Ексудативен отит на средното ухо

Отитът на средното ухо (секреторен или негноен отит) е отит, при който се засягат лигавиците на кухините на средното ухо.

Ексудативният отит на средното ухо се характеризира с наличие на ексудат и загуба на слуха при липса на болка, с непокътнато тъпанче.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Заболяването се развива най-често в предучилищна възраст, по-рядко в училищна. Засягат се предимно момчета. Според М. Тос, 80% от здравите хора са страдали от ексудативен отит в детска възраст. Трябва да се отбележи, че при деца с вродена цепнатина на устната и небцето заболяването се среща много по-често.

През последното десетилетие редица местни автори отбелязват значително увеличение на заболеваемостта. Може би не става въпрос за реално увеличение, а за подобрение в диагностиката в резултат на оборудването на аудиологичните кабинети и центрове със сурдоакустична апаратура и въвеждането на обективни методи на изследване (импедансометрия, акустична рефлексометрия) в практическото здравеопазване.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини ексудативен отит на средното ухо

Най-често срещаните теории за развитието на ексудативен отит на средното ухо:

• „хидропс ех вакуо“, предложен от А. Полицер (1878), според който заболяването се основава на причини, които допринасят за развитието на отрицателно налягане в кухините на средното ухо;
• ексудативна, обясняваща образуването на секрет в тъпанчевата кухина чрез възпалителни промени в лигавицата на средното ухо;
• секреторна, базирана на резултатите от изучаването на факторите, които допринасят за хиперсекрецията на лигавицата на средното ухо.

В началния стадий на заболяването плоският епител дегенерира в секреторен. В секреторния стадий (периодът на натрупване на ексудат в средното ухо) се развива патологично висока плътност на бокални клетки и лигавични жлези. В дегенеративния стадий производството на секрет намалява поради тяхната дегенерация. Процесът е бавен и е съпроводен с постепенно намаляване на честотата на делене на бокалните клетки.

Представените теории за развитието на ексудативен отит всъщност са звена на един единствен процес, отразяващ различните етапи на хроничното възпаление. Сред причините, водещи до развитието на заболяването, повечето автори се фокусират върху патологията на горните дихателни пътища с възпалителен и алергичен характер. Необходимо условие за развитието на ексудативен отит (задействащ механизъм) се счита наличието на механична обструкция на фарингеалния отвор на слуховата тръба.

[ 14 ], [ 15 ]

Патогенеза

Ендоскопското изследване на пациенти с дисфункция на слуховата тръба показва, че причината за ексудативен отит в повечето случаи е нарушение на пътищата за оттичане на секрета от параназалните синуси, предимно от предните камери (максиларна, фронтална, предна етмоидна), в назофаринкса. Обикновено транспортът протича през етмоидната фуния и фронталния отвор до свободния ръб на задната част на кривоъгълния израстък, след това до медиалната повърхност на долната носна конха, заобикаляйки отвора на слуховата тръба отпред и отдолу; и от задните етмоидни клетки и клиновидния синус - зад и над тръбния отвор, обединявайки се в орофаринкса под действието на гравитацията. При вазомоторни заболявания и рязко повишен вискозитет на секрета, мукоцилиарният клирънс е забавен. В този случай се наблюдава сливане на потоците към тръбния отвор или патологични вихрушки с циркулацията на секрета около устието на слуховата тръба с патологичен рефлукс в фарингеалния ѝ отвор. При хиперплазия на аденоидните вегетации, пътят на задния поток на слузта се измества напред, също към устието на слуховата тръба. Промените в естествените пътища на оттичане могат да бъдат причинени и от промени в архитектурата на носната кухина, особено на средния носов проход и страничната стена на носната кухина.

При остър гноен синузит (особено синузит), поради промени във вискозитета на секрета, естествените дренажни пътища от параназалните синуси също се нарушават, което води до изхвърляне на секрета в устието на слуховата тръба.

Ексудативният отит започва с образуването на вакуум и тъпанчева кухина (хидропс ех вакуум). В резултат на дисфункция на слуховата тръба се абсорбира кислород, налягането в тъпанчевата кухина спада и в резултат на това се появява трансудат. Впоследствие броят на бокалните клетки се увеличава, в лигавицата на тъпанчевата кухина се образуват лигавични жлези, което води до увеличаване на обема на секрета. Последният лесно се отстранява от всички отдели през тимпаностомията. Високата плътност на бокалните клетки и лигавичните жлези води до повишаване на вискозитета и плътността на секрета, до прехода му в ексудат, който вече е по-труден или невъзможен за евакуация през тимпаностомията. Във фиброзния стадий в лигавицата на тъпанчевата кухина преобладават дегенеративни процеси: бокалните клетки и секреторните жлези претърпяват дегенерация, производството на слуз намалява, след което спира напълно, настъпва фиброзна трансформация на лигавицата с участието на слуховите костички в процеса. Преобладаването на образуваните елементи в ексудата води до развитие на адхезивен процес, а увеличаването на безформените елементи води до развитие на тимпаносклероза.

