Непароксизмална тахикардия при деца

Непароксизмалната тахикардия е често срещано нарушение на сърдечния ритъм при децата и се среща в 13,3% от всички видове аритмии. Тахикардията се класифицира като хронична, ако е налице при пациента повече от 3 месеца подред (при хронична синусова тахикардия) и повече от 1 месец при тахикардии, основани на анормален електрофизиологичен механизъм. Пулсовата честота при непароксизмална тахикардия е 90-180 за 1 минута, няма внезапно начало или край. Камерната и хаотичната тахикардия са много по-редки при децата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява непароксизмална тахикардия при деца?

Непароксизмална тахикардия може да се появи при остри и хронични сърдечни заболявания - миокардит, ревматизъм, сърдечни дефекти. Появата на този вид аритмия поради тежки метаболитни нарушения, хипоксия, исхемия в сърдечния мускул е характерна предимно за зряла възраст, а при деца с непароксизмална тахикардия тази причина за аритмия се проявява много по-остро. Доказано е, че този вид аритмия се основава на промяна във функционирането на проводната система на сърцето (ПРС), отговорна за образуването и разпространението на импулсите.

Какво се случва при непароксизмална тахикардия при деца?

Общоприетият сърдечен механизъм на непароксизмалната тахикардия се основава на концепцията за ектопичен фокус, повторно навлизане на възбуждане и тригерна активност. Миокардните влакна при определени условия проявяват способността спонтанно да генерират деполяризиращи импулси, като по този начин придобиват свойствата на пейсмейкъри. За да се разпространи възбуждането през миокарда, е необходимо наличието на функционално изолирани от останалата част на сърцето пътища: допълнителни проводими пътища (АКП) (снопове на Кент, Махайм и др.). Висока честота на откриване на АКП при непароксизмална тахикардия е наблюдавана при лица със системни заболявания на съединителната тъкан (болест на Марфан, синдром на Елерс-Данлос и други наследствени заболявания). Значението на генетичните фактори се подчертава от описанието на фамилни случаи.

Въпреки това, получените факти за откриване на ДПТ при здрави индивиди без аритмия показват, че аномалията на сърдечната проводимост е условие за развитие, а не причина за непароксизмална тахикардия. В основата на това ритъмно нарушение е промяна в неврохуморалната регулация на сърцето, наблюдавана при 87% от пациентите и реализирана чрез вагосимпатични влияния. Установено е, че непароксизмалната атриовентрикуларна тахикардия при деца без признаци на органично сърдечно увреждане е резултат от промяна във функционалното състояние на мозъчните структури, което чрез нарушена вегетативна регулация води до тахикардия.

Няма общоприета класификация на хроничната непароксизмална тахикардия. Разграничават се три основни клинични и патогенетични варианта на непароксизмална тахикардия: синусова, рецидивираща хетеротопна и постоянна, различаващи се по характера и тежестта на нарушенията на вегетативната и централната нервна система. Всички деца с непароксизмална тахикардия имат психовегетативен синдром с различна тежест.

Симптоми на непароксизмална тахикардия при деца

Хроничната синусова тахикардия (ХСТ) е по-често срещана при момичетата, отколкото при момчетата. Продължителността на заболяването преди поставяне на правилната диагноза е от 6 месеца до 6 години. Тези деца имат неблагоприятен ход на перинаталния и постнаталния период (70%), висок индекс на инфекция (44,8), неблагоприятни стресови обстоятелства в средата си (семейство с един родител, алкохолизъм на родителите, конфликти в училище и др.). В допълнение към факторите на околната среда, децата със синусова тахикардия имат семейни характеристики: повишена концентрация на психосоматични заболявания с ерготропен характер в родословието (хипертония, коронарна болест на сърцето, захарен диабет, тиреотоксикоза и др.), а при родители и братя и сестри в 46% от случаите - симпатикотонични реакции от страна на сърдечно-съдовата система (повишено кръвно налягане, учестена сърдечна честота и др.).

