Парентерално хранене

На практика парентералното хранене се използва с редица термини: общо парентерално хранене, частично, допълнително. Някои автори смятат, че парентералното хранене трябва да бъде адекватно и може да се комбинира с естествено или сондово хранене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво е парентерално хранене?

При липса на храна, защитните сили на организма се изчерпват, нарушава се функцията на епителната бариера на кожата и лигавиците, нарушава се функцията на Т-клетките, намалява се синтезът на имуноглобулини, влошава се бактерицидната функция на левкоцитите, в резултат на което се увеличава рискът от инфекциозни заболявания и сепсис. Хипоалбуминемията има отрицателен ефект върху заздравяването на рани и увеличава риска от отоци (бели дробове и мозък), декубитални рани.

При дефицит на есенциални мастни киселини (линолова, линоленова, арахидонова) се развива специфичен синдром, който се проявява със забавяне на растежа на детето, лющене на кожата и намалена устойчивост към инфекции. Този синдром може да се появи дори при краткосрочно (5-7 дни) парентерално хранене на деца без включване на мастни емулсии.

Хранителните разтвори за парентерално хранене трябва да съдържат същите основни съставки (и в същите пропорции), както при нормалния прием на храна: аминокиселини, въглехидрати, мазнини, електролити, микроелементи, витамини.

Успехът на лечението на пациентите до голяма степен зависи от баланса на въведените хранителни вещества, внимателното изчисляване на всички компоненти. При сепсис, тежка диария, токсикоза се наблюдава състояние на хиперметаболизъм, при което смилаемостта на мазнините се увеличава, а на въглехидратите намалява. В тези случаи въвеждането на голямо количество въглехидрати може да причини задълбочаване на стреса с увеличаване на количеството катехоламини, повишаване на нуждата от кислород и излишък на въглероден диоксид. Натрупването на последния допринася за развитието на хиперкапния и свързаната с нея диспнея, дихателна недостатъчност (ДН).

При предписване на парентерално хранене се взема предвид фазата на стрес реакцията:

1. адренергичен (през първите 1-3 дни);
2. кортикоид, обратно развитие (на 4-6-ия ден);
3. преход към анаболната фаза на метаболизма (на 6-10-ия ден);
4. фаза на натрупване на мазнини и протеини (от 1 седмица до няколко месеца или години след развитието на шок, стресова реакция).

Във фаза I тялото създава аварийна защита за оцеляване, което е съпроводено с повишаване на тонуса на симпатико-надбъбречната система с участието на голям брой хормони (хипофиза, надбъбречни жлези и др.), нуждата от енергия се увеличава рязко, която се задоволява чрез разграждане на собствените протеини, мазнини, гликоген, а ВЕО се нарушава (наблюдава се задържане на вода и натрий в организма и отделяне на повишени количества калий, калций, магнезий и фосфор в урината).

Във втората фаза на стрес реакцията нивото на контраинсуларните хормони, катехоламините, глюкокортикоидите намалява, диурезата се увеличава, загубите на азот намаляват, катаболизмът намалява, което клинично се отразява в понижаване на телесната температура, поява на апетит и подобряване на хемодинамиката и микроциркулацията.

Във фаза III започва синтезът на протеини, а хипокалиемията е характерна. Тук е важен адекватен прием на храна от пациента, независимо от неговите възможности (ентерално или парентерално), както и допълнително приложение на калиеви и фосфорни соли.

Във фаза IV, натрупването на МТ е възможно само при повишена консумация на пластичен материал с хранителни продукти. За усвояване на 1 g протеин (аминокиселини) са необходими 25-30 kcal енергия. Следователно, колкото по-тежък е стресът, толкова повече енергийни материали са необходими на пациента, но със задължително отчитане на периода на възстановяване от стресовата реакция и поносимостта към парентерално хранене.

Показания и противопоказания за парентерално хранене

Показания за парентерално хранене:

• чревна недостатъчност, включително персистираща диария;
• механична чревна непроходимост;
• синдром на късото черво;
• тежък панкреатит (панкреатична некроза);
• външна фистула на тънките черва;
• предоперативна подготовка като част от инфузионно-трансфузионната терапия.

