Frostbite

Измръзването е увреждане на тъканите, причинено от локално излагане на студ, водещо до продължително понижаване на температурата, увреждане на анатомични структури и дори до некроза на органи.

Код по МКБ-10

• X31 Излагане на прекомерно ниски естествени температури.
• T33.0-9 Повърхностно измръзване.
• T34.0-9 Измръзване с тъканна некроза.
• T35.0-7 Измръзване, засягащо множество области на тялото, и неуточнено измръзване.

Симптоми на измръзване

В развитието на патологични промени в засегнатите области водеща роля има артериалният спазъм. При краткотрайно излагане на студ реагират само повърхностните съдове и се получава измръзване от 1-ва и 2-ра степен. При по-продължително и интензивно охлаждане се получава дълготраен спазъм на всички артериални съдове, което води до отмиране на меките тъкани и костите.

По време на измръзване се разграничават два периода: латентен (предреактивен) и реактивен, съответно преди и след затопляне на пациента. В първия период измръзналата област е бледа, студена на допир и нечувствителна. Пациентът се оплаква от чувство на изтръпване, „скованост“ и „студени крака“. По-рядко се тревожи болка в стъпалата и мускулите на прасеца. В малък брой наблюдения измръзването не е съпроводено с никакви усещания. В предреактивния период диагнозата не е трудна, но е невъзможно да се определи дълбочината и степента на увреждане на тъканите.

В реактивния период след затопляне на измръзналата област, основното оплакване на пациентите е болка. Тя се появява веднага след затопляне на пациента, доста интензивна е и е типична за всички пострадали. Пациентите изпитват усещане за парене, топлина, „скованост“ в измръзналите области. Отокът и промяната на цвета на кожата от бял в цианотичен показват края на „латентния период“.

В 95% от случаите измръзването засяга крайниците, най-често долните; лезията е ограничена до пръстите и не се простира над глезенните или китковидните стави. Тази локализация се дължи на по-лошото кръвоснабдяване на периферните части на крайниците в сравнение с други области на тялото; те са по-податливи на въздействието на студа и хемодинамичните нарушения се развиват по-бързо в тях. Освен това ръцете и краката са по-слабо защитени от въздействието на студа. Измръзване на други места (уши, нос, бузи) се наблюдава много по-рядко. В преобладаващото мнозинство от случаите измръзване възниква при излагане на замръзване при температура на въздуха от -10°C и по-ниска. Въпреки това, при висока влажност на въздуха и силен вятър измръзване е възможно при по-високи температури, приближаващи 0°C. Хора в безсъзнание (с тежка алкохолна интоксикация, тежка травма, епилептичен припадък) са по-често податливи на измръзване. В такива ситуации обикновено се получава измръзване от четвърта степен.

Атипични форми на измръзване

За разлика от описаната „класическа“ форма на измръзване, съществуват няколко разновидности, характеризиращи се с уникален клиничен ход и възникващи при условия, различни от описаните - втрисане и „траншейно стъпало“.

Измръзванията са патологично състояние на кожата, което се развива в резултат на продължително излагане на ниски температури и висока влажност и се характеризира с подуване, цианоза, болка при натиск и сърбеж. Считат се за хронично измръзване от първа степен; елиминирането на многократното охлаждане спомага за елиминирането им. Измръзванията често се срещат под формата на дерматит или дерматози. При хора, които поради естеството на работата си са постоянно изложени на студ с висока влажност (рибари, моряци, дърводелци), измръзванията се считат за професионално заболяване.

Измръзване на краката в резултат на продължително умерено охлаждане; възниква при температура на въздуха около 0°C и висока влажност, главно във военна обстановка. Това е форма на локално студово нараняване, описана за първи път по време на Първата световна война при масови лезии на краката на войници, пребивавали дълго време в окопи, пълни с вода. Заболяването се характеризира с нарушения на тактилната, температурната и болковата чувствителност, поява на болка и усещане за „вдървененост“ на краката. Развива се оток, кожата придобива блед оттенък с участъци от хиперемия, студени на допир; след това се образуват мехури с хеморагично съдържимо. Крайният резултат е некроза на краката с развитие на влажна гангрена. При двустранни лезии е характерно изключително тежко протичане на заболяването с висока температура и тежка интоксикация.

