Пареза на гласните струни: причини, симптоми, диагноза

Речта в човешкото общество е основното средство за комуникация, което допринася и за развитието на висши психични функции: мислене, внимание, памет и др. Още от ранна детска възраст се учим да разбираме и възпроизвеждаме звуци, думи, фрази. Тези общоприети сигнали и техните конфигурации улесняват взаимното разбирателство между хората. Съвременният човек дори не се замисля как да изразява своите мисли, нагласи, емоции по други начини, така че те да бъдат разбираеми за другите и да помагат за изграждането на взаимоотношения. Не е изненадващо, че всякакви патологии на гласния апарат (например пареза на гласните струни), лишаващи човек от способността за нормална вербална (речева) комуникация, са сериозен проблем днес, и то не само от медицински характер.

Малко анатомия

Не е тайна, че речта е важна характеристика на хората, която ги отличава от другите представители на животинския свят. Речният им апарат е сложна структура, която включва органи, свързани с различни функционални системи. Речният апарат се състои от 2 отдела: централен и периферен. Периферният отдел включва:

• слуховият апарат (външно, средно и вътрешно ухо), който ни позволява да чуваме звуци и реч,
• речев апарат (дихателен, гласов и артикулационен апарат), с помощта на който можем да произвеждаме различни звуци, да образуваме различни звукосъчетания и думи.

Централният отдел на речевия апарат включва речевите зони на мозъка и нервните влакна, които предават импулси от централната нервна система към периферните органи на дишането и речта, участващи в звукообразуването, и в обратна посока. Това ни дава способността не само да произнасяме отделни звуци, но и да контролираме тяхното произношение, да анализираме и да формираме определени вериги от звуци (думи), които използваме за обозначаване на определен обект, действие, характеристика и др. [ 1 ]

Основата на гласния апарат е ларинксът, който се състои от хрущял и мускули и е покрит със лигавица. В горната част на ларинкса, която е основно генераторът на звука, вътрешната му мембрана образува 2 гънки, състоящи се от мускулна и влакнеста съединителна тъкан. Съединителнотъканните части на гънките се наричат гласни струни, въпреки че най-често този термин се отнася до гласните гънки, т.е. техните мускулни и съединителнотъканни части.

Поради движенията в ставите на ларинкса, наличието на еластични мускули и нервни влакна, които ги инервират, тъканта на гласните гънки може да се свива и разтяга. В резултат на това се променя напрежението на гласните струни и размерът на разстоянието между тях, под въздействието на потока издишан въздух се получава вибрация на струните (както на цялата им маса, така и на отделни части) и се образува звук с различна тоналност.

Гласните струни променят позицията и напрежението си под въздействието на нервни импулси, идващи от централната част на речевия апарат. Импулсите преминават по нервните влакна. Ясно е, че всяко увреждане на нервите, свързващи централната нервна система и гласовия апарат, със сигурност ще се отрази на качеството на произношението.

Епидемиология

И въпреки че според статистиката хората, чиято професия изисква много да говорят, най-често търсят помощ за изгубен или дрезгав глас: учители, диспечери, диктори и др., важно е да се разбере, че голямото натоварване на гласните струни далеч не е единствената причина за нарушаване на гласообразуването. Освен това в този случай говорим за прост обратим вид пареза, свързана с нарушаване на кръвоснабдяването (поради пренапрежение на струните, малките капиляри могат да се спукат, храненето на близките меки тъкани се влошава, тонусът на мускулите на ларинкса и гласните гънки намалява).

Според изследвания, 60% от парезите на гласните струни са свързани с неоплазми в ларинкса, хранопровода или щитовидната жлеза и хирургични операции в същата локализация. Освен това, операцията на щитовидната жлеза е на първо място. Идиопатичната пареза с неясна етиология се диагностицира в 20% от случаите и обикновено истинската причина за заболяването е вирусна инфекция. Пареза, дължаща се на увреждане на нервите по време на неврохирургични операции и неврологични патологии, се среща в 5% от случаите. Инфекциозните и възпалителни заболявания на мозъка, гърлото и дихателната система причиняват дисфункция на гласния апарат в 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Бенингер и др. са изчислили, че двустранната парализа на гласните струни може да бъде свързана с хирургична травма в 44% от случаите, злокачествено заболяване в 17% от случаите, вторична на трахеална интубация в 15% от случаите, неврологично заболяване в 12% от пациентите и идиопатични причини в 12% от случаите.[ 5 ]

По този начин става ясно, че парезата на гласните струни е многофакторна патология, която изисква внимателно изследване и идентифициране на причините за заболяването. Само по този начин лекарят може да разбере механизма на произтичащото от това фонационно (звукопроизвеждащо) нарушение и да предпише подходящо лечение (симптоматично и насочено към премахване на причината за заболяването).