Противопоказания за парентерално хранене:

• непоносимост към отделни хранителни вещества (включително анафилаксия);
• шок;
• свръххидратация.

Препарати за парентерално хранене

Лекарствата, използвани при парентерално хранене, включват глюкозни и мастни емулсии. Кристалните разтвори на аминокиселини, използвани при парентерално хранене, също служат като енергиен субстрат, но основното им предназначение е пластично, тъй като от аминокиселини се синтезират различни протеини на тялото. За да могат аминокиселините да изпълнят това предназначение, е необходимо тялото да бъде снабдено с адекватна енергия, дължаща се на глюкоза и мазнини - непротеинови енергийни субстрати. При недостиг на така наречените непротеинови калории, аминокиселините се включват в процеса на неоглюкогенеза и се превръщат само в енергиен субстрат.

Въглехидрати за парентерално хранене

Най-често използваното хранително вещество за парентерално хранене е глюкозата. Енергийната ѝ стойност е около 4 kcal/g. Делът на глюкозата в парентералното хранене трябва да бъде 50-55% от действителния енергиен разход.

Рационалната скорост на доставяне на глюкоза по време на парентерално хранене без риск от глюкозурия се счита за 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], максималната скорост е 0,5 g/kg x h). Дозата инсулин, чието добавяне е необходимо по време на инфузия на глюкоза, е посочена в Таблица 14-6.

Дневното количество прилагана глюкоза не трябва да надвишава 5-6 g/kg х ден). Например, при телесно тегло 70 kg се препоръчва да се прилагат 350 g глюкоза на ден, което съответства на 1750 ml 20% разтвор. В този случай 350 g глюкоза осигуряват доставяне на 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Мастни емулсии за парентерално хранене

Мастните емулсии за парентерално хранене съдържат най-енергийно интензивното хранително вещество - мазнините (енергийна плътност 9,3 kcal/g). Мастните емулсии в 10% разтвор съдържат около 1 kcal/ml, в 20% разтвор - около 2 kcal/ml. Дозата на мастните емулсии е до 2 g/kg x ден). Скоростта на приложение е до 100 ml/h за 10% разтвор и 50 ml/h за 20% разтвор.

Пример: на възрастен с тегло 70 кг се предписват 140 г или 1400 мл 10% емулсионен разтвор на мазнини на ден, което би трябвало да осигури 1260 ккал. Този обем се прелива с препоръчителната скорост за 14 часа. Ако се използва 20% разтвор, обемът се намалява наполовина.

В исторически план са разграничени три поколения мастни емулсии.

• Първо поколение. Мастни емулсии на базата на дълговерижни триглицериди (интралипид, липофундин 5 и др.). Първата от тях, интралипид, е създадена от Арвид Ретлинд през 1957 г.
• Второ поколение. Мастни емулсии на базата на смес от дълговерижни и средноверижни триглицериди (MCG и LCT). Съотношението MCT/LCT=1/1.
• Трето поколение. Структурирани липиди.

Сред липидите, през последните години, широко разпространение придобиха лекарства, съдържащи ко-3-мастни киселини - ейкозапентаенова (EPA) и декозапентаенова (DPA), съдържащи се в рибеното масло (омегавен). Фармакологичното действие на ко-3-мастни киселини се определя от заместването на арахидонова киселина с EPA/DPA във фосфолипидната структура на клетъчната мембрана, което намалява образуването на провъзпалителни метаболити на арахидоновата киселина - тромбоксани, левкотриени, простагландини. Омега-3-мастни киселини стимулират образуването на ейкозаноиди с противовъзпалително действие, намаляват освобождаването на цитокини (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландини (PGE2) от мононуклеарните клетки, намаляват честотата на раневи инфекции и продължителността на болничния престой.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Аминокиселини за парентерално хранене

Основното предназначение на аминокиселините за парентерално хранене е да осигурят на организма азот за пластични процеси, но при енергиен дефицит те се превръщат и в енергиен субстрат. Затова е необходимо да се поддържа рационално съотношение на небелтъчни калории към азот - 150/1.

