Контрактура на масетерните мускули

Дългосрочното напрежение и свиване на мускулите, които осигуряват движението на долната челюст по време на дъвчене (musculi masticatorii), се диагностицира като контрактура на дъвкателните мускули.

Епидемиология

Клинична статистика за случаи на контрактура на дъвкателните мускули не е налична, но е известно, че например синдромът на темпоромандибуларната става (ТМС) се открива при приблизително 10-15% от възрастните, които търсят медицинска помощ за краниофациална болка.

Причини контрактури на масетерните мускули

Движенията на долната челюст по време на дъвчене на твърда храна включват повърхностните и дълбоките дъвкателни мускули (musculus masseter), които се свързват с долната челюстна кост и зигоматичната дъга; темпоралните мускули (musculus temporalis) - предни, средни и задни; медиалните и долните странични криловидни мускули (musculus ptrerygoideus). Всички тези мускули са двустранни и се инервират от мандибуларния нерв, който е клон на троичния нерв. [ 1 ]

Отбелязват се следните основни причини, които водят до контрактура на дъвкателните мускули:

• фрактура, луксация и сублуксация на долната челюст (включително привични);
• проблеми със зъбочелюстната система - нарушение на оклузията (затварянето) на зъбите, т.е. малоклузия (максиларен или мандибуларен прогнатизъм);
• нарушения на темпоромандибуларната става – синдром на темпоромандибуларната става (СТС), чието движение се осигурява от дъвкателните мускули;
• миозит - възпаление на мускулната тъкан;
• тендинит на темпоралния мускул - възпаление на сухожилията му, което може да е свързано с хиперактивност на този мускул;
• дефекти на долната челюст, като хиперплазия на короноидния израстък и ъгъла на долната челюст;
• лицева хиперкинеза, по-специално, абнормни движения на долната челюст (орална хиперкинеза) - бруксизъм, „долен“ синдром на Брьогел, тардивна орофациална дискинезия, орален дъвкателен синдром (хемимастикаторен спазъм) при възрастни хора;
• спастична парализа на лицевите мускули (лицев хемиспазъм);
• парализа на мекото небце;
• Увреждане на мандибуларния нерв.

Видове контрактури на дъвкателните мускули

Съществуват различни видове контрактури [ 2 ]:

• посттравматична контрактура на дъвкателните мускули,
• възпалителна контрактура на дъвкателните мускули (с треска, дифузен оток на лицето и краниофациална болка);
• постпаралитична контрактура на дъвкателните (и лицевите) мускули при мозъчно-съдови инциденти в резултат на инсулт - с увреждане на горните двигателни неврони и развитие на спастичен мускулен хипертонус и лицев хемиспазъм;
• неврогенна контрактура на дъвкателните мускули, например при пациенти с епилепсия или псевдобулбарна парализа, която е резултат от увреждане на централните двигателни неврони и кортиконуклеарните пътища на мозъка.

Рискови фактори

При определяне на рисковите фактори за развитие на контрактура на дъвкателните мускули, специалистите акцентират преди всичко върху ролята на лицево-челюстните травми, зъбните/ортодонтските манипулации и локалните инфекциозни процеси (периостит, перикоронит, инфекция на мястото на поникване на третия молар, други възпалителни огнища в устната кухина и назофаринкса), които могат да доведат до възпаление на дъвкателните мускули, както и до мускулна дистрофия/дистония и автоимунни заболявания на мускулната тъкан (полимиозит).

Рискът от контрактура на дъвкателните мускули (musculi masticatorii) с дисфункция на дъвкателната система е повишен при епилепсия, псевдобулбарна парализа и хроничен стрес. По този начин, предизвиканото от стрес напрежение при много хора е съпроводено с неволна двигателна активност на челюстните мускули със стискане или скърцане със зъби - бруксизъм (от гръцки brykein - да хапя или да скърцам със зъби). [ 3 ]

Но трябва да се има предвид, че продължителната употреба на антипсихотични лекарства може да доведе до страничен ефект под формата на невролептичен синдром, който се характеризира с тоничен спазъм на дъвкателните мускули - тризъм (от гръцки trismos - скърцане). [ 4 ]

Между другото, именно тризмът може да причини скъсяване на неподвижните мускулни влакна на птеригоидния, темпоралния и дъвкателния мускул и хронично ограничаване на тяхната подвижност.

Патогенеза

При фрактури на долната челюст или лицевите кости, към които са фиксирани дъвкателните мускули, при дислокации на шийката на кондила на долната челюст, патогенезата на контрактурата може да бъде причинена от образуването на хематом, фокално разкъсване на мускулните влакна, персистиращ мускулен спазъм (тризъм), както и структурни промени в мускулната тъкан - с образуването на сраствания и белези, т.е. фиброза (фибродисплазия) и дори осифициращ травматичен миозит.

