Пневмококов менингит: симптоми, диагноза, лечение

В допълнение към възпалението на белите дробове и плеврата, средното ухо и параназалните синуси, меките тъкани и ставите, пневмококовата инфекция може да причини възпалителен процес в меките мозъчни обвивки – пневмококов менингит. Според МКБ-10, кодът за този вид бактериален менингит е G00.1. [ 1 ]

Епидемиология

Менингококовата инфекция се среща навсякъде, но според Световната здравна организация най-високата честота на бактериален менингит (10 случая на хиляда души) се наблюдава в Субсахарска Африка, така наречения „менингитен пояс“.

В същото време, пневмококовият менингит при деца под петгодишна възраст се оценява на 17 случая на 100 хиляди в световен мащаб.

CDC изчислява, че в Съединените щати всяка година има 150 000 хоспитализации поради пневмококова пневмония.[ 2 ]

А смъртността му в някои региони на света надхвърля 73%.

Пневмококовият менингит е причина за 61% от случаите на менингит в Европа и Съединените щати. [ 3 ]

Причини пневмококов менингит

Причинителите на този вид менингит са грам-положителни алфа-хемолитични бактерии Streptococcus pneumoniae от няколко серотипа, наречени пневмококи. Наред с менингококите (Neisseria meningitidis), пневмококите са признати за най-честия причинител на бактериален менингит и най-честата причина за бактериален, по-специално пневмококов менингит при възрастни. И до една четвърт от всички случаи на гнойен менингит с бактериален произход са гноен пневмококов менингит.

Възпалението на мозъчните мембрани, причинено от пневмококова инфекция, може да е следствие от разпространението ѝ от горните дихателни пътища, белите дробове, средното ухо, параназалните синуси по хематогенен път (с кръвния поток). Наличието на бактерии в системния кръвен поток - пневмококова бактериемия - води до попадането им в цереброспиналната течност (ликвор), а с нея - в меките мозъчни мембрани.

Освен това, увреждането на мозъчните обвивки е възможно при директно проникване на инфекция в мозъка - в резултат на черепно-мозъчна травма с фрактура на черепа.

Рискови фактори

Широко разпространеното асимптоматично назофарингеално носителство на S. pneumoniae (15% при деца под 2-годишна възраст, 49,6% при деца на възраст от 2 до 5 години, 35,4% при деца над 5-годишна възраст) се счита за сериозна предпоставка за пневмококово възпаление на мозъчните мембрани при деца. [ 4 ]

Също така са признати рискови фактори за неговото развитие:

• старост;
• отслабена имунна система (включително ХИВ и хора с отстранен или нефункциониращ далак);
• наскоро прекаран пневмококов отит, пневмония, фарингит, тонзилит, синузит (фронтален, сфеноиден синус, максиларен синус, етмоиден лабиринт);
• захарен диабет;
• бъбречна и/или чернодробна недостатъчност;
• злоупотреба с алкохол. [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Как се предава пневмококовият менингит? Предаването на S. pneumoniae, който обитава дихателните пътища, става в резултат на директен контакт чрез въздушно-капковидни (по време на кашляне и кихане). Но самият пневмококов менингит не се счита за заразен.

Патогенезата на пневмококовата инфекция се причинява от техния токсин пневмолизин и антигени, които позволяват на инфекцията да се защити от клетъчната имунна система на назофарингеалната лигавица.

Взаимодействието на бактериалните клетки с човешките тъкани (предимно епитела на лигавиците на дихателните пътища) се осигурява от въглехидратни фосфат-съдържащи хетерополимери на бактериалната клетъчна стена под формата на тейхоева киселина.

След епителната адхезия следва инвазия в кръвния поток и в кръвта се освобождават провъзпалителни медиатори – IL-1-β, TNF-α, макрофаги от клас MIP и др.

В този случай, освобождаването на възпалителни медиатори и свързването им с извънклетъчни матриксни гликопротеини улеснява проникването на S. pneumoniae през кръвно-мозъчната бариера (КМБ) в мозъка. Освен това, разрушаването на КМБ усилва ефекта на пневмококите върху съдовите ендотелни клетки и увеличава производството на химически активни форми на азот от техните ензими. Пневмококовият повърхностен протеин С може да се свързва с рецепторите на ламинин, адхезивен гликопротеин на базалните мембрани на ендотелните клетки на мозъчните микросъдове.