Изисквания на СЗО за разтвори на аминокиселини за парентерално хранене:

• абсолютна прозрачност на решенията;
• съдържа всички 20 аминокиселини;
• съотношението на незаменимите и заместимите аминокиселини е 1:1;
• съотношението на есенциалните аминокиселини (g) към азота (g) е по-близо до 3;
• Съотношението левцин/изолевцин е около 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Аминокиселини с разклонена верига за парентерално хранене

Включването на есенциални аминокиселини с разклонена верига (валин, левцин, изолевцин-VLI) в разтвора на кристални аминокиселини създава отчетливи терапевтични ефекти, особено проявени при чернодробна недостатъчност. За разлика от ароматните, аминокиселините с разклонена верига предотвратяват образуването на амоняк. VLI групата служи като източник на кетонни тела - важен енергиен ресурс за пациенти в критични състояния (сепсис, полиорганна недостатъчност). Увеличаването на концентрацията на аминокиселини с разклонена верига в съвременните разтвори на кристални аминокиселини е оправдано от способността им да се окисляват директно в мускулната тъкан. Те служат като допълнителен и ефективен енергиен субстрат при състояния, когато усвояването на глюкоза и мастни киселини е бавно.

Аргининът се превръща в есенциална аминокиселина при стрес. Той служи и като субстрат за образуването на азотен оксид, има положителен ефект върху секрецията на полипептидни хормони (инсулин, глюкагон, соматотропен хормон, пролактин). Допълнителното включване на аргинин в храната намалява хипотрофията на тимуса, повишава нивото на Т-лимфоцитите, подобрява заздравяването на рани. Освен това, аргининът разширява периферните съдове, намалява системното налягане, насърчава отделянето на натрий и увеличава миокардната перфузия.

Фармаконутриентите (нутрицевтиците) са хранителни вещества, които имат терапевтичен ефект.

Глутаминът е най-важният субстрат за клетките на тънките черва, панкреаса, алвеоларния епител на белите дробове и левкоцитите. Около 1/3 от целия азот се транспортира в кръвта като част от глутамина; глутаминът се използва директно за синтеза на други аминокиселини и протеини; той служи и като донор на азот за синтеза на урея (черен дроб) и амонякообразуване (бъбреци), антиоксиданта глутатион, пурини и пиримидини, участващи в синтеза на ДНК и РНК. Тънкото черво е основният орган, консумиращ глутамин; при стрес използването на глутамин от червата се увеличава, което увеличава неговия дефицит. Глутаминът, като основен източник на енергия за клетките на храносмилателните органи (ентероцити, колоноцити), се отлага в скелетните мускули. Намаляването на нивото на свободен глутамин в мускулите до 20-50% от нормата се счита за признак на увреждане. След хирургични интервенции и други критични състояния, интрамускулната концентрация на глутамин намалява 2 пъти и дефицитът му продължава до 20-30 дни.

Приемът на глутамин предпазва лигавицата от развитие на стомашни стрес язви. Включването на глутамин в хранителната поддръжка значително намалява нивото на бактериална транслокация, като предотвратява атрофията на лигавицата и стимулира имунната функция.

Най-широко използваният е аланин-глутаминовият дипептид (дипептивен). 20 g дипептивен съдържат 13,5 g глутамин. Лекарството се прилага интравенозно заедно с търговски разтвори на кристални аминокиселини за парентерално хранене. Средната дневна доза е 1,5-2,0 ml/kg, което съответства на 100-150 ml дипептивен на ден за пациент с тегло 70 kg. Препоръчва се лекарството да се прилага поне 5 дни.

Според съвременни изследвания, инфузията с аланин-глутамин при пациенти, получаващи парентерално хранене, позволява:

• подобряват азотния баланс и протеиновия метаболизъм;
• поддържане на вътреклетъчния глутаминов пул;
• коригиране на катаболната реакция;
• подобряване на имунната функция;
• защитават черния дроб. Многоцентрови проучвания отбелязват:
• възстановяване на чревната функция;
• намаляване на честотата на инфекциозните усложнения;
• намаляване на смъртността;
• намаляване на продължителността на хоспитализацията;
• намаляване на разходите за лечение с парентерално приложение на глутаминови дипептиди.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Техника на парентерално хранене

Съвременната технология за парентерално хранене се основава на два принципа: инфузия от различни контейнери („бутилка“) и технологията „всичко в едно“, разработена през 1974 г. от К. Соласол. Технологията „всичко в едно“ е представена в два варианта: „две в едно“ и „три в едно“.

