Микроскопичен полиангиит

Микроскопският полиангиит е некротизиращ васкулит с минимални или никакви имунни отлагания, засягащ малки съдове (артериоли, капиляри, венули), по-рядко артерии със среден калибър, като в клиничната картина преобладават некротизиращ гломерулонефрит и белодробен капиларит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

В момента микроскопският полиангиит се регистрира почти 10 пъти по-често от нодуларния полиартериит. Честотата на микроскопския полиангиит е 0,36 на 100 000 души население. Микроскопският полиангиит се развива най-често на възраст 50-60 години, с почти еднаква честота при мъжете и жените.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини микроскопичен полиангиит

Заболяването микроскопски полиангиит е описано от J. Davson et al. през 1948 г. като отделен вариант на нодуларен полиартериит, при който артериалната хипертония е рядка, но се наблюдава фокален некротизиращ гломерулонефрит, показващ увреждане на малки съдове. Формата на бъбречно увреждане (сегментен некротизиращ пауциимунен гломерулонефрит), съчетаваща микроскопски полиангиит, грануломатоза на Вегенер и бързо прогресиращ гломерулонефрит без екстраренални признаци на васкулит, потвърждава легитимността на изолирането на микроскопски полиангиит като самостоятелна нозологична форма, различна от нодуларния полиартериит. Откриването на ANCA в кръвта на пациенти с микроскопски полиангиит позволи класифицирането на тази форма на системен васкулит в групата на ANCA-асоциирания васкулит, а на гломерулонефрита при тази форма на васкулит - в нискоимунен бързо прогресиращ гломерулонефрит, свързан с наличието на ANCA (тип III без R. Glassock, 1997).

Основните понятия за ролята на ANCA в патогенезата на системния васкулит бяха очертани в описанието на грануломатозата на Вегенер. За разлика от последната, pANCA срещу миелопероксидаза се открива в кръвта на повечето пациенти с микроскопски полиангиит.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Отличителна черта на микроскопския полиангиит е сегментният некротизиращ васкулит на малките съдове без признаци на грануломатозно възпаление. В допълнение към васкулита на микроциркулаторното русло, може да се развие некротизиращ артериит, хистологично подобен на този при нодуларен полиартериит. Най-често се засягат малки съдове на бъбреците, белите дробове и кожата.

• В кожата е характерно развитието на дермален левкоцитокластичен венулит.
• В белите дробове се развива некротизиращ алвеолит със септални капиляри и масивна неутрофилна инфилтрация. В случай на смърт на пациент от белодробен кръвоизлив, по време на аутопсията се установява белодробна хемосидероза.
• Бъбреците показват морфологична картина на фокален сегментен некротизиращ гломерулонефрит с полумесеци, идентичен с гломерулонефрита при грануломатоза на Вегенер. За разлика от последния, увреждането на бъбреците при микроскопски полиангиит не се характеризира с интерстициални грануломи и некротизиращ васкулит на еферентната vasa recta и перитубуларните капиляри.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми микроскопичен полиангиит

Симптомите на микроскопски полиангиит започват с треска, мигрираща артралгия и миалгия, хеморагична пурпура, загуба на тегло. Около една трета от пациентите страдат от улцерозен некротичен ринит в началото на заболяването. За разлика от грануломатозата на Вегенер, промените в горните дихателни пътища са обратими, не са съпроводени с разрушаване на тъканите и следователно не водят до деформация на носа.

Биопсията на носната лигавица не разкрива грануломи, а само неспецифично възпаление. Проявите на увреждане на вътрешните органи при микроскопски полиангиит и грануломатоза на Вегенер са сходни.

Прогнозата се определя от увреждането на белите дробове и бъбреците.

• Белите дробове са засегнати от патологичния процес при 50% от пациентите. Клинично се наблюдават хемоптиза, диспнея, кашлица и болка в гърдите. Най-опасният симптом е белодробният кръвоизлив, който се превръща в основна причина за смърт при пациенти с микроскопски полиангиит в острия период. Рентгеновите снимки разкриват масивни инфилтрати и в двата бели дроба, признаци на хеморагичен алвеолит.
• Бъбречно увреждане се установява при 90-100% от пациентите с микроскопски полиангиит. То се проявява в повечето случаи със симптоми на бързо прогресиращ гломерулонефрит с нарастваща бъбречна недостатъчност, персистираща хематурия и умерена протеинурия, която обикновено не достига нефротично ниво. Артериалната хипертония е умерена и за разлика от грануломатозата на Вегенер не се развива често.