Своеобразна форма на студово нараняване е „потопено стъпало“ („потопен крайник“). Тази патология се развива, когато крайниците са в студена вода за дълго време и се среща почти изключително при моряци или пилоти, бедстващи в морето с температура на водата от 0 до +10 °C. Засегнати са едновременно два, три, а понякога и четири крайника, като измръзването настъпва 2-3 пъти по-бързо, отколкото на сушата.

„Височинно стъпало“ се появява при пилоти, когато летят на голяма надморска височина при изключително ниски температури на въздуха (от -40 до -55 °C) и високи скорости, в условия на ниско съдържание на кислород.

Понякога контактното измръзване се развива от контакт на голи ръце с метални предмети, охладени до -40 °C. Тези измръзвания обикновено са повърхностни и с ограничена площ.

Усложненията, произтичащи от измръзване, се разделят на локални и общи. Най-честите локални усложнения са лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит, еризипел, флегмон, абсцес, артрит и остеомиелит. По-късно се развиват неврит, ендартериит, трофични язви, белези и контрактури, както и персистиращо повишаване на чувствителността към студ. Общите усложнения в ранните етапи включват интоксикация, пневмония, сепсис и полиорганна недостатъчност; по-късно - миокардио-, нефро- и енцефалопатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификация

Измръзването се класифицира според дълбочината на увреждане на тъканите в 4 степени:

• Измръзване I. След затопляне кожата на измръзналата област е синкава, често с лилав оттенък, възможно е леко подуване и мрамориране на цвета. Измръзване от първа степен преминава след 5-7 дни консервативно лечение, като отокът изчезва напълно, кожата придобива нормален цвят. Сърбежът, цианозата и повишената чувствителност към студ се запазват за кратко време.
• Измръзване II. Придружено от некроза на горната зона на папиларно-епителния слой, образуване на мехури, пълни с прозрачна серозна течност (понякога няколко дни след затопляне). Дъното на мехура е папиларният слой на кожата, представен от повърхност с розов или бледочервен цвят, чувствителна към механично дразнене. При тази степен зародишният слой на кожата не е увреден, следователно, за кратко време (8-14 дни) се наблюдава пълна епителизация на раневите повърхности под влияние на консервативно лечение. Остатъчните прояви са подобни на тези при степен I.
• Измръзване III. Кожата на засегнатата област е смъртоносно бледа или синкаво-лилава! Отокът на тъканите е силно изразен. Мехурите са пълни с хеморагична течност; след отварянето им и отстраняването на епидермиса, нежизнеспособната повърхност на папиларния слой на кожата е оголена, нечувствителна към механично дразнене (например убождане с игла или докосване на топка със спирт). Некрозата се разпространява по цялата дебелина на кожата. Самостоятелната епителизация на такива рани е невъзможна поради смъртта на всички епителни елементи на кожата. Заздравяването е възможно чрез развитие на гранулации и белези. Загубените нокти често израстват деформирани. Обширните раневи дефекти изискват пластично затваряне с автодермални присадки.
• Измръзване IV. Възниква при най-продължително излагане на студен агент и продължителен период на тъканна хипотермия, съпроводено с некроза на всички тъкани, включително костите. Сухата гангрена на пръстите на ръцете или краката и влажната гангрена на проксимално разположените области се развиват 8-10 дни след травмата. Демаркационната линия се появява до края на 2-рата - началото на 3-тата седмица. Процесът на спонтанно отхвърляне на некротичните тъкани отнема няколко месеца.

При измръзване от III-IV степен се разграничават четири зони на патологични промени (в посока от периферията към центъра):

• пълна некроза;
• необратими дегенеративни промени (при които впоследствие могат да се появят трофични язви и улцерозни белези);
• обратими дегенеративни процеси;
• възходящи патологични процеси.
• В последните две зони е възможно развитието на персистиращи съдови и невротрофични нарушения.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Как се разпознава измръзване?