Причини пареза на гласните струни

Парезата е частична загуба на функциите на гласния апарат, която може да се разглежда като самостоятелно заболяване или да възникне на фона на други патологии. Най-често такова нарушение на фонацията се наблюдава на фона на възпалителни заболявания на ларинкса:

• Ларингитът е възпаление на ларинкса, дължащо се на негативното въздействие на инфекция, дразнене на ларингеалната лигавица от вдишани химикали или киселини, попадащи в устната кухина (оттам те могат да попаднат и в началните отдели на ларинкса) при рефлуксна болест, пренапрежение на гласните гънки при силно говорене, викане, по време на гласни упражнения. Причини могат да бъдат и травматични увреждания, разпространение на възпалителния процес от долните или горните дихателни пътища към ларингеалната лигавица, тумори в областта на шията и медиастинума, свързано с възрастта намаляване на мускулния тонус, в резултат на което храната попада в дихателните пътища и може да провокира възпаление. [ 6 ]
• Ларинготрахеитът е възпаление на лигавицата на ларинкса и началните отдели на съседната трахея. Обикновено е с инфекциозен произход (обикновено вирусен, по-рядко бактериален) и се появява като усложнение на инфекциозни и възпалителни заболявания на носа, гърлото, бронхите и белите дробове. Въпреки че не може да се изключи алергичният характер на заболяването.

Възпалението винаги е съпроводено с метаболитни нарушения (оток на тъканите), хиперемия (зачервяване на лигавицата поради нарушения на кръвообращението) и в резултат на това намален мускулен тонус на ларинкса. Не е изненадващо, че при описаните по-горе патологии се наблюдава загрубяване или дрезгавост на гласа, намаляване на силата му, а ако не се полагат грижи по време на заболяването, тогава и пълна липса на глас или шепнеща реч. [ 7 ]

• Хондроперихондритът на ларингеалните хрущяли с пареза на гласните струни е възпалително заболяване на хрущялната тъкан на основния орган на фонацията. Крикоидният и аритеноиден хрущял, към които са прикрепени гласните струни, са най-податливи на заболяването. [ 8 ] Промените в гласа в този случай се наблюдават паралелно с нарушение на акта на преглъщане. Причината за заболяването се нарича инфекция. Това могат да бъдат опортюнистични и патогенни бактерии, вируси, които проникват и се активират в тъканите на ларинкса в резултат на прободни и огнестрелни рани, изгаряния, респираторни заболявания, вътрешни инфекции (туберкулоза, сифилис, пневмония, тиф), еризипел. Понякога хондроперихондритът на ларинкса се развива след тъпа травма на гърлото, като усложнение след хирургични интервенции и медицински манипулации (интубация, бронхоскопия, трахеотомия, бужиране на хранопровода и др.). [ 9 ] В някои случаи заболяването е провокирано от лъчетерапия за рак, която е намалила устойчивостта на организма към инфекции. [ 10 ] Ако заболяването се пренебрегне, гласът може да не се възстанови сам.

Рискови фактори

Рискови фактори за такова усложнение като пареза на гласните струни могат да се считат за всяко респираторно инфекциозно заболяване (ОРИ, грип, тонзилит, бронхит, възпаление и туберкулоза на белите дробове, дифтерия), както и инфекции на мозъка (менингит, менингоенцефалит) и гръбначния мозък (полиомиелит).

Нарушенията на звукопроизводството могат да бъдат диагностицирани при определени инфекциозни патологии на стомашно-чревния тракт (например, когато дихателните пътища са засегнати от причинителя на коремен тиф, гласът се променя, става дрезгав, приглушен; при ботулизъм често се наблюдава носов глас), тиф, сериозни наранявания на главата, образуване на локални кухини в гръбначния мозък и мозъка (сирингобулбия), сифилитична инфекция, церебрална парализа.

При невромускулна автоимунна патология, наречена „миастения“, парезата на гласните струни може да възникне в резултат на силно напрежение в мускулите на ларинкса (дълъг или силен разговор, хранене и др.). При тежък полиомиозит (възпалителна лезия на набраздените мускули) меките тъкани на шията и ларинкса могат да се възпалят, което е съпроводено с частично нарушаване на тяхната функционалност (отслабване, понижен тонус).

Дисфункцията на мускулите на гласните струни може да бъде свързана със съдови нарушения на мозъка (церебрална атеросклероза, мозъчен инсулт), туморни процеси в него (близо до речевите центрове и преминаването на нервите, отговорни за инервацията на ларинкса) и неврохирургични операции (например с частично увреждане на ядрата на блуждаещия нерв). Парезата на гласните струни след операция, причинена от увреждане на блуждаещия нерв (неговите ядра и клонове), е рядко усложнение, наблюдавано при 5-6 пациенти от 100.