Разбира се, възпалителната и алергична патология на горните дихателни пътища, промените в локалния и общия имунитет влияят върху развитието на заболяването и играят основна роля в развитието на рецидивиращата форма на хроничен ексудативен отит.

Пусковият механизъм, както бе споменато по-горе, е дисфункция на слуховата тръба, която може да бъде причинена от механично запушване на фарингеалния ѝ отвор. Това най-често се случва при хипертрофия на фарингеалните сливици, ювенилен ангиофибром. Запушване възниква и при възпаление на лигавицата на слуховата тръба, провокирано от бактериална и вирусна инфекция на горните дихателни пътища и съпроводено с вторичен оток.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми ексудативен отит на средното ухо

Бесконтактният ход на ексудативния отит на средното ухо е причина за късна диагноза, особено при малки деца. Заболяването често се предшества от патология на горните дихателни пътища (остра или хронична). Типична е загубата на слуха.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Форми

В момента ексудативният отит на средното ухо се разделя на три форми според продължителността на заболяването.

• остър (до 3 седмици);
• субакутен (3-8 седмици);
• хронични (повече от 8 седмици).

Като се имат предвид трудностите при определяне на началото на заболяването при деца в предучилищна възраст, както и идентичността на тактиките за лечение на остри и подостри форми на ексудативен отит, се счита за целесъобразно да се разграничат само две форми - остра и хронична.

В съответствие с патогенезата на заболяването са приети различни класификации на неговите стадии. М. Тос (1976) идентифицира три периода на развитие на ексудативен отит на средното ухо:

• първичен или начален стадий на метапластични промени в лигавицата (на фона на функционална оклузия на слуховата тръба);
• секреторна (повишена активност на бокалните клетки и епителна метаплазия):
• дегенеративна (намалена секреция и развитие на адхезивен процес в тъпанчевата кухина).

О. В. Стратиева и др. (1998) разграничават четири стадия на ексудативен отит на средното ухо:

• начален ексудатив (начално катарално възпаление);
• изразена секреторна; според характера на секрецията се разделя на:
  • серозен;
  • лигавичен (мукоиден):
  • серозно-мукозен (серозно-мукоиден);
• продуктивна секреторна (с преобладаване на секреторния процес);
• дегенеративно-секреторна (с преобладаване на фиброзно-склеротичния процес);

Според формата, има:

• фибро-мукоид;
• фиброкистозна;
• фибро-адхезивни (склеротични),

Дмитриев Н.С. и др. (1996) предлагат вариант, базиран на подобни принципи (характерът на съдържанието на тъпанчевата кухина чрез физични параметри - вискозитет, прозрачност, цвят, плътност), като разликата се състои в определянето на тактиката на лечение на пациентите в зависимост от стадия на заболяването. Патогенетично се разграничават IV стадии на протичане:

• катарален (до 1 месец);
• секреторна (1-12 месеца);
• лигавица (12-24 месеца);
• влакнести (повече от 24 месеца).

Тактика на лечение при ексудативен отит на средното ухо в стадий I: саниране на горните дихателни пътища; в случай на хирургична интервенция, аудиометрия и тимпанометрия се извършват 1 месец след операцията. Ако загубата на слуха персистира и се регистрира тимпанограма тип C, се предприемат мерки за елиминиране на дисфункцията на слуховата тръба. Навременната терапия в катаралния стадий води до бързо излекуване на заболяването, което в този случай може да се интерпретира като тубоотит. При липса на терапия процесът преминава към следващия етап.

Тактика на лечение при II стадий на ексудативен отит: саниране на горните дихателни пътища (ако не е извършена по-рано); мирингостомия в предните части на тъпанчето с въвеждане на вентилационна тръба. Стадият на ексудативен отит се потвърждава интраоперативно: на II стадий ексудатът се отстранява лесно и напълно от тъпанчевата кухина през отвора на мирингостомията.

Тактика на лечение при ексудативен отит на средното ухо в трети стадий: едновременна санация на горните дихателни пътища с шунтиране (ако не е извършена по-рано); тимпаностомия в предните части на тъпанчето с поставяне на вентилационна тръба, тимпанотомия с ревизия на тъпанчевата кухина, промиване и отстраняване на гъст ексудат от всички части на тъпанчевата кухина. Показания за едновременна тимпанотомия - невъзможност за отстраняване на гъст ексудат чрез тимпаностомия.

