Неалкохолен стеатохепатит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Неалкохолният стеатохепатит е чернодробно заболяване при хора, които не злоупотребяват с алкохол, характеризиращо се с комбинация от мастна дегенерация и хепатит (лобуларен или портален).

Неалкохолният стеатохепатит е синдром, който се развива при пациенти, които не злоупотребяват с алкохол, и включва увреждане на черния дроб, което хистологично е неразличимо от алкохолния хепатит. Развива се най-често при жени на средна възраст с повишено телесно тегло и повишени нива на кръвната захар и липиди. Патогенезата не е напълно изяснена, но най-вероятно е свързана с инсулинова резистентност (например при пациенти със затлъстяване или с метаболитен синдром). В повечето случаи заболяването протича асимптоматично. Лабораторните данни показват повишени нива на аминотрансферази. Диагнозата трябва да се потвърди чрез биопсия. Лечението на неалкохолния стеатохепатит включва елиминиране на рисковите фактори и причините.

Неалкохолният стеатохепатит (НАСХ) се диагностицира най-често при жени на възраст от 40 до 60 години, много от които са със затлъстяване, имат диабет тип 2 или хиперлипидемия, но може да се появи във всички възрастови групи и при двата пола.

Разпространението на неалкохолния стеатохепатит не е точно известно. Според Propst et al. (1995), сред пациентите, претърпели чернодробна биопсия, то е 7-9%. Понастоящем се предлага неалкохолният стеатохепатит да се разглежда като самостоятелно заболяване (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява неалкохолен стеатохепатит?

Причината за неалкохолния стеатохепатит не е окончателно установена. Известни са само факторите, които най-често се свързват с неалкохолния стеатохепатит:

1. Метаболитни фактори: затлъстяване, захарен диабет, хиперлипидемия, бърза загуба на тегло, остро гладуване, пълно парентерално хранене.
2. Хирургични интервенции: създаване на юноилна анастомоза, гастропластика при патологично затлъстяване, създаване на билиарна панкреатична стома, обширна резекция на йеюнума.
3. Лекарства: амиодарон, перхексилин малеат, глюкокортикостероиди, синтетични естрогени, тамоксифен.
4. Други фактори: йеюнална дивертикулоза с бактериален свръхрастеж, регионална липодистрофия, бета-липопротеинемия, болест на Вебер-Крисчън.

Патогенезата на неалкохолния стеатохепатит е неясна. Предполага се, че основните механизми за развитие на неалкохолния стеатохепатит са натрупването на свободни мастни киселини, триглицериди в черния дроб, активиране на липидната пероксидация в черния дроб, което води до натрупване на токсични междинни продукти, стимулиращи развитието на възпаление в черния дроб, натрупването на мазнини в черния дроб също води до стимулиране на образуването на фиброза в черния дроб (Lombardi, 1966).

Симптоми на неалкохолен стеатохепатит

Неалкохолният стеатохепатит се среща най-често при жени, предимно на възраст 40-60 години. Затлъстяване се наблюдава при 70-100% от пациентите, захарен диабет - при 35-75% от пациентите. Субективните симптоми на неалкохолния стеатохепатит се причиняват главно от заболяванията, с които се съчетава. Наред с това може да се наблюдава усещане за дискомфорт в коремната кухина, болка в дясното подребрие, слабост, неразположение. Повечето пациенти нямат специфични оплаквания. Най-характерният обективен признак на заболяването е уголемен черен дроб.

Биохимичният кръвен тест разкрива повишаване на активността на ALT и AST 2-3 пъти.

Ултразвукът на черния дроб разкрива хиперехогенност („яркост“) на чернодробната тъкан поради дифузна мастна инфилтрация.

Хистологична картина

Характерни признаци на неалкохолен стеатохепатит в чернодробни биопсии са умерена или тежка мастна дегенерация (обикновено едрокапкова), дифузна или локализирана главно в централните зони на лобулите; клетъчна възпалителна инфилтрация (неутрофилична, лимфоцитна, смесена), обикновено в центъра на лобулите, но възпалението може да се разпространи в порталната и перипорталната зони; могат да се открият хиалинови телца на Малори, но обикновено са малко, те са по-малки по размер и по-малко забележими, отколкото при алкохолен хепатит. В тежки случаи на заболяването в бъдеще може да се развие фиброза или цироза на черния дроб.

Като цяло, повечето пациенти с неалкохолен стеатохепатит имат доброкачествен и дори асимптоматичен ход. Загубата на тегло може да доведе до обръщане на неалкохолния стеатохепатит.

Диагностика на неалкохолен стеатохепатит

Най-честата лабораторна аномалия са повишените аминотрансферази. За разлика от алкохолното чернодробно заболяване, съотношението AST/ALT при пациенти с неалкохолно мастно чернодробно заболяване обикновено е по-малко от 1. Нивата на алкална фосфатаза и гама-глутамил транспептидаза (GGT) понякога са повишени. Хипербилирубинемията, удължаването на протромбиновото време и хипоалбуминемията са редки.

Доказателства (анамнеза, приятели и роднини), потвърждаващи липсата на злоупотреба с алкохол (напр. < 20 г/ден), са важни за поставянето на диагнозата. Серологичните изследвания трябва да потвърдят липсата на инфекциозен хепатит B и C (т.е. тестовете за повърхностен антиген на хепатит B и антитела срещу хепатит C трябва да са отрицателни). Чернодробната биопсия трябва да показва промени, съответстващи на алкохолен хепатит, обикновено включително големи мастни отлагания (макровезикуларна мастна инфилтрация). Показанията за чернодробна биопсия включват също необясними признаци на портална хипертония (спленомегалия или цитопения) и необяснимо повишение на нивата на аминотрансферазите, което персистира повече от 6 месеца при пациенти със захарен диабет, затлъстяване или хиперлипидемия. Образните изследвания, включително ултрасонография, компютърна томография и особено ЯМР, могат да идентифицират чернодробна стеатоза. Тези изследвания обаче не могат да открият възпалението, характерно за неалкохолния стеатохепатит, и да помогнат в диференциалната диагноза с други форми на чернодробна стеатоза.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диагностични критерии

1. Умерена или тежка макроглобулинова мастна дегенерация и възпаление (лобуларна или портална) със или без хиалинови телца на Малори, признаци на фиброза или цироза (според данни от чернодробна биопсия).
2. Без злоупотреба с алкохол (<40 г етанол/седмица). Отрицателни резултати от няколко рандомизирани кръвни теста за алкохол в кръвта и наличие на маркер за употреба на алкохол, трансферин, който не съдържа сиалова киселина, в серума.
3. Няма признаци на инфекция с вируси на хепатит B и C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на неалкохолен стеатохепатит

Единствената общоприета концепция за лечение е елиминирането на потенциалните причини и рискови фактори. Този подход може да включва спиране на лекарства или токсични вещества, загуба на тегло и лечение на хиперлипидемия и хипергликемия. Ефективността на много други лечения (напр. урсодеоксихолова киселина, витамин Е, метронидазол, метформин, бетаин, глюкагон, инфузии на глутамин) изисква допълнително проучване.

Прогноза

Неалкохолният стеатохепатит има противоречива прогноза. Като цяло е благоприятна, като повечето пациенти не развиват чернодробна недостатъчност или цироза. Някои лекарства (напр. цитостатици) и метаболитни нарушения обаче са свързани с ускорена прогресия на неалкохолния стеатохепатит.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]