Контрактура на сухожилията

Проблемите, засягащи опорно-двигателния апарат и съединителните тъкани, включват стягане или контрактура на сухожилията, състояние, при което снопчетата фиброзна тъкан, свързващи мускулите с костите, които предават мускулна сила към костите и ставите, губят еластичност и твърдост, ограничавайки движението на ставите.

Епидемиология

Като цяло, статистиката за контрактурите на ставите и сухожилията е ограничена. Според някои данни, контрактурите се развиват в 30-54% от случаите сред пациенти с тежки изгаряния. Честотата на тендогенните контрактури при церебрална парализа се оценява на персистираща 36-42%.

Глобалното разпространение на контрактурата на Дюпюитрен е 8,2%. Поради значителния брой случаи сред мъжкото население на Северна Европа, тя се нарича болест на Викинг: в скандинавските страни разпространението на това заболяване е 3,2-36%, във Великобритания - 8-30%, в Белгия - 32%, в Холандия - 22%. В САЩ - не повече от 4%, но това е около 15 милиона души.

Експертите отбелязват, че почти половината от пациентите с контрактура на Дюпюитрен имат и контрактура на Ледерхозен, която засяга сухожилията на стъпалото.

Травмите на ахилесовото сухожилие представляват почти 50% от спортните травми. Сухожилието на палеца е най-често уврежданото сухожилие при травми на ръката.

Причини контрактури на сухожилията

Контрактурата на сухожилието или неговата синовиална обвивка се среща най-често в китката, ръцете и краката. Основните причини включват наличието на посттравматични белези, произтичащи от механично увреждане на сухожилието (разкъсване или руптура) или изгаряне; деформация на ставните и извънставните структури на опорно-двигателния апарат, например деформация на стъпалото при системни заболявания; продължителна неподвижност или обездвижване на крайника; и някои заболявания.

По този начин, контрактурата може да бъде следствие от възпаление на сухожилията, техните обвивки и/или синовиалните обвивки; професионален епикондилит; различни видове ентезопатии - патологични процеси в ентезите (точки на прикрепване на периартикуларните сухожилия към костите).

При церебрална парализа мускулите и сухожилията на долните крайници могат да се скъсят с течение на времето, което води до ортопедично усложнение на мускулна спастичност и контрактури. [ 1 ], [ 2 ] Множествените тендогенни контрактури (tendo на латински - tendo) и парезата на всички крайници са характерни за болестта на Шарко-Мари-Тут (X-свързан тип I). [ 3 ], [ 4 ]

Освен това, ретракцията на сухожилията и флексионната контрактура са съпроводени от вродени (поради генетични мутации) мускулни дистрофии, които включват миодистрофия на Дюшен, [ 5 ] дистрофия на Емери-Драйфус и крайнично-поясна дистрофия на Ерб-Рот, проявяваща се в юношеска възраст.

Рядко състояние като вродена поохилодермия (синдром на Ротмунд-Томсън) с контрактури на сухожилията (често засягащи глезените и стъпалата), миопатия, аномалии в пигментацията на кожата и фиброзни лезии на белодробните тъкани също могат да се развият в ранна възраст.

Рискови фактори

Отбелязаните рискови фактори за контрактури на сухожилията включват:

• Прекомерно физическо натоварване (често професионално) и нараняване. За повече информация вижте. - професионални заболявания на спортистите;
• Ставни заболявания с различна етиология;
• Недостатъчно развитие на мускулите на крайниците или нарушение на мускулния тонус;
• Наследствени или придобити метаболитни заболявания;
• Хронично чернодробно заболяване;
• Диабет;
• Продължителна консумация на алкохол.

Скъсяване на сухожилията се наблюдава при пациенти с травми на ръката и развитие на остър компартмент синдром, посттравматичен интрафасциален хипертензивен синдром. Който води до флексионна контрактура на ръката и пръстите.

Клиницистите са наблюдавали, че контрактурата на Дюпюитрен - контрактура на сухожилието в дланта, контрактура на палмарната апоневроза или палмарна фиброматоза - е по-вероятно да се развие при наличие на диабет и епилепсия.

Между другото, ортопедите казват, че пристрастяването на жените към обувки на висок ток ги излага на риск от контрактура на ахилесовото сухожилие.

Патогенеза

Към днешна дата най-изследвани са механизмът на заздравяване на сухожилията при травми на сухожилията и патогенезата на образуването на белези върху тях, които се считат за един от ключовите етиологични фактори на тендогенните контрактури.