Техника на инфузия от различни контейнери

Методът включва интравенозно приложение на глюкоза, кристални разтвори на аминокиселини и мастни емулсии поотделно. В този случай се използва техниката на едновременно преливане на кристални разтвори на аминокиселини и мастни емулсии в режим на синхронна инфузия (капка по капка) от различни флакони в една вена чрез Y-образен адаптер.

Методът „две в едно“

За парентерално хранене се използват препарати, съдържащи глюкозен разтвор с електролити и разтвор на кристални аминокиселини, обикновено произвеждани под формата на двукамерни сакове (Nutriflex). Съдържанието на сака се смесва преди употреба. Тази техника позволява поддържане на стерилни условия по време на инфузията и прави възможно едновременното прилагане на компоненти на парентералното хранене, които са предварително балансирани по отношение на компонентното съдържание.

Методът „три в едно“

При използването на този метод, и трите компонента (въглехидрати, мазнини, аминокиселини) се въвеждат от една торбичка (кабивен). Торбичките „три в едно“ са проектирани с допълнителен отвор за въвеждане на витамини и микроелементи. Този метод осигурява въвеждането на напълно балансиран състав от хранителни вещества, намалявайки риска от бактериално замърсяване.

Парентерално хранене при деца

При новородените скоростта на метаболизма на телесно тегло е 3 пъти по-висока, отколкото при възрастните, като приблизително 25% от енергията се изразходва за растеж. В същото време децата имат значително ограничени енергийни резерви в сравнение с възрастните. Например, недоносено бебе с тегло 1 кг при раждане има само 10 г мастни резерви и затова бързо се използва в метаболитния процес при недостиг на хранителни елементи. Гликогеновият резерв при по-малките деца се използва за 12-16 часа, а при по-големите деца - за 24 часа.

По време на стрес до 80% от енергията се образува от мазнини. Резервът е образуването на глюкоза от аминокиселини - глюконеогенеза, при която въглехидратите идват от протеините на детското тяло, предимно от мускулните протеини. Разграждането на протеините се осигурява от стресови хормони: GCS, катехоламини, глюкагон, соматотропни и тиреостимулиращи хормони, цАМФ, както и глад. Същите тези хормони имат контраинсуларни свойства, следователно в острата фаза на стреса усвояването на глюкозата се влошава с 50-70%.

При патологични състояния и глад, децата бързо развиват загуба на миокардна функция, дистрофия; за предотвратяването им е необходимо навременно прилагане на парентерално хранене. Трябва също да се помни, че през първите месеци от живота мозъкът на детето се развива интензивно, нервните клетки продължават да се делят. Недохранването може да доведе до намаляване не само на темповете на растеж, но и на нивото на умствено развитие на детето, което не се компенсира по-късно.

За парентерално хранене се използват 3 основни групи съставки, включително протеини, мазнини и въглехидрати.

Протеинови (аминокиселинни) смеси: протеинови хидролизати - "Aminozol" (Швеция, САЩ), "Amigen" (САЩ, Италия), "Izovac" (Франция), "Aminon" (Германия), хидролизин-2 (Русия), както и аминокиселинни разтвори - "Polyamine" (Русия), "Levamin-70" (Финландия), "Vamin" (САЩ, Италия), "Moriamin" (Япония), "Friamin" (САЩ) и др.

Мастни емулсии: "Intralipid-20%" (Швеция), "Lipofundin-S 20%" (Финландия), "Lipofundin-S" (Германия), "Lipozyne" (САЩ) и др.

Въглехидрати: обикновено се използва глюкоза - разтвори с различна концентрация (от 5 до 50%); фруктоза под формата на 10 и 20% разтвори (по-малко дразнещи интимата на вените от глюкозата); инвертоза, галактоза (малтозата се използва рядко); алкохоли (сорбитол, ксилитол) се добавят към мастни емулсии за създаване на осмоларност и като допълнителен енергиен субстрат.

