Ботулизъм

Ботулизмът (ихтиизъм, алантиизъм; английски botulism, allantiasis, sausage-poisoning; френски botulisme. allantiasis; немски Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) е невромускулно отравяне, причинено от токсин, произвеждан от Clostridium botulinum. Инфекцията не е необходима за развитието на това заболяване; достатъчно е просто да се консумира токсинът. Симптомите на ботулизъм включват мускулна слабост и парализа. Диагнозата на заболяването се основава на клинична и лабораторна идентификация на токсина. Лечението на ботулизма се състои от клинична подкрепа и употреба на антитоксин.

Какво причинява ботулизъм?

Ботулизмът се причинява от Clostridium botulinum, който освобождава седем вида невротоксини, всеки с различни антигени, четири от които (типове A, B и E, и рядко F) са способни да заразят хора. Токсините от типове A и B са мощни отрови. Те са протеини, които не могат да бъдат разградени от стомашно-чревните ензими. Около 50% от хранителните огнища на ботулизъм в Съединените щати са причинени от токсин тип A, следван от токсини B и E. Токсин тип A се среща предимно на запад от Мисисипи, токсин тип B в източната част на Съединените щати, а токсин E в Аляска и района на Големите езера (Superior, Huron, Michigan, Erie, Ontario; Канада и Съединените щати).

Ботулизмът може да се прояви в 3 форми: хранителен ботулизъм, ранев ботулизъм и детски ботулизъм. При хранителния ботулизъм токсинът се абсорбира чрез поглъщане на замърсена храна. При раневия ботулизъм и детския ботулизъм невротоксинът се освобождава in vivo в заразената тъкан и съответно в дебелото черво. След като се абсорбира, токсинът инхибира освобождаването на ацетилхолин от периферните нервни окончания.

Спорите на Clostridium botulinum са силно устойчиви на високи температури. Те могат да останат жизнеспособни след варене в продължение на няколко часа. Унищожават се чрез излагане на влажна среда при 120°C за 30 минути. От друга страна, токсините бързо се разрушават от високи температури, така че готвенето при 80°C за 30 минути е надеждна защита срещу ботулизъм. Производството на токсини (особено токсин тип Е) може да се случи при ниски температури, около 3°C, т.е. в хладилник, а МО не изисква строги анаеробни условия.

Най-честият източник на ботулизъм са домашно консервираните храни, но около 10% от огнищата включват консервирани храни от търговската мрежа. Най-честите източници на токсина са зеленчуци, риба, плодове и подправки, но говеждо месо, млечни продукти, свинско месо, птици и други храни също могат да бъдат замърсени. При огнища на морски дарове, 50% от случаите включват токсин тип Е, а останалите 50% са токсини тип А и В. През последните години се появиха огнища на ботулизъм в ресторанти, причинени от неконсервирани храни като картофи, печени във фолио, сандвичи с преработено сирене и нарязан чесън, пържен в олио.

Спорите на Clostridium botulinum се срещат често в естествената среда и много случаи може да се дължат на вдишване на прах или абсорбция от очите или кожни лезии. Детският ботулизъм най-често се среща при кърмачета под 6 месеца. Най-младият известен пациент е бил на 2 седмици, а най-възрастният - на 12 месеца. Детският ботулизъм е резултат от поглъщане на спори, които след това колонизират дебелото черво, където започват да произвеждат токсина in vivo. За разлика от хранителния ботулизъм, детският ботулизъм не се дължи на поглъщане на предварително образуван токсин. В повечето случаи на детски ботулизъм източникът на инфекцията не може да бъде определен, въпреки че в някои случаи медът е идентифициран като източник на спорите.

Какви са симптомите на ботулизъм?