Основата на сухожилията е изградена от влакна на извънклетъчния матриксен протеин - фибриларен колаген тип I (основен) и тип III, които са обединени в снопове (основните структурни единици на сухожилието), всеки от които е покрит от слой съединителна тъкан - ендотенон. Цялото сухожилие е обградено и от тънка съединителнотъканна обвивка - епитенон. Между колагеновите снопове има вретеновидни клетки - теноцити и яйцевидни тенобласти, т.е. сухожилни фибробласти.

След първия, възпалителен етап, започва фаза на повишена васкуларизация - за подхранване на заздравяващите тъкани, последвана от фибропластичния етап. Неговата същност се състои в миграцията от епитенона към мястото на увреждане на тенобластите, по-активни в ремоделирането на извънклетъчната матрица - с повишено производство на колаген тип III (способен да образува бързи кръстосани връзки). Увеличението на колаген тип III, както показват проучванията, не възстановява първоначалните механични свойства на тъканта, което води до по-дебело и по-твърдо, а често и по-късо, сухожилие, което причинява контрактура.

При ентезопатии, като тендинит или тендовагинит, се наблюдават не само патологични промени в структурата на колагеновите влакна на ентезата, но и удебеляване на сухожилието на мястото на неговото закрепване към костта.

При контрактурата на Дюпюитрен се засяга слоят фиброзна тъкан под кожата на дланта и пръстите: първоначално той се удебелява, а с течение на времето се свива, което кара пръстите да се притискат към повърхността на дланта.

Механизмът на развитие на посттравматичен компартмент синдром се обяснява с факта, че разширяването на обема на оточната тъкан е ограничено от мускулната фасция и костните повърхности, което води до повишено налягане във фасциалното пространство. В резултат на това се наблюдава локално намаляване на кръвоснабдяването, причиняващо исхемия на травмираните тъкани, реакцията на която е образуването на белег и мускулно-сухожилни сраствания - с развитие на контрактури.

Симптоми контрактури на сухожилията

Освен че затруднява или прави невъзможно нормалното движение на ставите, контрактурата на сухожилията може да причини симптоми като болка и физически деформации, като например огънати пръсти на ръката (ако контрактурата е флексионна контрактура).

Например, контрактурата на сухожилието на Ледерхоуз (етиологично свързана с плантарна фиброматоза) не започва да се проявява веднага, а след това фиброзните възли в медиалната част на плантарната фасция започват да се размножават с образуването на издърпвания, правейки повърхността на стъпалото неравна. След това се появяват затруднения при разгъване на пръстите на краката (те са в свито положение), болка в стъпалото и глезенната става, стягане на кожата, парестезия и персистиращи промени в походката. [ 6 ]

Първите признаци на тендогенна контрактура на стъпалата при мускулни дистрофии се появяват по различно време и по различни начини. Например, при миодистрофия тип Дюшен, децата имат късно начало на самостоятелно ходене, ходене на пръсти - без да достигат пода с петата; бягането и скачането понякога са невъзможни, а паданията са чести.

Контрактурата на ахилесовото сухожилие ограничава дорзалната флексия на глезенната става до неутрално или стойно положение (дефинирано като еквинус), а също така има валгусно (външно) отклонение на задната част на стъпалото с по-изразена дорзална флексия. Вродената контрактура на ахилесовото сухожилие също води до ходене на пръсти, а характерният модел на походка е увеличена плантарна флексия на глезена и коляното в края на крачката, но намалена флексия на двете колена при началния замах. [ 7 ]

Контрактурата на сухожилията на ръката в случаи на стенозиращ или нодуларен теносиновит (теновагинит), наречена синдром на щракащ пръст, е съпроводена с усещане за щракане при сгъване и разгъване на пръста, дискомфорт или болка при движение на пръстите, скованост на пръстите (особено сутрин) и затруднено движение. Може да бъде засегнат повече от един пръст едновременно и двете ръце могат да бъдат засегнати. [ 8 ]

Ако процесът засяга само сухожилията на екстензорните и отдръпващите мускули на палеца, той има собствено наименование - болест или синдром на де Кервен, при който движенията на палеца са затруднени и причиняват болка.

Почти всички местни и чуждестранни ортопеди свързват сухожилната контрактура на дланта с бавно прогресираща контрактура на Дюпюитрен, при която по дланта могат да се появят един или повече малки туберкули (възли), след което кожата на дланта се удебелява и става бучкаста, а подкожните тъкани се стягат, придърпвайки пръстите (по-често кутрето и безименния пръст) към дланта, така че да не могат да се изправят. Тази контрактура може да се появи и в двете ръце, въпреки че обикновено едната ръка е по-силно засегната.

Усложнения и последствия

Основните усложнения и последици от контрактурата на сухожилията са: ограничаване на обхвата на движение и функцията на определена част от тялото, дискомфорт и болка, както и физически деформации, напр. изкривени пръсти, неправилно положение на стъпалата и краката и др. Не може да се изключи и инвалидност.