Тактики на лечение при ексудативен отит на средното ухо в стадий IV: саниране на горните дихателни пътища (ако не е извършено по-рано): тимпаностомия в предните части на тъпанчето с поставяне на вентилационна тръба; едноетапна тимпанотомия с отстраняване на тимпаносклеротични огнища; мобилизиране на слуховата оссикуларна верига.

Тази класификация е алгоритъм за диагностични, терапевтични и превантивни мерки.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диагностика ексудативен отит на средното ухо

Ранната диагностика е възможна при деца над 6-годишна възраст. На тази възраст (и по-големи) са вероятни оплаквания от запушване на ушите и колебания в слуха. Болезнените усещания са редки и краткотрайни.

Физически преглед

При преглед цветът на тъпанчето е променлив - от белезникав, розов до цианотичен на фона на повишена васкуларизация. Могат да се открият въздушни мехурчета или ниво на ексудат зад тъпанчето. Последното обикновено е прибрано, светлинният конус е деформиран, късият израстък на малеуса рязко стърчи в лумена на външния слухов канал. Подвижността на прибраното тъпанче при ексудативен отит е рязко ограничена, което е доста лесно да се определи с помощта на пневматична фуния на Зиглс. Физическите данни варират в зависимост от стадия на процеса.

По време на отоскопия в катарален стадий се откриват ретракция и ограничена подвижност на тъпанчето, промяна в цвета му (от мътен до розов) и скъсяване на светлинния конус. Ексудатът зад тъпанчето не се вижда, но продължителното отрицателно налягане, дължащо се на нарушена аерация на кухината, създава условия за поява на съдържание под формата на трансудат от съдовете на носната лигавица.

По време на отоскопия на секреторния етап се откриват удебеляване на тъпанчето, промяна в цвета му (до синкав), прибиране в горните и изпъкване в долните отдели, което се счита за косвен признак за наличие на ексудат и тъпанчевата кухина. Метапластични промени се появяват и увеличават лигавицата под формата на увеличаване на броя на секреторните жлези и бокаловидните клетки, което води до образуване и натрупване на мукозен ексудат и тъпанчевата кухина.

Слизестият стадий се характеризира с персистираща загуба на слуха. Отоскопията разкрива рязко прибиране на тъпанчето в отпуснатата му част, пълната му неподвижност, удебеляване, цианоза и изпъкване в долните квадранти. Съдържанието на тъпанчето става гъсто и вискозно, което е съпроводено с ограничена подвижност на веригата на слуховите костички.

По време на отоскопия във фиброзен стадий, тъпанчето е изтънено, атрофично и бледо. Дългосрочният ексудативен отит води до образуване на белези и ателектаза, огнища на мирингосклероза.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Инструментални изследвания

Основният диагностичен метод е тимпанометрията. При анализ на тимпанограми се използва класификацията на Б. Йергер. При липса на патология на средното ухо в нормално функционираща слухова тръба, налягането в тъпанчевата кухина е равно на атмосферното налягане, следователно максималната податливост на тъпанчето се регистрира при създаване на налягане във външния слухов канал, равно на атмосферното налягане (взето за начално налягане). Получената крива съответства на тимпанограма тип А.

В случай на дисфункция на слуховата тръба, налягането в средното ухо е отрицателно. Максималната податливост на тъпанчето се постига чрез създаване на отрицателно налягане във външния слухов канал, равно на това в тъпанчевата кухина. В такава ситуация тимпанограмата запазва нормалната си конфигурация, но пикът ѝ се измества към отрицателно налягане, което съответства на тимпанограма тип C. При наличие на ексудат в тъпанчевата кухина, промяната в налягането във външния слухов канал не води до значителна промяна в податливостта. Тимпанограмата е представена с плоска или хоризонтално възходяща линия към отрицателно налягане и съответства на тип B.

При диагностициране на ексудативен отит на средното ухо се вземат предвид данните от тонална прагова аудиометрия. Намаляването на слуховата функция при пациентите се развива по индуктивен тип, праговете на звуково възприятие са в рамките на 15-40 dB. Слуховото увреждане е с колебателен характер, следователно при динамично наблюдение на пациент с ексудативен отит на средното ухо е необходимо повторно изследване на слуха. Характерът на кривата на въздушната проводимост върху аудиограмата зависи от количеството ексудат в тъпанчевата кухина, неговия вискозитет и стойността на интратимпаничното налягане.