Пострадалият показва дълъг престой при условия на ниска температура на въздуха. Диференциалната диагноза на измръзване се прави с гангрена на пръстите на краката при диабетна ангиопатия или облитериращ ендартериит.

Показания за консултация с други специалисти

Необходима е консултация със съдов хирург и терапевт.

Пример за формулиране на диагноза

Измръзване на двата крака, III-IV степен.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение на измръзване

Основната цел на лечението е затопляне и възстановяване на нормалния кръвен поток в засегнатите части на тялото.

Показания за хоспитализация

Измръзване от III-IV степен на всяка област и местоположение; широко разпространено повърхностно измръзване.

Първа помощ при измръзване

За да се предотврати по-нататъшно охлаждане и да се възстанови температурата в засегнатите части на тялото, пострадалият трябва да се отведе в топло помещение, да се преоблече в сухи дрехи и обувки. Общите мерки включват даване на пострадалия горещ чай, кафе, храна, 50-100 мл водка. При измръзване на ушите, бузите, носа, можете лесно да разтриете измръзналите места с чиста ръка или мека кърпа, докато кожата порозовее.

Необходимо е да се изключи преждевременното затопляне отвън, когато пострадалият вече е на закрито: топлината трябва да идва „отвътре“ поради кръвообращението. По този начин границата на тъканното затопляне постепенно се измества към периферията, където кръвообращението се възстановява по-рано от метаболизма, което предпазва тъканите от исхемия. За да се постигне този ефект, върху засегнатата област възможно най-бързо се прилага термична или топлоизолационна превръзка. Редуват се 5-6 слоя марля и памучна вата (вата, вълна, дунапрен, синтепона) с два или три слоя компресна хартия (полиетилен, метално фолио), положена между тях. Дебелината на такава превръзка е 5-6 см. Преди прилагане на превръзката не се извършват манипулации с измръзнали участъци. Превръзките се оставят върху засегнатата област поне 6-12 часа, докато се възстанови чувствителността.

След хоспитализация на пострадалия се предприемат мерки за постепенно затопляне на тъканите „отвътре навън“. Това се постига чрез инфузионно системно и регионално лечение, чиято цел е да се елиминира съдовият спазъм, да се възстанови микроциркулацията и да се предотврати образуването на тромби в съдове с малък и голям диаметър.

Използването на UV лъчение, UHF терапия, инфрачервено облъчване и просто топъл въздух от вентилатор в първата фаза на раневия процес при измръзване от III-IV степен спомага за превръщането на мократа некроза в суха.

[ 10 ]

Лечение с наркотици

За подобряване на кръвообращението в засегнатите крайници, следните лекарства се прилагат интравенозно 2 пъти дневно през първата седмица след травмата: разтвори на декстран (реополиглюцин) 400 ml, 10% глюкоза - 400 ml, прокаин (новокаин) 0,25% - 100 ml, витамин B: 5% - 2 ml, 1% никотинова киселина - 2 ml, 5% аскорбинова киселина - 4 ml, дротаверин (но-шпа) 2% - 2 ml, папаверин 2% - 4 ml; натриев хепарин (хепарин) 10 000 U, пентоксифилин (трентал) 5 ml или дипиридамол (курантил) 0,5% - 2 ml, хидрокортизон 100 mg. Инфузиите се извършват със скорост 20-25 капки в минута. Терапията трябва да продължи, дори ако температурата и тъканният трофизъм не са нормализирани в рамките на 2-3 дни. В този случай е необходимо да се намали зоната на тъканна некроза.