Диагностика контрактури на сухожилията

Диагнозата започва със записване на оплакванията на пациента, снемане на анамнеза и преглед с определяне на активния обхват на движение (гониометрия) и изследване на сухожилните рефлекси.

Взимат се общи и биохимични кръвни изследвания, ревматоиден фактор, С-реактивен протеин, нива на мускулни ензими (креатинфосфокиназа и др.).

Извършват се инструментална диагностика: рентгенови снимки или компютърна томография на ставите, ултразвук на сухожилия и мускули, иглена електромиография.

Задачата на диференциалната диагноза е да се изключат мускулна контрактура и спастичност, вродена ставна контрактура (артрогрипоза) и, при пациенти в напреднала възраст, ставни контрактури при различни видове деменция.

Лечение контрактури на сухожилията

Лечението на тендогенните контрактури може да бъде консервативно и хирургично: всичко зависи от тяхната тежест и продължителност.

Когато са налице болка и възпаление, основните лекарства са нестероидни противовъзпалителни средства: ибупрофен, напроксен ( Налгезин ) и други.

В повечето случаи инжекциите с хидрокортизон близо до или в сухожилната обвивка имат положителен ефект. Но при пациенти с диабет инжекциите със стероиди са по-малко ефективни.

Могат да се предпишат инжекции в зоната на контрактурата на Колализин (клостридиопептидаза А, Ксиафлекс), съдържащ ензима колагеназа, както и Лидаза или лонгидаза - с ензима хиалуронидаза, който разгражда гликозаминогликаните. Тези лекарства не се използват при бременност и рак; странични ефекти могат да бъдат обща слабост, главоболие и световъртеж, втрисане и температура, болка и зачервяване на кожата на мястото на инжектиране (което се прилага на едно и също място - веднъж месечно). Съществува и риск от автоимунна реакция към тези ензими.

В началните стадии на контрактурата на Дюпюитрен или контрактурата на Ледерхозен, гелът Контратубекс може да се прилага външно, трябва да се извършват и масажи и упражнения за разтягане, които могат да забавят прогресията ѝ; в по-късните стадии могат да се използват инжекции с гореспоменатите лекарства.

Шинирането с ортеза се използва за отпускане на сухожилието и фиксирането му в разтегнато положение.

При сухожилни контрактури на пръстите на ръката, причинени от образуване на белег, се използва постепенно разтягане на сухожилните тъкани чрез външна фиксация с компресионно-дистракционни устройства (подобни на апарата на Елизаров). След отстраняването им се предписват физиотерапия и физиотерапевтично лечение: електрофореза или ултрафонофореза с хидрокортизон, импулсна магнитотерапия и др.

Необходимо е хирургично лечение, за да се възстанови пълният обхват на движение - ако разтягането на сухожилието с упражнения и физиотерапия не помогне за предотвратяване на влошаването на контрактурата. По време на операция, наречена тенотомия, удебеленото сухожилие се отделя чрез разрез; белегът на сухожилието също може да бъде изрязан. За подобряване на функцията на глезена се използва трансфер на сухожилие или артродеза.

Най-честите операции за контрактури при деца с церебрална парализа са тенотомия и присаждане или удължаване на сухожилие (което се препоръчва на възраст между 6 и 10 години).

Лечението на тендогенните контрактури на стъпалото, дължащи се на компартмент синдром, зависи от тежестта им. В леки случаи е достатъчно шиниране; в тежки случаи лечението е хирургично: декомпресионна фасциотомия, удължаване на мускулно-сухожилните структури или тенотомия.

Няма доказателства, че билколечението ще помогне за премахване на сухожилната контрактура или поне за намаляването ѝ. Въпреки това има съвет да се правят компреси и да се разтриват пръстите, дланите и краката със спиртни тинктури от семената на обикновения муцун (Echinops ritro) с добавка на корен от хрян (настърган), но такива народни средства се използват изключително при възпалителни ставни заболявания, плексит, остеохондроза и ишиас.

Предотвратяване

Превенцията на тендогенните контрактури, дължащи се на разкъсване/руптура на сухожилие или изгаряне, е превенция на наранявания и изгаряния. Между другото, ако възникне нараняване, един от начините за предотвратяване на контрактури е носенето на превръзка (ортез) в продължение на няколко часа всеки ден или дори по време на сън - за пасивно разтягане на сухожилието, като го държите свободно. Това важи и за изгаряния.

Прогноза

Според експерти, повечето контрактури могат да бъдат обратими, ако бъдат открити преди ставата да бъде напълно обездвижена. Но прогнозата може да бъде лоша, ако не се лекува, тъй като такива контрактури могат да доведат до деформации на краката или ръцете, парализа и сензорна невропатия.