При тонална прагова аудиометрия в катарален стадий праговете на въздушна проводимост не надвишават 20 dB, костната проводимост остават нормални. Нарушаването на вентилационната функция на слуховата тръба съответства на тимпанограма тип C с пиково отклонение към отрицателно налягане до 200 mm H2O. При наличие на трансудат се определя тимпанограма тип B, по-често заемаща междинно положение между типове C и B: положително коляно повтаря тип C, отрицателно коляно - тип B.

При тонална прагова аудиометрия на секреторен етап се установява кондуктивна загуба на слуха от първа степен с повишаване на праговете на въздушна проводимост до 20-30 dB. Праговете на костна проводимост остават нормални. При акустична импедансометрия може да се получи тимпанограма тип C с отрицателно налягане в тъпанчевата кухина над 200 mm H2O, но по-често се регистрират тип B и липса на акустични рефлекси.

Мукозният стадий се характеризира с повишаване на праговете на въздушна проводимост до 30-45 dB при тонална прагова аудиометрия. В някои случаи праговете на костна проводимост се увеличават до 10-15 dB във високочестотния диапазон, което показва развитие на вторична НСТ, главно поради блокиране на лабиринтните прозорци от вискозен ексудат. Акустичната импедансометрия регистрира тимпанограма тип B и липса на акустични рефлекси от засегнатата страна.

Във фиброзния стадий прогресира смесена форма на загуба на слуха: праговете на въздушна проводимост се увеличават до 30-50 dB, праговете на костна проводимост до 15-20 dB във високочестотния диапазон (4-8 kHz). Импедансният анализ регистрира тимпанограма тип B и липсата на акустични рефлекси.

Необходимо е да се обърне внимание на възможната корелация на отоскопските признаци и вида на тимпанограмата. Така, при ретракция на тъпанчето, скъсяване на светлинния рефлекс, промяна в цвета на тъпанчето, по-често се регистрира тип C. При липса на светлинен рефлекс, при удебеляване и цианоза на тъпанчето, изпъкване в долните квадранти, транслуценция на ексудата, се определя тимпанограма тип B.

Ендоскопията на фарингеалния отвор на слуховата тръба може да разкрие хипертрофичен гранулационен обструктивен процес, понякога в комбинация с хиперплазия на долните носни носове. Това изследване предоставя най-пълната информация за причините за ексудативен отит на средното ухо. Ендоскопията може да разкрие доста голямо разнообразие от патологични промени в носната кухина и назофаринкса, водещи до дисфункция на слуховата тръба и поддържащи протичането на заболяването. В случай на рецидив на заболяването трябва да се проведе изследване на назофаринкса, за да се изясни причината за ексудативен отит на средното ухо и да се разработят адекватни тактики за лечение.

Рентгеновото изследване на темпоралните кости в класически проекции при пациенти с ексудативен отит е неинформативно и практически не се използва.

Компютърната томография (КТ) на темпоралните кости е високоинформативен диагностичен метод; тя трябва да се извършва в случай на рецидив на ексудативен отит, както и в III и IV стадий на заболяването (според класификацията на Н. С. Дмитриев). КТ на темпоралните кости позволява получаване на надеждна информация за проветривостта на всички кухини на средното ухо, състоянието на лигавицата, прозорците на лабиринта, веригата от слухови костички, костната част на слуховата тръба. При наличие на патологично съдържимо в кухините на средното ухо - неговата локализация и плътност.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ексудативния отит на средното ухо се провежда с ушни заболявания, съпроводени с проводима загуба на слуха с непокътнато тъпанче. Това могат да бъдат:

• аномалии в развитието на слуховите костички, при които понякога се регистрира тимпанограма тип B, значително повишаване на праговете на въздушна проводимост (до 60 dB) и загуба на слуха от раждането. Диагнозата се потвърждава окончателно след многочестотна тимпанометрия;
• отосклероза, при която отоскопската картина съответства на нормата, а тимпанометрията регистрира тимпанограма тип А със сплескване на тимпанометричната крива.

Понякога е необходимо да се диференцира ексудативният отит на средното ухо от гломусен тумор на тъпанчевата кухина и руптура на слуховата осцикуларна верига. Диагнозата на тумора се потвърждава чрез рентгенови данни, изчезване на шума при компресия на съдовия сноп на врата и пулсираща тимпанограма. При руптура на слуховата осцикуларна верига се записва тимпанограма тип Е.

Лечение ексудативен отит на средното ухо

Тактика на лечение при пациенти с ексудативен отит: елиминиране на причините, довели до дисфункция на слуховата тръба, и последващо прилагане на терапевтични мерки, насочени към възстановяване на слуховата функция и предотвратяване на персистиращи морфологични промени в средното ухо. В случай на дисфункция на слуховата тръба, причинена от патология на носа, параназалните синуси и фаринкса, първият етап от лечението трябва да бъде саниране на горните дихателни пътища.