По този начин, контрактурата се развива, когато нормално еластичните тъкани се заменят с нееластична фиброзна тъкан, която стяга мускула.

Проучванията показват, че структурните промени в мускулната тъкан се състоят в по-голяма ригидност – поради повишено пасивно механично напрежение. В този случай напрежението на мускулните влакна е съпроводено с разтягане на саркомерите (функционални мускулни единици, състоящи се от контрактилни протеини миозин и актин, комбинирани в миофиламенти), което води до тяхната функционална непълноценност, а генерирането на активно напрежение в мускулите намалява, причинявайки ригидност (скованост на движението).

Симптоми контрактури на масетерните мускули

При контрактура на дъвкателния мускул, първите признаци са ограничена способност за отваряне на устата. Появява се остра болка в дъвкателния мускул и накланяне на челюстта към засегнатата страна (асиметрия на долната част на лицето).

На по-късен етап болка (тъпа или болезнена) може да се появи и в покой, разпространяваща се към областта на ухото и слепоочието.

Симптомите включват също постоянно усещане за скованост и напрежение в мускулите (поради тяхната хипертоничност); затруднено хранене (невъзможно е да се отхапе и дъвче); проблеми с миенето на зъбите, прозяването, артикулацията; щракане в темпоромандибуларната става, възможни са мускулни фасцикулации.

Усложнения и последствия

Усложненията и последиците от контрактурата на дъвкателните мускули включват болезнен мускулен спазъм и ограничаване на функцията на темпоромандибуларната става и подвижността на долната челюст, което може да се нарече синдром на лицевата миофасциална болка, дъвкателен миофасциален синдром, синдром на Костен или синдром на лицева болкова дисфункция.

Диагностика контрактури на масетерните мускули

Диагнозата на контрактурата започва с преглед на пациента и събиране на анамнеза.

Може да са необходими лабораторни изследвания - кръвни изследвания за нивата на лактат, лактатдехидрогеназа и креатин фосфокиназа.

Инструменталната диагностика включва панорамна рентгенография на долната челюст, компютърна томография на лицево-челюстната област и темпоромандибуларните стави, ултразвук на мускулите и електроневромиография. [ 5 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с артрогенна контрактура на долната челюст, артроза, неоплазми, локализирани в областта на челюстта, тригеминална невралгия, парализа на Бел (неврит на лицевия нерв) и др.

Лечение контрактури на масетерните мускули

Лечението трябва да е насочено към елиминиране на основните причини. Частично ретиниран зъб може да се нуждае от екстракция; ортодонтско лечение се извършва в случай на малоклузия; антибактериална терапия се предписва в случай на инфекция; хирургично лечение (от орален хирург или лицево-челюстен хирург) е необходимо в случай на наранявания и някои анатомични дефекти на долната челюст.

За облекчаване на възпалението и болката се препоръчват НСПВС – нестероидни противовъзпалителни средства, например ибупрофен (0,2-0,4 g три пъти дневно) или други таблетки за мускулни болки.

За намаляване на мускулния тонус се използват лекарства от групата на мускулните релаксанти в малки дози, например Тизанидин (Сирдалуд). Страничните ефекти на лекарството могат да се проявят под формата на повишена умора и сънливост, замаяност и артериална хипотония, сухота в устата, гадене.

Физиотерапевтичното лечение се провежда с помощта на метода на лекарствена фонофореза (с НСПВС). В домашни условия можете да правите мокри топли компреси (няколко пъти на ден в продължение на 15-20 минути). Топлината помага за намаляване на болката и сковаността чрез отпускане на мускулите и увеличаване на кръвообращението в тях.

Медицинската рехабилитация при контрактура на дъвкателните мускули след облекчаване на възпалението е насочена към възстановяване на нормалната им функция и включва – освен физиотерапия – терапевтични упражнения и масаж на дъвкателните мускули.

Предотвратяване

Превантивните мерки включват навременно лечение на възпалителни заболявания на устната кухина и назофаринкса, както и предотвратяване на нарушения на захапката при деца и, ако е възможно, коригиране на малоклузията.

Прогноза

При контрактура на дъвкателните мускули прогнозата зависи изцяло от причината за възникването ѝ. Когато скъсяването на мускулните влакна е причинено от прекомерна употреба, претоварване или физическо въздействие и е във физиологични граници, то е обратимо. Контракциите, дължащи се на тежки травми, при които е разрушена значителна част от тъканта на мускулно-сухожилните структури, могат да бъдат необратими.