След това бактериите се размножават свободно и активират циркулиращите антиген-представящи клетки и неутрофилните гранулоцити (микроглиални клетки) на мозъка, увеличавайки интензивността на възпалителния процес в меките мозъчни мембрани. Подробности за патогенезата [ 7 ]

Симптоми пневмококов менингит

Първите признаци на пневмококов менингит се проявяват с тежка хипертермия (с телесна температура до +39°C) и внезапно главоболие.

Бързо се появяват и други симптоми, включително: гадене и повръщане, слабост, повишена чувствителност към светлина, скованост на мускулите на врата, конвулсии, учестено дишане, възбуда и тревожност, както и нарушено съзнание. Възможно е изтичане на цереброспинална течност. При кърмачета се забелязва изпъкнала област на фонтанелата и необичайна стойка с глава и шия, извити назад (опистотонус).

Прочетете повече в публикацията – Симптоми на менингеален синдром

Усложнения и последствия

Пневмококовият менингит може да причини тежки последици и усложнения под формата на: [ 8 ]

• субдурален излив;
• натрупване на течност вътре в черепа (хидроцефалия) (16,1%), което води до повишено вътречерепно налягане и дифузен мозъчен оток (28,7%);
• конвулсивен синдром; (27,6%)
• загуба на слуха; (19,7%)
• загуба на зрение;
• умствена изостаналост (която показва промени в хипокампуса);
• поведенчески и емоционални проблеми;
• парализа.

Възпалението, което засяга кухината между меката и паяжинистата мембрана на мозъка (субарахноидалното пространство), често води до развитие на възпаление на мозъчната тъкан - енцефалит или възпаление на мозъчните камери - вентрикулит. [ 9 ], [ 10 ]

Диагностика пневмококов менингит

В допълнение към прегледа и регистрирането на съществуващите симптоми, диагностицирането на пневмококово възпаление на мозъчните обвивки изисква лабораторни изследвания.

Необходими са следните изследвания: PCR кръвен тест, [ 11 ] серологичен кръвен тест – за антитела срещу пневмококи в кръвния серум, както и общ анализ на цереброспиналната течност (ликвор) (брой бели кръвни клетки (WBC) с диференциация, общ протеин), кръвна захар (или глюкоза в цереброспиналната течност), които се използват в комбинация с медицинската анамнеза и епидемиологията за потвърждаване на евентуални диагнози). [ 12 ]

Инструменталната диагностика включва компютърна томография или магнитно-резонансна томография на мозъка и енцефалография. [ 13 ], [ 14 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда, на първо място, с менингит с гъбична и вирусна етиология, реактивен и паразитен менингит, както и с мозъчни тумори и невросаркоидоза.

Лечение пневмококов менингит

Лечението на менингит, причинен от пневмококова инфекция, включва парентерално приложение на антибиотици. [ 15 ]

Тестването за чувствителност към антибиотици показва кои антибиотици ще бъдат най-ефективни при лечение на бактериална инфекция.[ 16 ]

Рехабилитацията след пневмококов менингит трае доста дълго време, а пациентите, които са го прекарали, са регистрирани при невролог поне 12 месеца. А при тежки усложнения се отпуска инвалидност.

Предотвратяване

Ефективна мярка за превенция на бактериален менингит с тази етиология е ваксинацията срещу пневмококова инфекция с конюгирани (PCV) и полизахаридни ваксини (PPV). [ 17 ]

CDC препоръчва всички деца под 2-годишна възраст и всички възрастни на 65 и повече години да бъдат ваксинирани.[ 18 ]

Прогноза

Трудно е да се нарече прогнозата за това заболяване благоприятна, тъй като въпреки напредъка в медицината, смъртността сред пациентите с пневмококов менингит е по-висока, отколкото сред пациентите с менингококов менингит (30% срещу 7%). В 34% от епизодите изходът е бил неблагоприятен. Рискови фактори за неблагоприятен изход са по-напреднала възраст, наличие на отит или синузит, липса на обрив, нисък резултат по скалата за кома на Глазгоу при постъпване, тахикардия.