Целта на лечението е възстановяване на слуховата функция.

Показания за хоспитализация

• Необходимостта от хирургическа интервенция.
• Невъзможност за провеждане на консервативно лечение в амбулаторни условия.

Нелекарствено лечение

Надуване на слуховата тръба:

• катетеризация на слуховата тръба;
• Полицер духаше;
• Маневра на Валсалва.

При лечението на пациенти с ексудативен отит на средното ухо широко се използва физиотерапия - интрааурална електрофореза с протеолитични ензими, стероидни хормони. Предпочита се ендоаурална фонофореза на ацетилцистеин (8-10 процедури на курс на лечение в стадии I-III), както и върху мастоидния израстък с хиалуронидаза (8-10 сесии на курс на лечение в стадии II-IV).

Лечение с наркотици

През втората половина на миналия век е доказано, че възпалението в средното ухо при ексудативен отит в 50% от случаите е асептично. Останалите са пациенти, при които от ексудата са изолирани Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, поради което като правило се провежда антибактериална терапия. Използват се антибиотици от същата серия, както при лечението на остър отит (амоксицилин + клонуланова киселина, макролиди). Въпросът за включването на антибиотици в режима на лечение на ексудативен отит обаче остава спорен. Техният ефект е само 15%, приемът им в комбинация с таблетни глюкокортикоиди (за 7-14 дни) увеличава резултата от терапията само до 25%. Въпреки това повечето чуждестранни изследователи считат употребата на антибиотици за оправдана. Антихистамините (дифенхидрамин, хлоропирамин, кифенадин), особено в комбинация с антибиотици, инхибират формирането на ваксинален имунитет и потискат неспецифичната антиинфекциозна резистентност. Много автори препоръчват противовъзпалителна (фенспирид), антиедематозна, неспецифична комплексна хипосенсибилизираща терапия и използването на вазоконстриктори за лечение на острия стадий. На деца с ексудативен отит на средното ухо в IV стадий паралелно с физиотерапия се прилага хиалуронидаза в доза от 32 U в продължение на 10-12 дни. В ежедневната практика муколитиците под формата на прахове, сиропи и таблетки (ацетилцистеин, карбоцистеин) се използват широко за втечняване на ексудат в средното ухо. Курсът на лечение е 10-14 дни.

Съществено условие за консервативна терапия на ексудативен отит на средното ухо е оценка на резултатите от незабавното лечение и контрол след 1 месец. За тази цел се извършва прагова аудиометрия и акустична импедансометрия.

Хирургично лечение

В случай на неефективност на консервативната терапия, пациентите с хроничен ексудативен отит на средното ухо се подлагат на хирургично лечение, чиято цел е отстраняване на ексудата, възстановяване на слуховата функция и предотвратяване на рецидив на заболяването. Отохирургичната интервенция се извършва само след или по време на саниране на горните дихателни пътища.

Миринготомия

Предимства на метода:

• бързо изравняване на тимпаничното налягане;
• бърза евакуация на ексудат.

Недостатъци:

• невъзможност за отстраняване на гъст ексудат;
• бързо затваряне на отвора за миринготомия;
• висок процент на рецидив (до 50%).

Във връзка с гореизложеното, методът се счита за временна лечебна процедура. Показание - ексудативен отит на средното ухо в стадий по време на хирургична интервенция, насочена към саниране на горните дихателни пътища. Тимпанопунктурата има същите недостатъци като миринготомията. Използването на методи трябва да се прекрати поради тяхната неефективност и висок риск от усложнения (травма на слуховите костички, лабиринтните прозорци).

Тимпакостомия с поставяне на вентилационна тръба

Идеята за тимпаностомия е предложена за първи път от П. Полицер и Делби през 19 век, но едва А. Армстронг въвежда шунтирането през 1954 г. Той използва права копиевидна полиетиленова тръба с диаметър 1,5 мм, оставяйки я за 3 седмици при пациент с ексудативен отит, който не се е разрешил след консервативна терапия и миринготомия. По-късно отолозите усъвършенстват дизайна на вентилационните тръби, използвайки по-добри материали за тяхното производство (тефлон, силикон, силастик, стомана, позлатено сребро и титан). Клиничните проучвания обаче не разкриват съществени разлики в ефективността на лечението при използване на различни материали. Дизайнът на тръбите зависи от целите на лечението. В началните етапи са използвани тръби за краткосрочна вентилация (6-12 седмици) на А. Армстронг, М. Шепърд, А. Райтер-Бобин. Пациентите, лекувани с тези тръби (т.нар. shot-term тръби), на които е показана повторна тимпаностомия, са кандидати за операция с използване на дългосрочни тръби (т.нар. long-term тръби) на К. Леополд, В. Маккейб. Тази група пациенти включва и деца с краниофациални аномалии, фарингеални тумори след резекция на небцето или облъчване.