Хроничната тахикардия може да бъде случайна находка по време на преглед, особено ако детето няма оплаквания. Като правило, всички деца субективно понасят добре тахикардията. Сред най-честите оплаквания преобладават умора, възбудимост, болки в корема и краката, световъртеж, главоболие и кардиалгия. Децата с хронична синусова тахикардия имат астенична конституция, ниско телесно тегло, бледа кожа и тревожност. Неврологичните симптоми са представени от изолирани органични микропризнаци, прояви на компенсиран хипертонично-хидроцефален синдром. Въз основа на съвкупността от клинични данни и резултатите от вегетативните тестове, тези деца са диагностицирани със синдром на вегетативна дистония от смесен тип в 56% от случаите и със симпатиков тип в 44%. При 72,4% от децата ехокардиографското изследване разкрива синдром на пролапс и дисфункция на митралната клапа поради автономна дисрегулация.

Важно е да се отбележи, че 60% от децата с хронична синусова тахикардия са били наблюдавани от психоневролози по едно и също време за тикове, заекване, нощни ужаси, главоболие. Децата от тази група се характеризират с висока емоционална нестабилност, тревожност и повишена агресивност. В междусоциалните контакти зоната им на адаптация е рязко стеснена; те изпитват дискомфорт в почти половината от всички възможни обикновени житейски ситуации, което е съпроводено с тревожни и депресивни невротични реакции. ЕЕГ показва леки промени под формата на неправилен, нискоамплитуден алфа ритъм, изглаждане на зоналните различия. Има признаци на повишена активност на мезенцефалните структури.

По този начин, хронична синусова тахикардия се среща при деца с вегетативна дистония, чиято характеристика е наличието на наследствена предразположеност към симпатикови реакции на сърдечно-съдовата система на фона на продължително невротично състояние. Периферните механизми на аритмията се състоят във факта, че ускоряването на автоматизма на синусовия възел се постига чрез хиперкатехоламинемия (50%) или чрез свръхчувствителност на синусовия възел към катехоламини (37,5%), по-рядко с хиповаготония (14,3%).

Как се диагностицира непароксизмална тахикардия при деца?

Хетеротопната хронична тахикардия с функционален генезис се открива случайно по време на медицински преглед в 78% от случаите. Непознаването на тази форма на автономна дисрегулация на сърдечния ритъм при 54,8% от изследваните деца е причина за погрешната диагноза на миокарда, ревматизъм с предписване на хормони, антибиотици без ефект, което е довело до неоправдани режимни ограничения, неврози при деца. Характерна ЕКГ на този вид аритмия е наличието на два вида ритъмни нарушения: постоянна форма на непароксизмална тахикардия, при която ектопичният ритъм не се прекъсва от синусови контракции (хронична тахикардия от постоянен тип - КПТТ), и рецидивираща - когато ектопичните контракции се редуват със синусови контракции (т.нар. хронична непароксизмална тахикардия от рецидивиращ тип - КПТТ). Трансформацията на постоянната форма на хронична тахикардия в рецидивираща и от своя страна преходът на непароксизмалната тахикардия в пароксизмална тахикардия показват наличието на общи патогенетични връзки в тези ритъмни нарушения.

Лечение на непароксизмална тахикардия при деца

За разлика от органичните форми на ритъмни нарушения, лечението на непароксизмална тахикардия с антиаритмични лекарства е напълно неуспешно в 81% от случаите. Подобно на синусовата тахикардия, хетеротопната тахикардия може да съществува в продължение на много години без лечение. В същото време, продължителната тахикардия (особено с висока сърдечна честота) може да доведе до аритмогенна кардиомиопатия (под формата на миокардна хипертрофия, увеличен размер на сърцето, намалена контрактилна способност на сърдечния мускул) и дори сърдечна недостатъчност. По този начин, аритмията при деца с вегетативна дистония далеч не е безопасна проява, изискваща навременна и правилна корекция.

