Ранна диагноза на ревматоиден артрит

Развитието на субклиничен имунопатологичен процес се осъществява в продължение на много месеци (или години) преди появата на очевидни признаци на заболяването. Чрез биопсия на синовиалната мембрана, признаци на хронична синовит открити в началото на заболяването и не само възпалени, но също така и "нормални" стави. На "условна" здрави индивиди, в следните случаи на ревматоиден артрит, проявяват различни имунологични разстройства, характерни за RA (увеличаване RF ниво, анти-ССР антитела на CRP), много преди началото на клиничните симптоми.

При 2/3 пациенти структурните промени (ерозии) се появяват много бързо, вече през първите две години от началото на заболяването. Установено е, че предотвратяването на структурни увреждания в дебюта на ревматоидния артрит допринася за запазването на функционалната активност на пациентите в дългосрочен план. Въпреки това, интервалът от време, когато активната DMAP терапия може ефективно да потисне прогресията на лезията (т.нар. "Прозорец на възможност"), е много кратък и понякога само няколко месеца от началото на заболяването.

Очевидно, ревматоиден артрит - ярък пример на заболяване, при което далечното прогнозата зависи до голяма степен от това дали правилната диагноза и започна активно лекарствено лечение се провежда рано. В тази връзка, RA до известна степен прилича на такива заболявания като захарен диабет и артериална хипертония. Въпреки това, ако ранна диагноза на хипертония и диабет в повечето случаи не представлява трудности, тъй като се основава на оценка на добре известни общо практикуващите лекари клинични прояви и използване на разположение лаборатория или инструментални методи, диагностициране на ревматоиден артрит при болестта на отваряне - много по-трудно (понякога неразрешим) проблем. Това се дължи на редица обективни и субективни обстоятелства. На първо място, ранните симптоми на RA често неспецифичен, те може да се наблюдава с изключително широк спектър от двете ревматични и не-ревматични заболявания, както и общоприетите критерии за класификация за RA надежден, не са подходящи за ранна диагностика. На второ място, за да се установи такава диагноза се изискват специални знания и умения, за да направи оценка на клинични и рентгенологични признаци на повреда, както и способността да се тълкува лабораторни (имунологични) тестове, които са нови за общопрактикуващи лекари.

По този начин, една от причините за неблагоприятната прогноза при RA е дългият период между началото на заболяването и приемането на пациента под наблюдението на ревматолог. Очевидно е важен фактор, допринасящ за подобряване на прогнозата при пациенти с ревматоиден артрит, активна диагноза на това заболяване на поликлиничния стадий от общопрактикуващите лекари.

Екип от европейски и американски ревматолози (под егидата на Европейския антиревматично лига) е разработил алгоритъм, който позволява по-активно да се идентифицират пациенти с ранен РА в поликлиника етап. Диагностичната характеристика на началото на RA (както и индексът активността на заболяването) се вземе предвид продължителността на сутрешна скованост (над 10 минути), и когато се гледа от пациенти "странична компресия изпитване" metacarpophalangeal и метатарзофалангеалните ставите. Положителните резултати отразяват възникването на възпаление на ставите. Въпреки факта, че бързото развитието на лезиите по-вероятно да се случи при високи титри на ревматоиден фактор, повишена СУЕ и CRP нива, трябва да се помни, че тези стойности на ранен етап на заболяването често са нормални. В тази връзка, отрицателните резултати от лабораторна диагностика не изключват диагнозата на ревматоиден артрит и, следователно, предполагат необходимостта от насочване за консултация с ревматолог.

trusted-source[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

История

При събирането на анамнеза е необходимо да се изясни следната информация.

  • Продължителност на симптомите.
  • Продължителността на сутрешната скованост (RA се характеризира с продължителност 1 час или повече, в ранен стадий на заболяването 30 минути или повече).
  • Наличието на ежедневен ритъм на болка в ставите с характерно подобрение в ранните сутрешни часове.
  • Устойчивост на признаци на поражение (6 седмици или повече).
  • Освен това трябва да се получи информация за съпътстващата патология, Предходно лечение, както и лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.). Тези данни могат да повлияят върху избора на методи за лечение на ревматоиден артрит и дългосрочна прогноза.

trusted-source[32], [33], [34]

Физическо изследване

При физичното изследване на ставите трябва да бъдат оценени следните параметри.