В момента дългосрочните тръби се изработват от силикон с голям медиален фланец и гъвкави килове за по-лесно поставяне (J. Per-lee, Т-образни, изработени от сребро и злато, титан). Спонтанната загуба на дългосрочни тръби се случва изключително рядко (за модификацията Per-lee - в 5% от случаите), продължителността на носене е до 33-51 седмици. Честотата на загуба зависи от скоростта на миграция на епитела на тъпанчевата мембрана. Много отохирурзи предпочитат тимпаностомия в предно-долния квадрант, докато К. Леополд и др. отбелязват, че тръбите от модификацията Shepard е за предпочитане да се поставят в предно-долния квадрант, а тип Renter-Bobbin - в предно-долния квадрант. И. Б. Солдатов (1984) предлага шунтиране на тъпанчевата кухина чрез разрез в кожата на външния слухов канал върху ограничен участък от задно-долната му стена чрез отделянето му заедно с тъпанчето, като през този достъп се инсталира полиетиленова тръба. Някои местни автори оформят мирингостомичен отвор в задно-долния квадрант на тъпанчето, използвайки енергията на въглероден диоксиден лазер. Според тях отворът, постепенно намалявайки по размер, се затваря напълно след 1,5-2 месеца без признаци на грубо белези. За миринготомия се използва и нискочестотен ултразвук, под действието на който се получава биологична коагулация на краищата на разреза, в резултат на което практически няма кървене, вероятността от инфекция намалява.

Миринготомия с поставяне на вентилационна тръба в предния горен квадрант

Оборудване: операционен микроскоп, ушни фунии, прави и извити микроигли, микрораспатор, микрофорцепт, микро накрайници за засмукване с диаметри 0,6:1,0 и 2,2 мм. Операцията се извършва при деца под обща анестезия, при възрастни - под местна анестезия.

Оперативното поле (паротидно пространство, ушна мида и външен слухов канал) се обработва съгласно общоприетите правила. Епидермисът се дисектира с извита игла пред дръжката в предно-горния квадрант на тъпанчето, отлепен от средния слой. Кръглите влакна на тъпанчето се дисектират, а радиалните се раздалечават с микроигла. При правилно спазване на тези условия, отворът за миринготомия придобива форма, чиито размери се регулират с микрораспатор в съответствие с калибъра на вентилационната тръба.

След мнинготомия ексудатът се отстранява от тъпанчевата кухина чрез засмукване: течният компонент - без затруднения в пълен размер; вискозният компонент - чрез втечняването му чрез въвеждане на ензимни и муколитични разтвори (трипсин/химотрипсин, ацетилцистеин) в тъпанчевата кухина. Понякога е необходимо тази манипулация да се извършва многократно, докато ексудатът бъде напълно отстранен от всички части на тъпанчевата кухина. При наличие на мукоиден ексудат, който не може да бъде евакуиран, се монтира вентилационна тръба.

Тръбата се хваща за фланеца с микрофорцепс, довежда се под ъгъл до миринготомичния отвор и ръбът на втория фланец се вкарва в лумена на мирингостомията. Микрофорцепсите се изваждат от външния слухов канал и извита микроигла, натискайки цилиндричната част на тръбата на границата с втория фланец, разположен извън тъпанчето, я фиксира в миринготомичния отвор. След процедурата кухината се промива с 0,1% разтвор на дексаметазон, инжектират се 0,5 ml със спринцовка: налягането във външния слухов канал се увеличава с помощта на гумена груша. Ако разтворът преминава свободно в назофаринкса, операцията е завършена. Ако слуховата тръба е запушена, лекарството се аспирира и се инжектират вазоконстриктори; налягането във външния слухов канал отново се увеличава с помощта на гумена груша. Такива манипулации се повтарят, докато се постигне проходимост на слуховата тръба. С тази техника не се наблюдава спонтанно, преждевременно отстраняване на тръбата поради плътното ѝ прилягане между фланците на радиалните влакна на средния слой на тъпанчето.

Чрез инсталиране на дренаж в предно-горната част на тъпанчето е възможно не само да се постигне оптимална вентилация на тъпанчевата кухина, но и да се избегне евентуално нараняване на веригата на слуховите костички, което е възможно при фиксиране на тръбата в задно-горния квадрант. Освен това, при този тип въвеждане рискът от усложнения под формата на ателектаза и мирингосклероза е по-нисък, а самата тръба има минимален ефект върху звукопроводимостта. Вентилационната тръба се отстранява по показания в различно време, в зависимост от възстановяването на проходимостта на слуховата тръба според резултатите от тимпанометрията.