В тази група пациенти не е наблюдавано преобладаване на пола. Прави впечатление изоставането във физическото развитие на пациентите (при 85%) - с 2-3 години спрямо възрастовата норма, забавеният пубертет (75% от децата) - при момичета над 10 години и при момчета над 12 години.

Ранната история на деца с хронична синусова тахикардия и хронична непароксизмална тахикардия се различава малко от групата деца с непароксизмална тахикардия по отношение на честотата на патологията, но преждевременното раждане е по-често срещано, процентът на асфиксични нарушения по време на раждане е по-висок (хронична синусова тахикардия - 28%, хетеротопна тахикардия - 61%). При изучаване на фамилната анамнеза се разкрива предимно трофотропна ориентация на заболяванията при роднини на деца (84%), особено артериална хипотония.

Децата с този тип хронична непароксизмална тахикардия се различават съществено по външен вид от децата с хронична синусова тахикардия: като правило това са мудни, астенични деца с нормално или наднормено телесно тегло, представящи множество оплаквания от тревожно-депресивно и хипохондрично съдържание. Въпреки факта, че като цяло честотата на психотравматични ситуации при тази група деца е рязка, те имат своя специфика под формата на патологични форми на възпитание - с хиперсоциализация на детето, възпитание в „култ към болестта“, в семейства с тревожно-фобичен тип родители, с ранно формиране на ятрогенното начало в структурата на заболяването на детето.

Изразена вегетативна дисфункция е наблюдавана при всички деца с хетеротопна тахикардия, докато в 86% от случаите с HNTVT и 94% с HNTPT е наблюдаван развит синдром на вегетативна дистония, а останалите деца са имали вегетативна лабилност. По отношение на вегетативния тонус, парасимпатиковите влияния преобладават при повече от половината деца, а смесен тонус при 1/3 от децата. Вегетативното подпомагане на активността е недостатъчно при 59% от децата с HNTVT и при 67% с HNTPT. Това показва функционална недостатъчност на симпатоадреналната система, което се потвърждава от биохимични показатели.

Децата с хетеротопна тахикардия често имат различни психоневрологични аномалии: заекване, енуреза, тикове, забавено развитие на психомоторните умения, конвулсивен синдром. По време на неврологичен преглед повече от 85% от децата имат микроорганични симптоми, подобни на тези, открити при други форми на вегетативна дистония, но те са по-отчетливи, комбинирани с признаци на хипертонично-хидроцефален синдром при 76% от пациентите.

Децата с този тип тахикардия се характеризират с висока тревожност, трудности в адаптацията в училище, сред връстници, а наличието на конфликти, като правило, е предопределено от съществуването на заболяването и отношението на детето към него. При децата от тази група формирането на вътрешната картина на заболяването е свързано с хипертрофирани представи за опасността от аритмия за живота, дългосрочна хипохондрична „обработка“ на невротична информация. Използването на ЕЕГ при деца с хетеротопна тахикардия показа наличието на функционални промени, характеризиращи се с повишено представяне на бавновълнови трептения (6-8 диапазон), обща незрялост на ритъма. Електрофизиологичните промени отразяват дисфункцията на диенцефално-стволовите структури на мозъка и при деца над 11-годишна възраст показват забавяне в морфофункционалното съзряване на кортикално-субкортикалните взаимоотношения. Функционалното състояние на мозъка се характеризира с недостатъчна мобилизация на активационните системи, включени в лимбично-ретикуларния комплекс. Като се вземат предвид особеностите на мозъчната организация на децата с хетеротопна тахикардия, наличието на признаци на частично забавяне на съзряването, съществуването на автономна дисфункция с преобладаване на парасимпатиковата връзка и изразени невротични промени в личността, е разработена основна терапия за лечение на ритъмни нарушения, отчитайки тези характеристики, включително лекарства със стимулиращ ефект върху метаболизма (пиридитол, глутаминова киселина и др.), психотропни и съдови средства.