Една от най-честите причини за пареза на гласните струни се счита за туморни процеси в областта на шията и медиастинума, които притискат нервите, провеждащи импулси към периферната част на говорния апарат, и травма на ларинкса, когато са увредени блуждаещият нерв или неговите клонове: рекурентният и долен ларингеален нерв. Най-често говорим за увреждане на рекурентния ларингеален нерв, което е възможно по време на хирургични интервенции на щитовидната жлеза, интубация, блокада на брахиалния плексус по метода на стълбата, външна травма на ларинкса. [ 11 ]

Компресия и дистрофия на рецидивиращия нерв са възможни при различни заболявания на гръдните органи. Клоновете на блуждаещия нерв, вървящи в обратна посока (от гръдните органи към фаринкса и ларинкса), директно контактуват с много жизненоважни органи (сърце, бели дробове, хранопровод, медиастинум, щитовидна жлеза). Всякакви патологични образувания и процеси в тъканите на тези органи могат:

• оказват натиск върху нерв (аортна аневризма, възпаление на мембраните или уголемяване на долните камери на сърцето, тумори, гуша, пневмония с тяхното уголемяване, ексудативни и белегови процеси в плеврата)
• или причиняват неговото разрушаване (онкологични заболявания: рак на хранопровода, злокачествени процеси в щитовидната жлеза, медиастинума и др.).

Рекурентният нерв може да бъде притиснат и от уголемени лимфни възли (цервикални, перибронхиални, медиастинални). [ 12 ]

Повишеното натоварване на гласните струни и вдишването на студен въздух през устата провокират възпалителни заболявания на тъканите на фаринкса и ларинкса, които нарушават кръвоснабдяването и функционалността им. Идентична ситуация се наблюдава при вдишване на силно запрашен въздух, дим, разяждащи химикали, както и при тежка интоксикация на организма. В този случай се диагностицира ларингит, който има усложнение под формата на пареза на гласните струни.

Тъй като периферната част на речевия апарат е пряко свързана с дейността на централната нервна система, всякакви нарушения в нейната работа могат да повлияят негативно на процеса на звукообразуване. Пареза на гласните струни може да се наблюдава при психопатия, истерични пристъпи, неврози (например астеноневротичен синдром), невроциркулаторна дистония (известна още като вегетативно-съдова или ВСД). Понякога гласът на хората изчезва или отслабва силно поради нервност в резултат на стрес или тежък психоемоционален шок. [ 13 ]

Друга изключително рядка причина за двустранна парализа на рецидивиращия ларингеален нерв е синдромът на Гилен-Баре (СГБ), най-често срещаната придобита демиелинизираща невропатия. Въпреки че синдромът на Гилен-Баре класически се проявява като загуба на дълбоки сухожилни рефлекси с възходяща мускулна парализа, освен периферните нерви могат да бъдат засегнати и черепномозъчни нерви. СГБ може да се прояви и със синдром на респираторен дистрес, изискващ механична вентилация, развитие на сърдечни аритмии и хемодинамична нестабилност.[ 14 ]

Патогенеза

Патогенезата на заболяването, наречено пареза на гласните струни, се основава на нарушаване на нервната проводимост (блуждаещия нерв и неговите клонове), които предават импулси към тъканите на ларинкса, включително мускулната тъкан на гласните гънки. Тоест, говорим за нарушаване на инервацията на гласния апарат, което е причина за намаляване на тонуса на мускулите му и се отразява в силата, звучността и тембъра на гласа. Тези нарушения в логопедията се обединяват под едно име - дисфония, а в случай на пълна липса на глас се говори за афония. [ 15 ], [ 16 ]

Парезата на гласните струни и нейните последици нямат пол или възрастови ограничения. Тази патология може да се появи с еднаква вероятност при мъже, жени и деца. [ 17 ]

Симптоми пареза на гласните струни

Като се има предвид фактът, че парезата на гласните струни е многофакторно нарушение на функционалността на речевия апарат, може да се предположи, че комбинациите от симптоми при различните видове патология могат да се различават значително. Всъщност, ако изключим симптомите на основното заболяване (а отслабването на мускулно-лигаментния апарат на ларинкса често се наблюдава на фона на съществуващи здравословни проблеми), във всички случаи се наблюдава специфична клинична картина.

Първите признаци на пареза на гласните струни обикновено са промени в гласа (неговата звучност, тембър, тон) и проблеми с дишането. Тези симптоми могат да бъдат изразени в различна степен. При едностранна пареза на гласните струни на преден план излизат неприятни промени в гласа. Той става необичаен, по-дрезгав, приглушен, дрезгав. Често се забелязва загрубяване на гласа и необичайно тракане на звуците по време на разговор.

Бързата умора, когато се налага да говорите много, свързана с напрежение при издишване (звукът се образува при издишване), се обяснява със същите промени в гласа. Образуването на звуци и думи при хората се осъществява на рефлекторно ниво. След като се научим да говорим, ние вече не мислим как да възпроизведем този или онзи звук. Но при пареза звуците се променят, звукът им става необичаен, така че човек трябва да напряга повече гласовия апарат, за да възвърне звучността на гласа и правилно да произнася звуци и думи. Това води до бърза умора, дискомфорт в ларинкса и понякога до спазъм на мускулите му.