Локализацията на разреза на мирингостомията може да варира: 53% от отоларинголозите поставят тимпаностомията в задно-долния квадрант, 38% в предно-долния квадрант, 5% в предно-горния квадрант и 4% в задно-горния квадрант. Последният вариант е противопоказан поради високата вероятност от нараняване на слуховите костички, образуване на ретракционен джоб или перфорация в тази област, което води до развитие на най-изразена загуба на слуха. Долните квадранти са за предпочитане за поставяне на тимпаностомията поради по-ниския риск от нараняване на промонториалната стена. В случаи на генерализирана ателектаза единственото възможно място за поставяне на вентилационната тръба е предно-горният квадрант.

Шунтирането на тъпанчевата кухина при ексудативен отит е високоефективно по отношение на отстраняване на ексудат, подобряване на слуха и предотвратяване на рецидив само на II етап (серозен) (според класификацията на Н. С. Дмитриев и др.) при условие на диспансерно наблюдение в продължение на 2 години.

Тимпанотомия

След прилагане на тимпаностомия в антеро-горния квадрант на тъпанчето, 1% лидокаин се инжектира на границата на задната горна стена на външния слухов канал, за да се улесни отделянето на меатотимпаничния клапан. С помощта на пулверизиращ нож под увеличение на операционен микроскоп се разрязва кожата на външния слухов канал, отстъпвайки на 2 мм от тимпаничния пръстен по задната горна стена в посока от 12 до 6 часа според схемата на циферблата на часовника. Меаталният клапан се отделя с микрораспатор, а тимпаничният пръстен с тъпанчето се изолира с извита игла. Целият получен комплекс се изтегля напред, докато се постигне добър изглед към лабиринтните прозорци, стената на носа и слуховите костички; достъп до хипотимпана и епитимпаничния вдлъбнатина. Ексудатът се отстранява чрез засмукване, тимпаничната кухина се промива с ацетилцистеин (или ензим), след което секретът се евакуира отново. Особено внимание се обръща на епитимпаничната вдлъбнатина и разположената в нея кокоидно-малеорална става, тъй като именно на това място често се наблюдава муфообразно отлагане на образуван ексудат. В края на манипулацията тимпаничната кухина се промива с разтвор на дексаметазон. Меатотимпаничният клапан се поставя обратно на мястото си и се фиксира с гумена лента от хирургическа ръкавица.

По-нататъшно управление

Ако е поставена вентилационна тръба, пациентът се предупреждава за необходимостта от предпазване на оперираното ухо от вода. След отстраняването ѝ се информира за възможността за рецидив на ексудативен отит и необходимостта от посещение при аудиолог-отоларинголог след всеки епизод на възпалително заболяване на носа и горните дихателни пътища.

Аудиологичен мониторинг се извършва един месец след хирургичното лечение (отоскопия, отомикроскопия и, ако е показано, оценка на проходимостта на слуховата тръба). Когато остротата на слуха и функцията на слуховата тръба се нормализират, вентилационната тръба се отстранява след 2-3 месеца.

След лечението е необходимо дългосрочно, внимателно и компетентно диспансерно наблюдение от отоларинголог и аудиолог, тъй като заболяването има склонност към рецидив. Изглежда рационално да се диференцира характерът на наблюдението на пациентите според установения стадий на ексудативен отит.

В случай на стадий I, след първия етап на лечение и в стадий II, първият преглед с аудиометричен контрол трябва да се проведе 1 месец след санирането на горните дихателни пътища. Сред характеристиките при децата може да се отбележи появата на петно с форма на полумесец в предните квадранти на тъпанчето и регистрацията на тимпанограма тип C с акустична импедансометрия. Наблюдението на децата в бъдеще трябва да се извършва веднъж на всеки 3 месеца в продължение на 2 години.

След шунтиране на тъпанчевата кухина, първият преглед на пациента трябва да се извърши и 1 месец след изписването от болницата. От показателите на отоскопията трябва да се обърне внимание на степента на инфилтрация на тъпанчето и неговия цвят. Въз основа на резултатите от тимпанометрията в режим на изследване на проходимостта на слуховата тръба може да се прецени степента на нейното възстановяване. В бъдеще аудиологичният мониторинг се извършва веднъж на всеки 3 месеца в продължение на 2 години.

На местата на поставяне на вентилационни тръби при пациенти с II и III стадий на ексудативен отит на средното ухо може да се появи мирингосклероза.