Около 20% от пациентите, както при грануломатозата на Вегенер, имат тежка бъбречна недостатъчност към момента на поставяне на диагнозата и се нуждаят от хемодиализа, която по-късно може да бъде спряна при повечето от тях.

Наред с бъбреците и белите дробове, стомашно-чревният тракт и периферната нервна система са засегнати от микроскопски полиангиит. Характерът на увреждането им е същият като при грануломатозата на Вегенер.

Диагностика микроскопичен полиангиит

При пациенти с микроскопски полиангиит се откриват повишена СУЕ, умерена хипохромна анемия, нарастваща в случай на белодробен кръвоизлив, неутрофилна левкоцитоза и повишена концентрация на С-реактивен протеин.

За разлика от полиартериит нодоза, маркерите за HBV липсват при повечето пациенти. Почти 80% от пациентите имат ANCA в кръвта си, предимно към миелопероксидаза (p-ANCA), но 30% имат c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Диференциална диагноза

Микроскопският полиангиит се диагностицира въз основа на клиничната картина, морфологичните и лабораторните данни. Въпреки това, почти 20% от пациентите нямат ANCA в кръвта и биопсията на бъбреците не винаги е възможна. В тези случаи комбинацията от бързо прогресиращ гломерулонефрит с други симптоми на васкулит на малките съдове ни позволява да подозираме некротизиращ васкулит.

Тъй като лечението на микроскопския полиангиит и грануломатозата на Вегенер е едно и също при наличие на тежък висцерит, който определя прогнозата, няма нужда от ясно разграничение между тези форми на системен васкулит.

Диференциалната диагностика на микроскопския полиангиит се провежда и с нодуларен полиартериит. В този случай лекарят трябва да се ръководи от клиничните и лабораторните характеристики на двете заболявания. Нодуларният полиартериит се характеризира със синдром на коремна болка и полиневропатия, тежка, понякога злокачествена, артериална хипертония, която почти никога не се среща при пациенти с микроскопски полиангиит, синдром на оскъдно уриниране, аневризми или стеноза на кръвоносните съдове по време на ангиография, честа HBV инфекция. При микроскопския полиангиит, комбинация от хеморагичен алвеолит с бързо прогресиращ гломерулонефрит, най-често се откриват ANCA в кръвния серум.

При пациенти с микроскопски полиангиит, бъбречно-белодробният синдром изисква диференциална диагноза с редица заболявания, характеризиращи се със сходни клинични симптоми.

Лечение микроскопичен полиангиит

Лечението на микроскопския полиангиит като една от формите на ANCA-асоцииран васкулит се състои от комбинация от глюкокортикоиди с цитостатици. Принципите и режимите на имуносупресивно лечение са подобни на тези, използвани за лечение на грануломатоза на Вегенер.

При лечението на слабоимунен бързо прогресиращ гломерулонефрит в контекста на микроскопски полиангиит може да се използва по-кратък курс на циклофосфамид за индуциране на ремисия, последван от преход към азатиоприн терапия като поддържаща терапия, въпреки че при наличие на хеморагичен алвеолит, комбиниран с бързо прогресиращ гломерулонефрит, такъв терапевтичен режим не се използва. Тежкият белодробен васкулит в контекста на микроскопски полиангиит е индикация за многократни курсове плазмафереза и интравенозен имуноглобулин. Друго показание за прилагането на имуноглобулин е резистентността към активна имуносупресивна терапия, което се разбира като липса на ефект (продължаваща прогресия на васкулита) след 6 или повече седмици употреба на глюкокортикоиди и цитостатични лекарства.

Прогноза

Прогнозата за микроскопски полиангиит, както и за грануломатоза на Вегенер, се определя от увреждането на белите дробове и бъбреците. Хемоптизата е прогностично неблагоприятен фактор по отношение на общата преживяемост на пациентите. Нивото на креатинин в кръвта, надвишаващо 150 μmol/l преди лечението, е рисков фактор за хронична бъбречна недостатъчност. Като се има предвид честотата на масивните белодробни кръвоизливи, които са основната причина за смърт при пациенти с микроскопски полиангиит, дори при комбинирана употреба на глюкокортикоиди и цитостатици, 5-годишната преживяемост е 65%. Наред с белодробните кръвоизливи в острия период, смъртта често настъпва от инфекциозни усложнения.

[ 25 ], [ 26 ]