Проблемите с дишането при пареза на гласните струни се обясняват със стесняване на глотиса в резултат на намален мускулен тонус на гънките. Факт е, че трахеята е не само орган на фонация, но и част от дихателната система. Когато мълчим, те са отворени и въздухът може свободно да циркулира в дихателните пътища. Гласните гънки се затварят само по време на разговор. Ако тонусът им е намален в резултат на отслабване на централния контрол или тъканната трофика, гънките остават затворени или не се отварят напълно дори по време на тишина, което е пречка за въздушния поток.

При едностранна пареза на гласните струни, която възниква, когато инервацията им е нарушена от едната страна, няма особени проблеми с дишането. Нормално функциониращата гласна гънка позволява образуването на празнина, достатъчна за свободното преминаване на въздуха и произношение, дори и донякъде изкривена. След няколко месеца дефектите в произношението стават по-малко забележими, тъй като загубената функция на засегнатата гънка се компенсира от нормалното функциониране на здравата, която сега работи за две.

Но когато става въпрос за двустранна пареза, ситуацията е малко по-различна. Стесняването на глотиса от двете страни вече е сериозен проблем за дишането, вдишването и издишването са затруднени за човек. Това е особено забележимо при физическо натоварване, когато се появи задух или по време на оживен разговор (човек говори с аспирация, прави чести паузи, за да си поеме дъх, вдишването и издишването са необичайно шумни).

Освен това, при слаби гласни струни става невъзможно произнасянето на повечето, а понякога дори на всички, звуци на речта. В такъв случай пациентът или говори шепнешком, или общува с жестове (афония). Пълната липса на фонация при пареза обаче е изключително рядка, за разлика от парализата на гласните струни, когато способността за издаване на звуци и дишане зависи изцяло от позицията, която заемат засегнатите струни. По този начин, двустранната парализа със затворени струни може да доведе до внезапна асфиксия и смърт на пациента.

Въпреки факта, че ларинксът не е орган на храносмилателната система, много пациенти с пареза на гласните струни, които са разположени в непосредствена близост до фаринкса, изпитват затруднения при преглъщане на храна. Ако отслабването на функционалността на гласните струни се комбинира с нарушение на инервацията на епиглотиса, което блокира входа на ларинкса по време на хранене, се увеличава рискът от попадане на храна в дихателните пътища: ларинкса и трахеята, което също може да причини асфиксия.

Едностранната пареза на гласните струни може да бъде съпроводена с намалена функционалност на други близки органи (език, устни) и дисфагия (нарушение на преглъщането) в резултат на увреждане на нервите, отговорни за инервацията на различни органи на главата и шията. По този начин, блуждаещият нерв (или по-скоро чифт нерви) провежда импулси от мозъка към коремната кухина, а неговите клонове са отговорни за инервацията не само на артикулационния апарат, но и на други области на главата, шията, гръдния кош и коремната кухина. Този нерв съдържа както двигателни, така и сензорни влакна, така че увреждането му може да бъде съпроводено както с нарушение на двигателната функция на органите, така и с намаляване на тяхната чувствителност (изтръпване).

Когато блуждаещият нерв и неговите клонове са увредени, централната нервна система частично или напълно губи контрол върху функционирането на определена част от тялото (по-специално на органите на ларинкса и устната кухина), така че съзнателните волеви усилия не позволяват процесът на производство на звук да бъде коригиран за кратко време.

При функционалната пареза, която се среща при хора с нестабилно психоемоционално състояние, клиничната картина може да се различава донякъде. Тя включва неспецифични симптоми, които често са субективни. В по-голямата част от случаите тези симптоми са изразени много по-слабо, отколкото пациентите ги описват. Пациентите могат да се оплакват от болки в гърлото, гъделичкане или парене в гърлото, буца в гърлото и др., както и от главоболие, нарушения на съня, повишена тревожност, които не са пряко характерни за парезата.

Форми

Разнообразието от причини за пареза на гласните струни наложи класификация на парезите в зависимост от факторите, които ги причиняват. По този начин нарушенията на звукопроизводството (дисфония) обикновено се разделят на органични и функционални. Органичните нарушения включват случаи на дисфункция на гласния апарат, причинена от възпалителни заболявания, неоплазми в гласните гънки и двигателни нарушения (пареза и парализа на мускулите на ларинкса и по-специално на гласните струни).

Ако няма признаци на възпаление, формата и цветът на гласните струни са нормални, но има гласова дисфункция, отоларинголозите говорят за функционална дисфония, причинена от неправилна връзка между процесите на възбуждане и инхибиране в мозъка или функционални психогенни разстройства.

Преди това е било обичайно парезата на гласните струни и ларинкса да се разделя на 2 вида:

• миогенен (миопатичен)
• неврогенен (невропатичен).

