Мелиоидоза

Мелиоидозата (или болестта на Уитмор) е остро инфекциозно заболяване с бактериална етиология; често се проявява като придобита в обществото пневмония или сепсис; има висока смъртност. Бактериите са широко разпространени в почвата и водата в тропиците. Те попадат в човешкото тяло чрез директен контакт със замърсен източник, особено през дъждовния сезон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Характеристиките на разпространението или епидемиологията на мелиоидозата са добре проучени: инфекцията е ендемична в Югоизточна Азия. Например в Тайланд има 36 случая на мелиоидоза на 100 000. В Австралия тази бактерия се разпространява в тропически климатични зони – в северната част на континента. В много азиатски страни бактерията B. pseudomallei е толкова разпространена, че дори се открива в лабораторни култури. Около 75% от регистрираните случаи на мелиоидоза се откриват по време на тропическите дъждовни сезони.

В днешно време мелиоидозата все по-често се диагностицира в латиноамериканските страни, а отделни случаи (сред туристи и имигранти) се наблюдават в САЩ, Африка и Близкия изток.

Пътищата на заразяване с B. pseudomallei включват директен контакт с вода и почва, както и инфекция чрез кожни лезии (ожулвания, порязвания и др.), пиене на замърсена вода и вдишване на прах. Сезонните мусонни дъждове значително увеличават аерозолизацията на бактериите, което води и до навлизането им през горните дихателни пътища. Съобщени са няколко случая на предаване от човек на човек.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини мелиоидоза

Причините за мелиоидозата са човешка инфекция с бактерията Burkholderia pseudomallei, която принадлежи към тип Proteobacteria, клас Betaproteobacteria.

Причинителят на мелиоидозата е патогенна грам-отрицателна аеробна пръчковидна бактерия. Тази бактерия е вътреклетъчна и е доста подвижна поради наличието на нишка (нишковиден флагелум).

Burkholderia pseudomallei е сапротроф, което означава, че живее в подгизнала почва и вода, където получава хранителните си вещества от гниеща органична материя. Бактериите могат да заразят много животни (включително селскостопански и домашни) и птици, а техните екскременти допълнително замърсяват почвата и водата. Неотдавна тази протеобактерия беше открита в делфини и морски лъвове в аквариума на Хонконгския океански парк.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Рискови фактори

Заболяването обикновено се развива през четвъртото и петото десетилетие от живота, особено сред тези с хронични съпътстващи заболявания като захарен диабет, алкохолизъм, имуносупресия и бъбречна недостатъчност.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Патогенезата на това инфекциозно заболяване е свързана с поражението на тъканните макрофаги от бактериите B. pseudomallei и потискането на имунните C-протеини, произвеждани от фагоцитите, по-специално бетаглобулин C3b. И по този начин бактериите успяват да неутрализират мембрано-атакуващия (лизиращ) комплекс и освен това да разрушат мембраните на ендоцитните фаголизозоми, които се образуват за неутрализиране на антигени.

Освен това, B. pseudomallei е способен да полимеризира структурния протеин актин и да се разпространява от клетка в клетка, образувайки гигантски многоядрени клетки. Патогенът на мелиоидозата навлиза в различни органи по хематогенен и лимфогенен път и води до развитие на възпаление и некроза.

Микробиолозите отбелязват, че бактерията Burkholderia pseudomallei е „случайно причинен патоген“, тъй като не се нуждае от други организми, за да възпроизвежда и репликира РНК, а за бактерията заразяването на хората е „еволюционна задънена улица“.

Лекарите са идентифицирали основните рискови фактори за развитие на мелиоидоза: диабет, хронична бъбречна недостатъчност, висока консумация на алкохол, чернодробни патологии (цироза), таласемия, хронични белодробни заболявания, ХИВ и други имуносупресивни състояния.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми мелиоидоза

Инкубационният период на мелиоидозата варира в зависимост от броя на бактериите, попаднали в тялото, и пътя на инфекцията и може да варира от няколко часа до 14-28 дни. Първите признаци на заболяването се появяват много по-бързо при наличие на рискови фактори (изброени по-горе).

Заболяването има невероятно разнообразен списък от клинични прояви, включително симптоми на мелиоидоза като: треска, втрисане, кашлица, затруднено дишане, главоболие, сънливост, болка в гърдите и корема,загуба на тегло, конвулсии, увеличена далак и черен дроб, възпаление на пикочния мехур, простатната жлеза, ставите, меките тъкани, регионалните лимфни възли и др.

Форми

Инфекционистите разграничават следните видове мелиодози (или по-скоро клинични форми на тяхното проявление): локализирани, белодробни, септични. Съществуват също остри, подостри, хронични, рецидивиращи и латентни (скрити) форми на това заболяване.

Прояви на локализирана мелиодиза: язви, нодуларни възпаления или кожни абсцеси с улцерация на подкожната тъкан, лимфните възли и понякога слюнчените жлези. Първите признаци са треска и мускулни болки в засегнатата област. В този случай, подострата инфекция (обикновено фокална) може да засегне почти всяка органна система и да бъде източник на последваща бактериемия.

Симптомите на мелиоидозата, най-често срещаната белодробна форма, са всички признаци на гнойна бронхопневмония, включително белодробни абсцеси и гноен плеврален излив. Характерните прояви включват висока температура с треска, главоболие и болка в гърдите, кашлица (непродуктивна или с храчки), загуба на апетит, мускулна болка.

При септичната форма – системна инфекция в кръвта – се развива животозастрашаваща клинична картина на сепсис и септикоцемия, често причиняващи съпътстваща пневмония и абсцеси на черния дроб и далака. Инфекцията може да се разпространи в костите, ставите, кожата и меките тъкани. При тази форма на заболяването инфекцията особено бързо води до терминален стадий, който в рамките на 7-10 дни след появата на симптомите завършва със септичен шок и смърт.