От голямо значение е въвеждането на лекарства директно в регионалния кръвоток на измръзналия крайник. Това се постига чрез пункция на съответната главна артерия (радиална, улнарна, брахиална, бедрена). Обикновено се прилагат следните лекарства: разтвори на прокаин (новокаин) 0,5% - 8,0; никотинова киселина 1% - 2,0; натриев хепарин (хепарин) 10 хиляди единици; аскорбинова киселина 5% - 5,0; аминофилин (еуфилин) 2,4% - 5,0; пентоксифилин (трентал) 5,0 [или дипиридамол (курантил) 0,5% - 2,0]. През първия ден инфузиите се извършват 2-3 пъти, през следващите 2-3 дни - 1-2 пъти. Продължителността на курса на вазоактивна инфузионна терапия е най-малко 7 дни.

Новокаиновите периренални, вагосимпатикови, периневрални проводимостни и прости блокади, извършени в предреактивния или ранния реактивен период, насърчават аналгезията, вазодилатацията и намаляването на интерстициалния оток, като по този начин създават благоприятни условия за нормализиране на температурата в засегнатите тъкани.

Пациентите, приети в болница в късния реактивен период, с ясно изразени признаци на необратимо увреждане на тъканите, трябва да преминат през целия набор от лечебни и превантивни мерки, описани по-горе, за да се ограничи евентуално степента и обхватът на увреждането на тъканите.

Хирургично лечение на измръзване

Показания

Дълбоко измръзване от III-IV степен.

Хирургични методи на лечение

Локалното лечение на рани от измръзване се извършва съгласно общите хирургични правила за лечение на гнойни рани. Необходимо е да се вземе предвид дълбочината на лезията и фазата на раневия процес.

При измръзване от първа степен, след почистване на раните, се прилагат марлени превръзки с водоразтворими антибактериални кремове [хлорамфеникол/диоксометилтетрахидропиримидин (левомекол), диоксометилтетрахидропиримидин/сулфодиметоксин/тримекоин/хлорамфеникол (левозин), бензилдиметил-миристоиламинопропиламоний (мирамистинов мехлем), мафенид], хлорамфеникол (синтомицин) и др. Пълната епителизация настъпва за кратко време (7-10 дни) без никакви козметични или функционални дефекти.

При измръзване от III-IV степен, консервативното лечение позволява да се подготвят засегнатите области за операция. Характерът на използваните лекарства зависи от фазата на раневия процес. В първата фаза (остро възпаление, обилно отделяне на секрет, отхвърляне на мъртва тъкан) се използват антисептични разтвори, хипертонични разтвори на натриев хлорид, антибактериални мехлеми на водоразтворима основа, както и лекарства с некролитичен ефект [трипсин, химотрипсин, терилитин, просубтилин (профезим) и др.]. Превръзките се правят ежедневно, засегнатите крайници се поставят върху шини на Белер.

Във втората фаза на процеса на заздравяване на раната (след като възпалението отшуми, подуването и количеството на раневия секрет намалеят и нежизнеспособната тъкан се отхвърли), превръзките се сменят по-рядко (на всеки 2-3 дни) с мехлеми на мастна основа [с нитрофурал (фурацилинов мехлем 0,2%)].

В третата фаза (епителизация и белези) е препоръчително да се използват биогенни стимуланти от растителен (сок от каланхое и алое) и животински произход (15% прополисов мехлем). За същата цел се използват мехлеми с диоксометил-тетрахидропиримидин (метилурацил) 10%, актовегин 20% и др.

Съвременните тактики на хирургично лечение на дълбоки измръзвания преследват целта за възможно най-бързо отстраняване на нежизнеспособна тъкан, предотвратяване на развитието на тежки усложнения и максимално запазване на обема на жизнеспособната тъкан.

Както при лечението на дълбоки изгаряния, се използват некротомия, некректомия, ампутация и кожни присадки без дерматом.

Възможни следоперативни усложнения

Нагнояване на следоперативни рани, топене на кожни присадки, нагнояване на донорски рани.

Каква е прогнозата за измръзване?

Повърхностното измръзване има благоприятна прогноза, пациентите се връщат на работа. Дълбокото измръзване с увреждане на големи сегменти на крайниците води до трайна инвалидност.