Миогенните промени са тези във вътрешните слоеве на мускулната тъкан на ларинкса, причинени от остро и хронично възпаление, пренапрежение на гласния апарат, интоксикация и др., т.е. нарушения в кръвоснабдяването и храненето на мускулите. Невропатичната пареза се е считала за пареза, причинена от слабост на мускулите на гласните струни поради нарушение в тяхната инервация (компресия, увреждане, нервна дисфункция). [ 18 ]

Днес някои учени класифицират миопатичната пареза на гласните струни като функционална дисфония от хипотоничен тип и я разглеждат като временно фонационно нарушение, което се възстановява чрез локално действие върху мускулите. И само онези патологични състояния, които са свързани с нарушение на блуждаещия нерв и неговите разклонения, т.е. неврогенни патологии, се считат за ларингеална пареза.

Невропатичните форми на пареза могат да бъдат както органични, така и функционални, т.е. възникващи поради невропсихиатрични разстройства. Органичните разстройства се разделят на патологии с централен и периферен произход.

Парезите с централен произход, причини за които са заболявания на мозъка и операции върху него, съставляват само 10% от общия брой. Те включват: увреждане на кората на мозъчните полукълба, кортиконуклеарните пътища (снопове от нервни влакна, които предават импулси към двигателните ядра на черепномозъчните нерви, в този случай говорим главно за влакната, отиващи към нервните центрове на блуждаещия нерв) или директно към ядрата на този нерв, разположени в продълговатия мозък. Те възникват в резултат на церебрална исхемия, тумори в нея, сериозни травми на главата, инфекциозни и възпалителни процеси в мозъка и гръбначния мозък. Функционалната слабост на гласните струни може да се диагностицира при церебрална парализа, множествена склероза или да е резултат от грешки по време на неврохирургични интервенции.

Парезата с периферен произход възниква в резултат на увреждане на нервите, които предават информация от мозъка към връзките и гърба. Такива нерви са именно клоновете на блуждаещия нерв. Причини: травми на нерва, компресията му от различни неоплазми и уголемени органи на гръдния кош, лимфни възли, метастази на ракови тумори и др.

Прави се разлика и между вродена и придобита пареза. В първия случай патологията се провокира от нарушение във формирането на различни части на речевия апарат по време на пренаталния период (инфекции, интоксикации, витаминен дефицит при бременна жена в ранните етапи, фетална травма) или родови травми, които водят до нарушаване на инервацията на периферната част на речевия апарат при кърмачето. Придобитата слабост на гласовия апарат е следствие или усложнение на други патологични процеси или резултат от пренапрежение на гласовия апарат, въпреки че в повечето случаи говорим за въздействието на няколко провокиращи фактора едновременно, например активен разговор и вдишване на студен въздух, пренапрежение на мускулите на гласните струни на фона на съществуващо разстройство на централната нервна система и др.

Парезата на гласните струни може да бъде едностранна (счита се за най-често срещана и се характеризира с увреждане на дясната или лявата гласна струна) или двустранна, [ 19 ] когато са засегнати и двете гласни струни. Въпреки разнообразието от причини и фактори, които могат да причинят пареза на лявата или дясната гласна струна, [ 20 ] едностранната патология се счита за по-малко опасна, тъй като се отнася главно до фонационни нарушения и свързани с тях психологически проблеми.

При двустранно отслабване на връзките, развиващо се като усложнение след операции на шията и щитовидната жлеза, на фона на травми, интубация, невродистрофични и невромускулни заболявания, говорим не само за просто нарушение на звукообразуването, но и за патология на дихателната функция, която се счита за животозастрашаваща ситуация.

Усложнения и последствия

Човешката реч е способността за пълноценно и задълбочено общуване с други представители на собствения вид, способността да се предават мислите в разбираема форма и да се получава полезна информация от други хора. Хората с нарушения на фонацията (поради различни причини) не изпитват намаление в разбирането на речта на другите хора, но невъзможността да се изразяват мислите ясно и разбираемо определено се превръща в сериозен психологически проблем. Това е особено забележимо, ако професионалната дейност на човек поставя изисквания към произношението.

Учител с дрезгав глас трудно говори и задържа вниманието на учениците, което води до нарушаване на дисциплината и усвояването на представения материал. Логопед без ясно произношение на звуците не може да научи своите възпитаници да говорят правилно. Певец с дисфония изобщо няма право да започне работа, което е съпроводено с известно недоволство от страна на ръководството и спонсорите. По този начин, парезата на гласните струни и произтичащото от това нарушение на гласовата функция не само ограничава възможностите за нормална комуникация, но може и да причини инвалидност на човек, особено в случай на дисфункция на нервите, свързана с тяхното увреждане (дистрофични процеси, небрежна резекция), които често са необратими.