Въпреки че острите форми са най-типични за това заболяване, има много случаи на латентна инфекция, която е асимптоматична и се реактивира в рамките на една година. А при латентна мелиоидоза симптомите могат да се появят няколко години след инфекцията, обикновено в комбинация с промяна в имунния статус. Изследователите смятат, че бактериите B. pseudomallei могат да останат неактивни в макрофагите за дълго време.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Усложнения и последствия

Последиците и усложненията от мелиоидозата варират в зависимост от тежестта на лезията, както и от навременното лечение. В случай на остра тежка мелиоидоза, смъртността е от 30 до 47%; в случаи на забавено лечение на септицемия, смъртността надвишава 90% (при септичен шок - около 95%). Според Nature Reviews Microbiology, при адекватни медицински грижи, смъртността е много по-ниска, например, смъртността на пациенти с B. pseudomallei в Австралия е 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диагностика мелиоидоза

В местната практика диагнозата на септични форми на мелиоидоза се счита за „безпроблемна“, ако се окаже, че пациентът е бил в ендемични райони.

Според чуждестранни епидемиолози, диагнозата мелиодиза е трудна поради неспецифични симптоми и изисква лабораторни изследвания за наличие на Burkholderia pseudomallei в организма. За целта от пациентите се вземат проби от кръв, храчки, урина или гной.

В този случай кръвният тест за остри форми на мелиоидоза може да е отрицателен, но това не изключва заболяването. Честа причина за трудности при поставянето на правилна диагноза е фактическата липса на одобрени диагностични реагенти за имунологични или молекулярни диагностични тестове за наличие на B. pseudomallei.

Дори в райони, където мелиоидозата е ендемична, възникват трудности при лабораторната диагностика и патогенът може да бъде погрешно идентифициран като Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia или Pseudomonas aeruginosa, съобщава Journal of Medical Microbiology.

Инструменталната диагностика не може да идентифицира бактериите, но се използва за оценка на състоянието на засегнатите органи: извършва се рентгенография на гръдния кош, ултразвук или компютърна томография на висцералните органи.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на белодробната форма на мелиоидоза е много важна, тъй като тя може да изглежда като лек бронхит или тежка пневмония.

Лечение мелиоидоза

В момента единственото ефективно лечение за мелиоидоза е дълъг курс с антибиотици. Първоначалното лечение се състои от интравенозни антибиотици в продължение на 14 дни.

Причинителят на мелиоидозата проявява резистентност към много антибиотици, по-специално макролиди и лекарства от групата на аминогликозидите, тетрациклините и флуорохинолоните.

В началния стадий на заболяването, лекарствата по избор са цефалоспориновият антибиотик Цефтазидим (Зацеф, Орзид, Кефадим, Судоцеф и други търговски наименования) и бета-лактамният антибиотик Меропенем (Меронем, Имипенем).

Без антибиотици септичната форма на мелиоидоза е фатална в 9 от 10 случая. Употребата на антибактериални лекарства намалява броя на смъртните случаи при неусложнени случаи с 9 пъти, а при случаи на бактериемия или тежък сепсис - само с 10%.

Като правило, тялото реагира на подходяща антибактериална терапия доста бавно: средно треската може да продължи до 6-8 дни.

Както отбелязват епидемиолозите, 10-20% от пациентите в ендемични региони изпитват рецидиви (поради повтаряща се инфекция или първоначално мултифокална форма на заболяването), така че лечението на мелиоидозата задължително трябва да включва ерадикационна терапия, чиято цел е пълното унищожаване на B. pseudomallei в организма.

За тази цел се приемат през устата триметоприм и сулфаметоксазол (или тяхната комбинация – ко-тримоксазол) през следващите 8 седмици. По-малко ефективни са доксициклин (вибрамицин, доксацин) и комбинираният бета-лактамен антибиотик Амоксиклав (амоксицилин + клавуланова киселина).

Предотвратяване

Понастоящем специфичната превенция на мелиоидозата не е възможна, тъй като все още няма ваксина срещу B. pseudomallei.

Тъй като предаването на инфекция от човек на човек се счита за спешен случай (и се поставя под въпрос от експертите), основният начин е да се избягва контакт с почвата и застоялата вода в ендемичните райони. Например в страните от Югоизточна Азия хората, работещи в оризови полета, са предупредени за опасната инфекция и им се препоръчва да работят с гумени ботуши и ръкавици (за да не попадне бактерията в тялото през малки кожни лезии).

Ако има някакви лезии по кожата, покрийте ги с водоустойчива превръзка и избягвайте контакт с мръсотия или вода в зоните, където е налице заболяването.

Важно е да миете ръцете си само с чиста вода и да преварявате водата, използвана за пиене и готвене. Препоръчително е също така зеленчуците и плодовете да се мият с преварена вода. Установено е, че патогенните бактерии, причиняващи мелиоидоза, умират, когато водата се нагрява над +74°C за 10 минути.

За да се предотврати появата на B. pseudomallei, би било възможно да се използват дезинфектанти, но, както се оказва, бактерията не реагира на фенолни препарати и понася много добре нормални бактерицидни концентрации на хлор…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Прогноза

Мелиоидозата е инфекциозно заболяване, което често води до фатални последици, така че лекарите определят прогнозата ѝ като неблагоприятна. Но антибиотиците могат да спасят от смърт.

В последния брой на списанието Nature Microbiology се съобщава, че всяка година в световен мащаб се регистрират 165 000 случая на заболяването.

[ 39 ]