Пневмоцистоза - преглед

Пневмоцистозата (пневмоцистна пневмония) е опортюнистично инфекциозно заболяване, причинено от Pneumocystis jiroveci (старо наименование - Pneumocystis carinii), характеризиращо се с развитието на пневмоцистна пневмония. Поради възможното увреждане на други органи и системи, терминът „пневмоцистоза“ е по-оправдан.

P. jiroveci (по-рано P. carinii) е честа причина за пневмония при имунокомпрометирани пациенти, особено при тези с HIV инфекция. Симптомите на пневмоцистна пневмония включват треска, диспнея и кашлица. Диагнозата изисква идентифициране на организма в проба от храчки. Лечението на пневмоцистна пневмония се извършва с антибиотици, обикновено триметоприм-сулфаметоксазол или пентамидин, и глюкокортикоиди при пациенти с PaO2 под 70 mmHg. Прогнозата обикновено е добра при бързо лечение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Сред опортюнистичните инфекции при СПИН, пневмоцистозата е едно от най-често срещаните заболявания. Пневмоцистозата се диагностицира през цялата година, но най-голям брой случаи се наблюдават през зимно-пролетния период с максимум през февруари-април.

Основният резервоар на пневмоцистис в природата е неизвестен. Пневмоцистите са широко разпространени във всички региони на света и се срещат при почти всички животни: диви, синантропни и селскостопански. Разкрито е широко разпространено носителство на пневмоцистис сред хората. Заразяването с пневмоцистис става по въздушно-капков път от човек (пациент или носител). При изучаване на нозокомиални огнища на пневмоцистис е доказана доминиращата роля на медицинския персонал като източник на инфекция. В отделението за пациенти с HIV инфекция е разкрито широко разпространено носителство на пневмоцистис сред пациенти (92,9%) и персонал (80%).

Повечето изследователи смятат, че механизмът на клинично изразеното заболяване е свързан главно с активирането на латентна инфекция. Хората се заразяват в ранна детска възраст - още преди 7-месечна възраст, а до 2-4-годишна възраст 60-70% от децата са заразени. От друга страна, добре познати са случаи на групови пневмоцистни заболявания и огнища на вътреболнична инфекция не само при деца, но и при възрастни (в отделения за недоносени бебета, малки деца с патология на ЦНС, в отделения за пациенти с хемобластози, в туберкулозна болница). Описани са случаи на фамилна инфекция (източници на инфекция са били родители, а техните отслабени деца са се разболявали). Развитието на рецидиви на пневмоцистна пневмония при пациенти с ХИВ инфекция най-вероятно е свързано не с активирането на латентна инфекция, а с нова инфекция.

Нарушеният клетъчен и хуморален имунитет предразполага към развитието на заболяването, но Т-клетъчният имунодефицит е от първостепенно значение: намаляването на броя на CD4 клетките и увеличаването на съдържанието на цитотоксични клетки води до проява на заболяването.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини пневмоцистоза

P. jiroveci е повсеместен организъм, разпространяващ се във въздушно-капковите пътища, който не причинява заболяване при имунокомпетентни пациенти. Пациенти с HIV инфекция и брой на CD4+ <200/μL, пациенти с трансплантация на органи, хематологични злокачествени заболявания и пациенти, приемащи глюкокортикоиди, са изложени на риск от развитие на пневмония, причинена от P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Рискови фактори

Пневмоцистната инфекция има рискови групи - пациенти с ХИВ инфекция, недоносени, отслабени новородени и малки деца с агамаглобулинемия или хипогамаглобулинемия, рахит, хипотрофия, пациенти с левкемия, рак, реципиенти на органи, получаващи имуносупресори, възрастни хора от старчески домове, пациенти с туберкулоза.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенеза

Патогенезата на пневмоцистната пневмония е свързана с механично увреждане на стените на белодробния интерстициум. Целият жизнен цикъл на пневмоцистите протича в алвеолите, към чиято стена са много здраво прикрепени. Пневмоцистите се нуждаят от голямо количество кислород, за да се развият. Постепенно се размножавайки, те запълват цялото алвеоларно пространство, обхващайки все по-големи участъци от белодробната тъкан. При близък контакт на трофозоитите със стените на алвеолите настъпва увреждане на белодробната тъкан, разтегливостта на белите дробове постепенно намалява, а дебелината на алвеоларните стени се увеличава 5-20 пъти. В резултат на това се развива алвеоло-капилярен блок, което води до тежка хипоксия. Образуването на ателектазни участъци влошава нарушената вентилация и газообмен. При пациенти с имунодефицитни състояния, значителното намаляване на броя на CD4+ лимфоцитите (по-малко от 0,2x109 ^/ l) е критично за развитието на пневмоцистна пневмония.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми пневмоцистоза

Повечето имат треска, диспнея и суха, непродуктивна кашлица, която се развива субакутно (повече от няколко седмици; HIV инфекция) или остро (повече от няколко дни; други причини, които нарушават клетъчно-медиирания имунитет). Рентгенографията на гръдния кош показва характерно дифузни, двустранни хиларни инфилтрати, но 20% до 30% от пациентите имат нормални рентгенографии. Изследванията на артериалните кръвни газове разкриват хипоксемия с повишен алвеоларно-артериален O2 градиент, а тестовете за белодробна функция показват променен дифузионен капацитет (въпреки че това рядко се прави диагностично).

Диагностика пневмоцистоза

Диагнозата пневмоцистоза се установява въз основа на комплекс от клинични и лабораторни данни.

Диагнозата се потвърждава чрез идентифициране на организма след лечение с метенамин сребро, Giemsa, Wright-Giemsa, модификация на Grocott, Weigert-Gram или имунохимично оцветяване с помощта на моноклонални антитела. Пробите от храчки обикновено се получават чрез индуцирано събиране или бронхоскопия.

Чувствителността варира от 30 до 80% при индуциране на храчки и повече от 95% при бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение пневмоцистоза

Пневмоцистната инфекция се лекува с триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX) 4-5 mg/kg интравенозно или перорално 3 пъти дневно в продължение на 14-21 дни. Лечението може да започне преди потвърждаване на диагнозата, тъй като кистите на P. jiroveci персистират в белите дробове в продължение на много седмици. Нежеланите реакции, по-чести при пациенти със СПИН, включват кожни обриви, неутропения, хепатит и треска. Алтернативни схеми включват пентамидин 4 mg/kg интравенозно веднъж дневно или 600 mg дневно чрез инхалация, атовакуон 750 mg перорално два пъти дневно, TMP-SMX 5 mg/kg перорално 4 пъти дневно с дапсон 100 mg перорално веднъж дневно или клиндамицин 300-900 mg интравенозно на всеки 6-8 часа с примахин 15-30 mg перорално първоначално, също в продължение на 21 дни. Употребата на пентамидин е ограничена от високата честота на токсични нежелани реакции, включително бъбречна недостатъчност, хипотония и хипогликемия. При пациенти с PaO2 под 70 mmHg е необходима допълнителна глюкокортикоидна терапия. Препоръчителният режим е перорален преднизолон 40 mg два пъти дневно (или еквивалент) през първите 5 дни, 40 mg/ден през следващите 5 дни (като еднократна доза или разделена на 2 дози) и след това 20 mg веднъж дневно за дългосрочно лечение.

Пациенти, инфектирани с ХИВ и анамнеза за пневмония, причинена от P. jiroveci, или с CD4+ < 200/mm3, трябва да получават профилактика с TMP-SMX 80/400 mg веднъж дневно; при непоносимост, дапсон 100 mg перорално веднъж дневно или аерозолен пентамидин 300 mg веднъж месечно. Тези профилактични режими могат да бъдат показани и при пациенти без ХИВ инфекция, които са изложени на риск от пневмония, причинена от P. jiroveci.

Прогноза

Пневмоцистната пневмония има неблагоприятна прогноза. Средно броят на пациентите, които оцеляват след прекарана пневмоцистна пневмония, е 75-90%. В случай на рецидив, около 60% от пациентите оцеляват.

Общата смъртност от пневмония, причинена от P. jiroveci, при хоспитализирани пациенти е 15-20%. Рисковите фактори за смърт могат да включват анамнеза за пневмония, причинена от P. jiroveci, напреднала възраст и брой на CD4+ клетките <50/μL при HIV-инфектирани пациенти.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]