Дисфонията не се отразява най-добре на децата, особено ако подобно разстройство е възникнало в ранна възраст, когато детето тепърва се учи да говори. Колкото по-рано се реши проблемът, толкова по-малко последствия ще има. В крайна сметка, развитите неправилни стереотипи за произношение на звуците впоследствие ще бъдат много трудни за промяна, въпреки възстановената гласова функция. Това ще създаде трудности както в комуникацията, така и в разбирането на думите, в разбирането на учебния материал. [ 21 ]

Особено трудно е за хора, които губят гласа си напълно. Те на практика неми, като същевременно запазват слуха и разбирането на речта си. Това състояние е психологически трудно за повечето пациенти: те се отдръпват, опитват се да ограничат контактите и изпадат в депресия.

Парезата, причинена от инфекциозни и възпалителни заболявания или невропсихиатрични разстройства, обикновено е обратима и с подходящо лечение гласът бързо се възстановява. Пациентите обаче не винаги търсят специална помощ, очаквайки заболяването да отшуми от само себе си, и започват патологията. Но колкото по-дълго гласните струни изпитват липса на кислород и хранителни вещества, толкова по-трудно ще им бъде да се възстановят от болестта. [ 22 ]

Пълното лечение на невропсихиатрични разстройства е невъзможно без участието на специалисти (психолог, психиатър), а без стабилизиране на централната нервна система, връщането на гласа може да отнеме много дълго време.

Диагностика пареза на гласните струни

Парезата на гласните струни е патология, която може да има напълно различни, несвързани причини. Външните ѝ прояви под формата на дисфония (афония) могат да кажат малко за факторите, довели до нарушаване на гласообразуването. И е твърде рано да се постави диагноза само въз основа на това, защото слабостта на мускулите на гласните струни не се проявява сама по себе си. Тя трябва да се разглежда като усложнение на съществуващи патологии и функционални промени в работата на органите, причинени от метаболитни нарушения, инфекция, интоксикация, увреждане на нервите по време на операция и др.

Тоест, дисфонията, която е именно основният симптом на пареза на гръбначния стълб, се счита за самостоятелно заболяване само в изолирани случаи. Например, при слабост на гласните гънки при новородени. Но дори и в този случай тя е по-скоро отдалечена последица от вътрематочни нарушения, довели до подобни аномалии в развитието на детето.

В повечето случаи пациентите търсят медицинска помощ не толкова заради самата дисфония (освен ако не е изразена форма или гласът се използва от човек като работен инструмент), колкото заради нарушения на дишането и преглъщането, подозирайки кардиопулмонални заболявания, дифтерия, тонзилит, крупа (при дете) и др. В някои случаи парезата на гласните струни се диагностицира неочаквано, паралелно с основното заболяване, за което е необходимо да се консултирате с лекар (това често се случва при респираторни заболявания, ендокринни патологии, туморни процеси, сърдечни заболявания, хранопровод и др.).

Както и да е, но диагностицирането на нарушение на гласообразуването и идентифицирането на причините за този процес започва с посещение при лекар. Първо, пациентите се свързват с терапевт, който решава дали може сам да постави диагноза (например, при дисфония, дължаща се на инфекциозни и възпалителни заболявания на гърлото и дихателната система) или ще е необходима помощта на тесни специалисти: отоларинголог, невролог, неврохирург, психиатър, пулмолог, ендокринолог и др. Ако говорим за дисфония на фона на пренапрежение на мускулите на гласния апарат, може да е необходима консултация и помощ от фониатър, към когото обикновено се обръщат хора, професионално занимаващи се с вокали.

При първо посещение при лекар, специалистите разчитат на оплакванията на пациента, визуалния преглед на гърлото и анамнезата. Информацията за минали и настоящи заболявания, извършени хирургични интервенции позволява бързо да се ориентира в ситуацията и да се стесни кръгът от възможни причини за дисфония, дихателна недостатъчност и дисфагия, които са прояви на пареза на гласните струни. По този начин, склонността към психогенни патологии позволява да се предположи функционална пареза, а операциите на гръдния кош, медиастинума, сърцето, щитовидната жлеза, хранопровода, както и неврохирургичните интервенции могат да се разглеждат като възможна причина за органично увреждане на блуждаещия или рекурентния нерв.

Но тази информация не е достатъчна. Лабораторните изследвания също не могат да разкрият ясна картина на патологията. С тяхна помощ (кръвен тест) е възможно само да се определи наличието на възпалителни процеси в организма и някои метаболитни нарушения (например повишени нива на глюкоза при диабет).

Специалните изследвания, предписани при съмнение за злокачествени заболявания (биопсия и хистологично изследване на биопсията), само дават възможност за разграничаване на злокачествен тумор от доброкачествен, но не са индикатор, че именно неоплазмата е причинила нарушаването на функционалността на гласните струни и произношението.