По време на отоскопия при пациенти с ексудативен отит на средното ухо в IV стадий може да се очаква поява на ателектаза на тъпанчето, перфорации, вторичен НСТ. При наличие на тези усложнения трябва да се проведат курсове на резорбционна, симулираща и подобряваща микроциркулационната терапия: инжекции с хиалуронидаза, FiBS, стъкловидно тяло интрамускулно в доза, подходяща за възрастта, фонофореза с хиалуронидаза ендаурално (10 процедури).

На всички етапи на излекуван ексудативен отит на средното ухо, пациентът или неговите родители са предупредени за задължително аудиологично наблюдение след епизоди на продължителен ринит от всякаква етиология или възпаление на средното ухо, тъй като тези състояния могат да провокират обостряне на заболяването, чиято ненавременна диагноза води до развитие на по-тежък стадий.

Американските отоларинголози препоръчват наблюдение на пациенти с ексудативен отит на средното ухо със запазена тимпанограма тип В за не повече от 3-4 месеца. След това е показана тимпаностомия.

В случаи на рецидив на заболяването, преди повторна хирургична интервенция, се препоръчва извършване на компютърна томография на темпоралните кости, за да се оцени състоянието на слуховата тръба, да се провери наличието на ексудат във всички кухини на средното ухо, целостта на веригата от слухови костички и да се изключи белегът на тъпанчевата кухина.

Приблизителните периоди на нетрудоспособност зависят от стадия на заболяването и варират от 6 до 18 дни.

Предотвратяване

Превенцията на ексудативния отит е навременна санация на горните дихателни пътища.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Прогноза

Динамиката в I стадий на заболяването и адекватното лечение водят до пълно възстановяване на пациентите. Първичната диагностика на ексудативен отит на средното ухо във II стадий и по-късни стадии и, като следствие, късното започване на терапията водят до проградиентно увеличаване на броя на неблагоприятните резултати. Отрицателното налягане, преструктурирането на лигавицата в тъпанчевата кухина причиняват промени в структурата както на тъпанчето, така и на лигавицата. Първичните им промени създават предпоставки за развитие на ретракции и ателектазии, мукозит, обездвижване на слуховата остикуларна верига, блокада на лабиринтните прозорци.

• Ателектазата е прибиране на тъпанчето поради дългосрочна дисфункция на слуховата тръба.
• Атрофията е изтъняване на тъпанчето, съпроводено с отслабване или прекратяване на неговата функция поради възпаление.
• Мирингосклерозата е най-честият резултат от ексудативен отит: характеризира се с наличието на бели образувания на тъпанчето, разположени между епидермиса и лигавицата на последната, развиващи се поради организирането на ексудат във фиброзния слой. По време на хирургично лечение лезиите лесно се отделят от лигавицата и епидермиса без кървене.
• Ретракция на тъпанчевата мембрана. Възниква в резултат на продължително отрицателно налягане в тъпанчевата кухина, може да се локализира както в неразтегнатата част (panflaccida), така и в разтегнатата част (pars tensa), и може да бъде ограничена и дифузна. Атрофичната и прибрана тъпанчева мембрана провисва. Ретракцията предшества образуването на ретракционен джоб.
• Перфорация на тъпанчето.
• Адхезивен отит на средното ухо. Характеризира се с белези на тъпанчето и пролиферация на фиброзна тъкан в тъпанчевата кухина, обездвижване на веригата от слухови костички, което води до атрофични промени в последните, до некроза на дългия израстък на наковалнята.
• Тимпаносклерозата е образуване на тимпаносклеротични огнища в тъпанчевата кухина. Те се намират най-често в епитимпана, около слуховите костички и в нишата на вестибуларния прозорец. По време на хирургическа интервенция тимпаносклеротичните огнища се отделят от околните тъкани без кървене.
• Загуба на слуха. Проявява се чрез кондуктивна, смесена и невросензорна форма. Кондуктивната и смесената, като правило, се причиняват от обездвижване на веригата на слуховите костички чрез белези и тимпаносклеротични огнища. HCT е следствие от интоксикация на вътрешното ухо и запушване на лабиринтните прозорци.

Изброените усложнения могат да бъдат изолирани или в различни комбинации.

Разработването на алгоритъм за лечение на пациенти в зависимост от стадия на ексудативен отит на средното ухо позволи да се постигне възстановяване на слуховата функция при повечето пациенти. В същото време, наблюдения на деца с ексудативен отит на средното ухо в продължение на 15 години показват, че 18-34% от пациентите развиват рецидиви. Сред най-значимите причини са персистирането на проявите на хронично заболяване на лигавицата на носната кухина и късното започване на лечението.

[ 43 ], [ 44 ]