Обикновено се смята, че парентералното хранене трябва да продължи, докато се възстанови нормалната стомашно-чревна функция. Най-често парентералното хранене е необходимо за много кратък период (от 2-3 седмици до 3 месеца), но при хронични чревни заболявания, хронична диария, синдром на малабсорбция, синдром на късата бримка и други заболявания, то може да е по-дълго.

Парентералното хранене при деца може да покрие основните нужди на организма (в стабилната фаза на чревното възпаление, в предоперативния период, при продължително парентерално хранене, в безсъзнание на пациента), умерено повишени нужди (при сепсис, кахексия, стомашно-чревни заболявания, панкреатит, при онкологично болни), както и повишени нужди (при тежка диария след стабилизиране на ВЕО, изгаряния от II-III степен - повече от 40%, сепсис, тежки травми, особено на черепа и мозъка).

Парентералното хранене обикновено се извършва чрез катетеризация на вените на пациента. Катетеризация (венепункция) на периферни вени се извършва само ако очакваната продължителност на парентералното хранене е по-малка от 2 седмици.

Изчисляване на парентерално хранене

Енергийните нужди на деца на 6 и повече месеца се изчисляват по формулата: 95 - (3 x възраст, години) и се измерват в kcal/kg*ден).

За деца през първите 6 месеца от живота дневната нужда е 100 kcal/kg или (според други формули): до 6 месеца - 100-125 kcal/kg*ден), за деца над 6 месеца и до 16 години се определя въз основа на изчислението: 1000 + (100 n), където n е броят на годините.

Когато изчислявате енергийните нужди, можете да се съсредоточите върху средните показатели за минимален (базов) и оптимален метаболизъм.

В случай на повишаване на телесната температура при ГС, посоченото минимално изискване трябва да се увеличи с 10-12%, при умерена физическа активност - с 15-25%, при тежка физическа активност или конвулсии - с 25-75%.

Нуждата от вода се определя въз основа на необходимото количество енергия: за кърмачета - от съотношение 1,5 мл/ккал, за по-големи деца - 1,0-1,25 мл/ккал.

Във връзка с телесното тегло, дневната нужда от вода за новородени над 7 дни и кърмачета е 100-150 мл/кг, с телесно тегло от 10 до 20 кг - 50 мл/кг + 500 мл, над 20 кг - 20 мл/кг + 1000 мл. За новородени през първите 7 дни от живота обемът на течността може да се изчисли по формулата: 10-20 мл/кг x l, където n е възраст, дни.

За недоносени и нискотеглочни бебета, родени с телесно тегло под 1000 g, тази цифра е 80 ml/kg или повече.

Възможно е също така да се изчисли нуждата от вода, като се използва номограмата на Абер-Дийн, като се добави обемът на патологичните загуби. В случай на дефицит на МТ, който се развива в резултат на остра загуба на течности (повръщане, диария, изпотяване), е необходимо първо да се елиминира този дефицит, като се използва стандартната схема, и едва след това да се премине към парентерално хранене.

Мастните емулсии (интралипид, липофундин) се прилагат интравенозно на повечето деца, с изключение на недоносените бебета, като се започва с 1-2 g/kg-ден) и се увеличава дозата през следващите 2-5 дни до 4 g/kg-ден) (ако се понася добре). При недоносени бебета първата доза е 0,5 g/kg-ден), при доносени новородени и кърмачета - 1 g/kg-ден). При извеждане на деца от първата половина на годината с тежка хипотрофия от състояние на чревна токсикоза, началната доза липиди се определя със скорост 0,5 g/kg-ден), а през следващите 2-3 седмици не надвишава 2 g/kg-ден. Скоростта на приложение на липиди е 0,1 g/kg-ден) или 0,5 ml/(kg-час).

С помощта на мазнините, 40-60% от енергията се доставя на детския организъм, а при усвояване на мазнините се освобождават 9 kcal на 1 g липиди. При емулсиите тази стойност е 10 kcal поради усвояването на ксилитол, сорбитол, добавени към сместа като стабилизатор на емулсията, и вещества, които осигуряват осмоларност на сместа. 1 ml 20% липофундин съдържа 200 mg мазнини и 2 kcal (1 литър 20% смес съдържа 2000 kcal).