Инструменталната диагностика играе решаваща роля в диагностицирането на пареза на гласните струни и ларингеала. Най-простият и достъпен метод, използван от отоларинголозите, е ларингоскопията – изследване на гърлото и ларинкса с помощта на инструменти. Индиректната ларингоскопия използва огледало и челник за осветяване. Директната ларингоскопия се извършва с помощта на ларингоскоп, поставен в ларинкса на пациента (едновременно диагностична и терапевтична процедура), което позволява визуализация както на гласните гънки, така и на вътрешната част на ларинкса. [ 23 ]

Ларингоскопията позволява да се открият възпалителни огнища, промени в лигавицата на ларинкса, малки и големи кръвоизливи, които не се забелязват при нормален преглед. С нея може да се оцени състоянието на гласните гънки: тяхното положение по време на дишане и фонация, патологични промени в движението, цвят, форма, размер на глотиса.

За определяне на естеството на вибрациите на гласните струни се използва електронен стробоскоп. Той позволява да се оцени наличието или отсъствието на вибрации на гласните струни по време на възпроизвеждане на звук, еднородността и синхронността на съществуващите вибрации по честота и амплитуда, да се идентифицира непълно затваряне на струните, формата на глотиса и др.

За по-голяма обективност на изследването може да се предпише видеоларингоскопия или видеоларингостробоскопско изследване, което позволява на монитора да се покаже увеличено изображение на ларинкса, да се запише и информацията да се документира за последващо обсъждане между специалисти.

Сравнително нов метод за изучаване на фонационните характеристики на гласа е глотографията. Глотографът е устройство, което генерира токове с ултрависока честота и измерва съпротивлението, когато тези токове преминават през ларинкса. Функционалността на гласните гънки може да се прецени по промяната в силата на тока. На монитора на устройството може да се види крива, която при здрави хора се характеризира с изразена цикличност и равномерност на отделните цикли. При различни патологии кривата има определени отклонения: периодичността е нарушена, фазите на трептене не се определят, появяват се специфични фрагменти със зъби. [ 24 ]

Ако лекарят открие невъзможност за затваряне на гласните гънки, ограничена подвижност на едната (или и на двете) от тях или други аномалии, които позволяват да се подозира мускулна тъканна недостатъчност или недостатъчна нервна регулация, пациентът се насочва за допълнително изследване. Използват се методи, които помагат за оценка на контрактилитета на ларингеалните мускули (електромиография) и характеристиките на невромускулното предаване (електроневрография). Електромиографията обаче не предоставя достатъчно информация за трептенията на гласните гънки и е показателна за ларингеална пареза, която може да се комбинира с отслабване на гласните струни, а неврографията е от значение само в случай на неврогенен характер на патологията и се предписва след консултация с невролог. [ 25 ]

При съмнение за пареза с централен генезис (булбарна, свързана с патологии на продълговатия мозък, където се намира ядрото на блуждаещия нерв, или кортикална, свързана с увреждане на мозъчната кора и нейните проводящи пътища), е необходимо задълбочено изследване на мозъчните структури за наличие на тумори, кръвоизливи и дегенеративни процеси. Такова изследване е възможно с помощта на компютърна томография или магнитно-резонансна томография на мозъка, както и сканиране на мозъчни структури (MSCT), провеждано в случаи на травми, за идентифициране на аномалии в развитието, остри кръвоизливи. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ако лекарят подозира периферна пареза на гласните струни, т.е. тази, причинена от притискане на клоните на блуждаещия нерв по пътя му към гласния апарат, се назначава обща рентгенография на гръдния кош, томография на медиастинума или хранопровода, ултразвукова диагностика на сърцето и щитовидната жлеза.

Рентгенографията и томографията на ларинкса помагат за оценка на цялостната картина на органа, но не дават възможност за определяне на естеството на движенията на гласните гънки, така че подобни изследвания са по-подходящи за идентифициране на тумори и дегенеративни процеси в тъканите на ларинкса или близо до него. [ 29 ], [ 30 ]

Ако при преглед на пациента не се установят морфологични промени (структурата и формата на гласните струни са нормални, в организма не са открити органични нарушения, които биха могли да повлияят на функцията на звукопроизвеждане), лекарят заключава, че парезата може да е функционална. В този случай не би било излишно да се консултирате с психолог и психиатър, да проведете психологично тестване с диагностика на евентуални психоемоционални разстройства.

Диференциална диагноза

Особено внимание се обръща на диференциалната диагностика, тъй като е много по-лесно да се диагностицира пареза или парализа на гласните струни, отколкото да се определи причината за нея. Оглушаване и дрезгавост на гласа могат да се наблюдават както при респираторни патологии, което е често срещана ситуация и не изисква специфично лечение (често са достатъчни стандартните процедури за лечение на болки в гърлото), така и при неврологични разстройства, които могат да бъдат идентифицирани само с помощта на специални инструментални изследвания. Следователно, при установяване на истинската причина и картина на патологията, голяма роля играе общността от лекари от различни области.