  • Признаци на възпаление (подуване, обезпрашаване поради изливане, локална кожна хипертермия).
  • Болезнено при палпация и движение.
  • Размерът на движението.
  • Появата на постоянна деформация, дължаща се на пролиферацията на тъкани, сублуксации, контрактури.

Лабораторна диагностика на ревматоиден артрит

Цели на провеждане на лабораторни изследвания.

  • Потвърждаване на диагнозата.
  • Изключване на други заболявания.
  • Оценка на активността на заболяването.
  • Оценка на прогнозата.
  • Оценка на ефективността на лечението.
  • Откриване на усложненията на заболяването.

Промените в лабораторните показатели, установени при ревматоидния артрит.

  • Анемия (ниво на хемоглобина по-малко от 130 g / l при мъже и 120 g / l при жени). Индексът на активността на заболяването. Анемията се открива в 30-50% от случаите. Има някакви форми на анемия, но по-често анемия на хроничното възпаление и, по-рядко, анемия на железен дефицит. Ако се установи това състояние, трябва да се избягва гастроинтестинално кървене.
  • Повишен ESR и нивото на SRV. Критерий за диференциална диагноза на ревматоиден артрит и невъзпалителни ставни заболявания. Позволява да се оцени активността на възпалението, ефективността на лечението, тежестта на заболяването, риска от прогресиране на разрушаването.
  • Хипоалбуминемия. Често поради нефротоксичност на лекарства, използвани за лечение на RA.
  • Повишено ниво на креатинин. Поради нефротоксичността на лекарствата, използвани за лечение на RA.
  • Левкоцитоза (тромбоцитоза, еозинофилия). Показател за тежка РА, често с извънредни (системни) прояви. Те отбелязват комбинацията с високо ниво на RF. Обмислете указание за назначаването на GC. При идентифициране на това състояние е необходимо да се изключи развитието на инфекциозния процес.
  • Неутропения. Знак за развитието на синдрома на Felty.
  • Повишаване нивото на чернодробните ензими. Индексът на активността на заболяването. Промяната може да се дължи и на хепатотоксичността на лекарствата, използвани за лечение, или е свързана с инфекция с вируси на хепатит В или С.
  • Повишено ниво на глюкозата. Тя се свързва с употребата на НА.
  • Дислипидемия. Тя се свързва с употребата на НА, но може да се дължи на активността на възпалението.
  • Увеличаване на RF ниво. 70-90% от пациентите са диагностицирани. Високите титри при дебюта на болестта корелират с тежестта, скоростта на прогресиране на патологичния процес и развитието на системните прояви. Динамиката на титрите обаче не винаги отразява ефективността на лечението. Независимо от това нивото на RF не е достатъчно чувствително и специфичен маркер от ранния стадий на RA (в дебюта се открива при около 50% от пациентите). Специфичността също е ниска сред възрастните хора.
  • Повишаване на нивото на анти-ССР антитела. По-специфичен маркер на RA, отколкото RF ниво. Повишени титри и RF и анти-ССР антителата за диагностика RA с по-висока чувствителност и специфичност от повишаване на нивото на само един от тези показатели. Откриване на анти-ССР антитела намери критерии за диференциална диагноза на РА в ранния етап на други заболявания, настъпили с артрит (първичен синдром на Сьогрен, SLE, хепатит В и С, и т.н.). В допълнение, за да се увеличи нивото на анти-ССР антителата, се предвижда риск от унищожаване при пациенти с ранен RA.
  • Увеличаване на нивото на ANF. Идентифицирайте в 30-40% от случаите, обикновено с тежка РА.
  • Увеличаване нивото на имуноглобулините (^ C ^ M, 1 & A), концентрация на компонентите на комплемента. ЦИК. Промените не са конкретни, поради което не се препоръчва използването на определението на тези показатели като рутинно изследване.
  • Определение на HbA CD4. Маркер на силен ток на RA и неблагоприятна прогноза.
  • Идентифициране на маркери на вируса на хепатит В, С и ХИВ. В този случай трябва да се избягва назначаването на хепатотоксични лекарства.
  • Промени в цереброспиналната течност (намаляване на вискозитета, свободни кичури на муцин, левкоцитоза (повече от 6 -109l) неутрофилия (25-90%). Изследването е от второстепенно значение. Използва за диференциалната диагноза на RA Je други ставни заболявания. Първият и микрокристална септичен възпаление ,
  • Промени и плеврална течност | протеин е повече от 3 г / л (ексудат), глюкоза повече S ммол / л LDH 1000 U / мл, рН = 7,0, RF титър по-високо от 1: 320, нивото на комплемента (СН50) намалява, лимфоцити (неутрофили, еозинофили)]. Изследването е необходимо за диференциална диагноза с други заболявания на белите дробове и плеврата.