Липидните разтвори не трябва да се смесват с нищо, когато се прилагат интравенозно; към тях не трябва да се добавя хепарин, въпреки че е желателно приложението му (интравенозно, чрез струйна струя, паралелно с приложението на мастни емулсии) в нормални терапевтични дози.

Според образния израз на Розенфелд, „мазнините горят в пламъка на въглехидратите“, следователно, при провеждане на парентерално хранене по скандинавската схема е необходимо въвеждането на мазнини да се комбинира с преливане на въглехидратни разтвори. Въглехидратите (глюкозен разтвор, по-рядко - фруктоза) според тази система трябва да осигуряват същото количество енергия като мазнините (50:50%). Усвояването на 1 g глюкоза дава 4,1 kcal топлина. Инсулин може да се въвежда в глюкозни разтвори със скорост 1 U на 4-5 g глюкоза, но това не е необходимо за дългосрочно парентерално хранене. При бързо повишаване на концентрацията на глюкоза в интравенозно прилаганите разтвори може да се развие хипергликемия с кома; за да се избегне това, тя трябва постепенно да се увеличава с 2,5-5,0% на всеки 6-12 часа инфузия.

Схемата на Дадрик изисква непрекъснатост при въвеждането на глюкозни разтвори: дори едночасова пауза може да причини хипогликемия или хипогликемична кома. Концентрацията на глюкоза също се намалява бавно - паралелно с намаляването на обема на парентералното хранене, т.е. в продължение на 5-7 дни.

По този начин, използването на висококонцентрирани глюкозни разтвори представлява определена опасност, поради което е толкова важно да се спазват правилата за безопасност и да се следи състоянието на пациента, използвайки клиничен и лабораторен анализ.

Глюкозните разтвори могат да се прилагат смесени с аминокиселинни разтвори, което ще намали крайното съдържание на глюкоза в разтвора и ще намали риска от флебит. При скандинавската схема на парентерално хранене тези разтвори се прилагат непрекъснато в продължение на 16-22 часа дневно, при схемата на Дадрик - денонощно без прекъсвания чрез капково вливане или с помощта на спринцовки. Към глюкозните разтвори се добавя необходимото количество електролити (калций и магнезий не се смесват), витаминни смеси (витафузин, мултивитамин, интравит).

Разтвори на аминокиселини (левамин, морипром, аминон и др.) се прилагат интравенозно на базата на протеина: 2-2,5 г/кг-ден) при малки деца и 1-1,5 г/кг-ден) при по-големи деца. При частично парентерално хранене общото количество протеин може да достигне 4 г/кг-ден).

По-добре е точното отчитане на протеина, необходим за спиране на катаболизма, въз основа на обема на загубата му с урината, т.е. въз основа на аминоазота на уреята:

Количеството остатъчен азот в дневната урина, g/lx 6.25.

1 ml от 7% аминокиселинна смес (левамин и др.) съдържа 70 mg протеин, а 10% смес (полиамин) съдържа 100 mg. Скоростта на приложение се поддържа на 1-1,5 ml/(kg-h).

Оптималното съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати за деца е 1:1:4.

Дневната програма за парентерално хранене се изчислява по формулата:

Количество аминокиселинен разтвор, ml = Необходимо количество протеин (1-4 g/kg) x MT, kg x K, където коефициентът K е 10 при 10% концентрация на разтвора и 15 при 7% концентрация.

Необходимостта от мастна емулсия се определя, като се вземе предвид енергийната стойност: 1 ml 20% емулсия дава 2 kcal, 1 ml 10% разтвор - 1 kcal.

Концентрацията на глюкозния разтвор се избира, като се вземе предвид количеството килокалории, отделени по време на неговото използване: така, 1 ml 5% глюкозен разтвор съдържа 0,2 kcal, 10% разтвор - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal и 50% - 2,0 kcal.