Парезата на гласните струни трябва да се разграничава от тяхната парализа. В първия случай говорим за непълна загуба на функции на нервите, които инервират гласните гънки, т.е. за отслабване на тяхната функционалност. При парализа на гласните струни инервацията липсва, което е видимо при микролагиноскопия (изместване на ларингеалната лигавица поради нисък тонус на мускулите на гласните гънки) и електроглотография.

Необходимостта от разграничаване на миопатичната и неврогенната патология е свързана с различни подходи към лечението на заболявания с различна етиология. И в някои случаи говорим за нарушение на инервацията не толкова на гласните струни, колкото на артикулационния апарат. Причините за патологията могат да бъдат едни и същи (увреждане или компресия на нервите), но освен блуждаещия нерв, в този случай се разглежда патологията на глософарингеалния и хипоглосалния нерв (техните периферни части и ядра, разположени в продълговатия мозък). Тук се наблюдава и неправилно произношение на отделни звуци, промяна в силата и тембъра на гласа.

Предотвратяване

Диагнозата „пареза на гласните струни“ звучи донякъде заплашително, така че човек може да остане с впечатлението, че говорим за тежка, необратима патология на речевия апарат. Всъщност прогнозата на заболяването и подходът към неговото лечение зависят от тежестта на нарушението.

Миопатичната пареза, развиваща се като усложнение на ларингит и други инфекциозни и възпалителни заболявания на дихателните пътища или в резултат на прекомерно натоварване на гласните струни, се лекува доста лесно с прости методи и преминава без последствия. Функционалните нарушения на гласния апарат, възникващи на фона на стрес и нервни разстройства, също не се считат за необратими. Речевата функция се възстановява със стабилизиране на психоемоционалното състояние (в някои случаи дори преминава без лечение).

В повечето случаи на неврогенна пареза пациентът успява да възстанови гласа си и да коригира произношението, но вече не може да се говори за възстановяване на гласовите способности. Освен това, някои пациенти продължават да имат дефекти в произношението, като се определят и някои трудности при контролирането на гласовия си апарат. В случай на тежки органични нарушения, които са трудни за лечение, се наблюдава намаляване на гласната функция за продължителен период от време, което води до атрофия на мускулите на гласните струни и персистиращи нарушения на фонацията. [ 31 ]

Превенцията на дисфункциите на гласните струни се състои в грижа за гласа, предотвратяване и своевременно лечение на инфекциозни и възпалителни заболявания на гърлото и дихателните пътища, както и поддържане на нервната и ендокринната система в добро състояние.

В детска възраст дисфонията обикновено се проявява на фона на ларингит, така че родителите трябва да обърнат голямо внимание на това детето да не прегрява, преди да излезе навън, да не пие ледена вода, да не се опитва да използва ледени висулки като сладолед, да говори по-малко в студа и т.н. От ранна възраст е необходимо да се обяснява на децата в разбираема форма до какво може да доведе подобна небрежност, защото само осъзнаването на опасните последици от действията им работи по-добре от прости лекции и наказания.

Възрастните често са небрежни към въздуха, който дишаме. Работейки в прашни условия, в химически заводи, в лаборатории, цехове, те не винаги спазват изискванията за защита на дихателната система. Но дразнителите могат лесно да повлияят на функционалността както на дихателния, така и на гласния апарат, което ще промени характера на речта и нейните възможности. Изискването за носене на респиратори, памучно-марлеви превръзки и други предпазни средства се дължи на необходимостта от защита на дихателната система и гласообразуването, които са жизненоважни за човека. Това е превенция на много заболявания, включително пареза на ларинкса и гласните струни, която се характеризира с дисфония или афония.

Хората от определени професии, особено учителите, чийто глас е решаващ фактор в образованието и възпитанието на по-младото поколение, при всичките си желания не винаги са в състояние да поддържат здравето на гласните си струни. В този случай акцентът ще трябва да бъде върху предотвратяването на усложнения от пареза на гласните струни, т.е. дистрофични процеси в резултат на дългосрочно нарушение на функцията на гласния апарат. По-добре е да се грижите за себе си и да говорите по-малко по време на острия период на заболяването, което ще помогне на струните да се възстановят по-бързо. В противен случай можете да чакате дълго време, за да се възстанови гласът, а също така трябва да сте готови, че впоследствие той ще има някои неприятни характеристики.

Ранната диагностика на патологията, наречена „пареза на гласните струни“, е ключът към ефективното лечение на гласния апарат (както и на други системи, свързани с него) и възстановяването на гласа. Затова е необходимо да се свържете с лекар при първите признаци на нарушения на фонацията: промени в тембъра и звучността на гласа, неговата сила, ритъм, особено ако се появят в следоперативния период или на фона на органични заболявания на мозъка. Но и миопатичната пареза не бива да се третира небрежно, защото дисфункцията на гласния апарат за дълъг период от време, нарушеното дишане и храненето на тъканите на гласния апарат при възпалителни заболявания могат да провокират развитието на дегенеративни процеси, които влияят върху качеството на гласа, комуникативната функция и живота на пациента като цяло.