Трябва да се има предвид, че не са разработени лабораторни изследвания, специфични за диагностицирането на ревматоиден артрит.

Инструментална диагностика на ревматоиден артрит

Инструменталната диагноза е важна за потвърждаване на диагнозата и диференциалната диагноза на ревматоидния артрит.

Рентгенова диагностика. Радиаграцията на четките и с gop е необходима, за да се потвърди диагнозата RA, да се установи етапът и да се оцени прогресията на унищожаването. Характеристика на промени в РА в други стави (поне в ранните стадии на заболяването) не се наблюдава. За да се оцени прогресията на разрушаването на ставите чрез рентгенови лъчи, се използва модифицираният Sharpe метод и методът Larsen.

Експертите на Европейската антиревматична лига препоръчват метода на Парсен, когато промените се оценяват от няколко изследователи. Ако оценката на унищожаването се извърши от един специалист, по-добре е да приложите модифицирания Sharpe метод (по-чувствителен).

За да се идентифицира сублуксацията в атланто-аксиалната артикулация или цервикалната спондилолист, е препоръчително да се извърши роенгенна диагностика на цервикалния гръбначен стълб.

Доплерова ултрасонография. По-чувствителен метод за откриване на синовит на коляното от рентгенография, но не и за диагностициране на синовит на малки стави на ръцете и краката.

Диагностика на ЯМР. По-чувствителен метод за откриване на синовит в началото на РА, отколкото при радиографията. Промените, открити чрез ЯМР (синовит, оток и ерозия на костната тъкан) ни позволяват да предвидим прогресията на разрушаването на ставите (според рентгеновото изследване). Подобни промени обаче понякога се срещат в клинично "нормални" стави, така че значението на MRI за ранна диагностика и предсказване на резултатите от РА изисква допълнително проучване. В допълнение, ЯМР може да се използва за ранна диагностика на остеонекроза.

CT диагностика. За да откриете белодробни лезии, препоръчително е да използвате CT с висока разделителна способност.

Артроскопия. Необходима е диференциална диагноза на ревматоиден артрит с вино-нодуларен синовит, артроза, травматични увреждания на ставата и други.

Радиография от органа на гръдния кош. Те се използват за откриване и диференциална диагностика на ревматоидно засягане на гръдните органи със саркоидоза, тумори на локализация, туберкулоза и други инфекциозни процеси.

Горна ендоскопия. Провежда се за пациенти, приемащи НСПВС, и за откриване на анемия.

Ехокардиография. Прилага се за диагностициране на ревматоиден артрит, усложнен от перикардит и миокардит, сърдечни лезии, свързани с атеросклеротичен процес.

Биопсия. Проучването взема проби от тъкани (лигавицата на стомашно-чревния тракт, подкожните мастни слоеве, венците, бъбреците и други органи) със съмнение за амилоидоза.

Рентгенова абсорбциометрия. Методът се използва за диагностициране на остеопорозата. С негова помощ определя MGTK. Изследването на IPC е полезно при идентифицирането на следните рискови фактори за развитието на остеопороза.

  • Възраст (жени над 50 години, мъже - 60 години).
  • Висока активност на заболяването (персистиращо повишение на нивото на SRV над 20 mg / l или ESR повече от 20 mm / h).
  • Съответният функционален статус е етапът Steinbroker III-IV или стойността на индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire) на стойност над 1,25.
  • Тегло по-малко от 60 кг.
  • Рецепция GK.

Чувствителността (при идентифициране на три от петте критерия) за диагностициране на остеопорозата при ревматоиден артрит е 76% при жените, 83% при мъжете и 54% в спецификата, съответно.

Ревматоиден артрит: диференциална диагноза

Диапазонът от заболявания, с които е необходимо да се разграничи ревматоидния артрит, е много широк.

В повечето случаи, необходимостта за диференциална диагноза на началото на заболяването се случва, когато лезии на ставите под формата на моно- и олигоартрит. Необходимо е, на първо място, обърнете внимание на тези типични симптоми на РА като симетричен артрит, преобладаващо участие на ставите на ръцете в нарушение на функциите им, развитието на ерозионни процеси в ставите на ръцете, откриването на Руската федерация и, особено, анти-ССР антителата.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.