В този случай формулата за определяне на процентната концентрация на глюкозен разтвор ще приеме следния вид:

Концентрация на глюкозен разтвор, % = Брой килокалории / Обем на водата, ml x 25

Пример за изчисляване на програма за общо парентерално хранене

• Тегло на детето - 10 кг,
• енергиен обем (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• обем вода (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• обем протеин (2 г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• обем на мазнините (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% липофундин.

Оставащият обем вода за разреждане на глюкоза (900 - 450) е 550 ml. Процентът на глюкозния разтвор (300 kcal: 550 ml x 25) е 13,5%. Добавят се също натрий (3 mmol/kg) и калий (2 mmol/kg) или съответно 3 и 2 mmol за всеки 115 ml течност. Електролитите обикновено се разреждат в целия обем на глюкозния разтвор (с изключение на калций и магнезий, които не могат да се смесват в един разтвор).

При частично парентерално хранене обемът на прилаганите разтвори се определя чрез изваждане на общото количество калории и съставки, доставени с храната.

Пример за изчисляване на програма за частично парентерално хранене

Условията на задачата са същите. Детето тежи 10 кг, но получава 300 г млечна формула на ден.

• Обем на храната - 300 мл,
• оставащ енергиен обем (1/3 от 600 kcal) - 400 kcal,
• останалият обем вода (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• обем протеин (2/3 от 300 мл) - 200 мл 7% левамин,
• обем на мазнините (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20% липофундин (200 ккал),
• обем вода за разреждане на глюкоза (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процентът на глюкозен разтвор (200 kcal: 300 ml x 25) е 15%, т.е. на това дете е необходимо да се дадат 300 ml 15% глюкозен разтвор, 100 ml 20% липофундин и 200 ml 7% левамин.

При липса на мастни емулсии може да се приложи парентерално хранене, използвайки метода на хипералиментация (според Дадрик).

Пример за изчисляване на програма за частично парентерално хранене по метода на Дадрик

• Обем на храната - 300 мл, обем на водата - 600 мл,
• обем протеин (1/3 от 300 ml) - 200 ml 7% разтвор на левамин,
• обем глюкоза: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, което съответства на 25% разтвор на глюкоза, който трябва да се използва в количество от 400 ml.

В същото време е невъзможно да се допусне развитието на синдром на дефицит на есенциални мастни киселини (линолова и линоленова) при детето; необходимото им количество при този вид парентерално хранене може да се осигури чрез трансфузия на плазма в доза 5-10 ml/kg (веднъж на всеки 7-10 дни). Трябва обаче да се помни, че въвеждането на плазма при пациенти не се използва с цел попълване на енергия и протеини.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Усложнения при парентерално хранене

• инфекциозен (флебит, ангиогенен сепсис);
• метаболитни (хипергликемия, хиперхлоремия, ацидоза, хиперосмоларен синдром);
• мастна емболия на белодробната и мозъчната артериална система;
• инфекция с развитие на флебит (това се улеснява от хиперосмоларността на разтворите), емболия и сепсис;
• ацидоза с развитие на хипервентилация;
• осмотична диуреза (хипергликемия) с дехидратация;
• хипер- или хипогликемична кома;
• дисбаланс на електролити и микроелементи.

При прилагане на парентерално хранене е необходимо да се гарантира, че концентрацията на глюкоза в кръвната плазма е в рамките на 4-11 mmol/l (кръвната проба се взема от пръста, а не от вената, в която се инжектира глюкозният разтвор). Загубите на глюкоза с урината не трябва да надвишават 5% от инжектираното количество през деня.

При прилагане на липиди може да се използва визуална оценка: прозрачността на плазмата на пациента 30 минути след прилагане (бавно струйно инжектиране) на 1/12 от дневната доза мастна емулсия.

Необходимо е ежедневно да се определя нивото на урея, креатинин, албумин, осмоларност, съдържание на електролити в кръвната плазма и урината, показатели за киселинно-алкален баланс, концентрация на билирубин, както и да се следи динамиката на МТ на детето и да се следи диурезата му.

Дългосрочното парентерално хранене (седмици, месеци) изисква осигуряване на пациентите с микроелементи (Fe, Zn, Cu, Se), есенциални липиди и витамини.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]