Хранителният ботулизъм има внезапно начало, обикновено 18 до 36 часа след поглъщане на токсини, въпреки че инкубационният период може да варира от 4 до 8 дни. Гадене, повръщане, коремни спазми и диария често предшестват неврологични симптоми. Неврологичните симптоми на ботулизъм обикновено са двустранни и симетрични, започвайки със засягане на черепните нерви, последвано от низходяща мускулна слабост и парализа. Честите начални симптоми на ботулизъм включват сухота в устата, двойно виждане, птоза, нарушена акомодация и намален или загубен зеничен рефлекс. Развиват се симптоми на булбарна пареза (напр. дизартрия, дисфагия, дисфония и фиксирано изражение на лицето). Дисфагията може да доведе до аспирационна пневмония. Дихателните мускули и мускулите на крайниците и торса прогресивно отслабват отгоре надолу. В този случай не се развива сензорно увреждане. Няма треска, пулсът е нормален или леко намален. Тези показатели се променят само в случай на интеркурентна инфекция. Запекът често се развива след появата на неврологични симптоми. Сериозните усложнения на ботулизма включват остра дихателна недостатъчност поради парализа на диафрагмата и белодробни инфекции.

Раневият ботулизъм, подобно на хранителния ботулизъм, се проявява с неврологични симптоми, но няма стомашно-чревни симптоми или данни за поглъщане на замърсена храна. Анамнеза за травматично нараняване или дълбока прободна рана в рамките на 2 седмици от началото на симптомите може да подскаже ботулизъм. Трябва да се извърши обстоен физически преглед за откриване на кожни лезии или абсцеси, свързани с употребата на незаконни наркотици.

При детски ботулизъм, запекът е първоначалният симптом в 90% от случаите, последван от невромускулна парализа, започваща с черепномозъчните нерви и продължаваща с дихателните и периферните мускули. Дефицитите на черепномозъчните нерви обикновено се проявяват като птоза, пареза на екстраокуларните мускули, слаб плач, лошо сукане, намален сукателен рефлекс, натрупване на орални секрети и безизразно изражение на лицето. Тежестта на заболяването варира от лека летаргия и лошо хранене до остра хипотония и дихателна недостатъчност.

Как се диагностицира ботулизмът?

Ботулизмът може да бъде сбъркан със синдром на Гилен-Баре, полиомиелит, миастения гравис, парализа от кърлежи и отравяне, причинено от алкалоидите кураре и беладона. В повечето случаи електромиографията разкрива характерен забавен отговор на бърза повтаряща се стимулация.

При хранителен ботулизъм, последователността от невромускулни аномалии и анамнезата за поглъщане на съмнителна храна са важни диагностични находки. Едновременното идентифициране на двама пациенти, които са консумирали една и съща храна, опростява диагнозата. Диагнозата се потвърждава чрез откриване на токсин в серум или изпражнения или чрез посявка на ботулистичен материал от изпражнения. Откриването на токсин в съмнителната храна установява източника на отравяне.

При ранев ботулизъм, откриването на токсин в серум или анаеробна култура на MO от раната потвърждава диагнозата.

Детският ботулизъм може да бъде сбъркан със сепсис, вродена мускулна дистрофия, спинална мускулна атрофия, хипотиреоидизъм и доброкачествена вродена хипотония. Откриването на токсин на Clostridium botulinum или организма в изпражненията прави диагнозата очевидна.

Как се лекува ботулизмът?

Всички лица, за които е известно или се подозира, че са консумирали замърсена храна, трябва да бъдат внимателно изследвани за ботулизъм. Прилагането на активен въглен може да бъде полезно. Пациентите с тежки симптоми често имат нарушени дихателни рефлекси, така че когато се прилага активен въглен, трябва да се използва стомашна сонда и дихателните пътища да бъдат защитени с ендотрахеална тръба с гумен маншет. Ваксинация с токсоиди може да се обмисли за лица, работещи с Clostridium botulinum или неговите токсини.

Респираторният дистрес и неговите усложнения представляват най-голямата заплаха за живота. Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани и постоянно наблюдавани за определени показатели за жизнеспособност. Прогресивната парализа пречи на пациентите да проявяват признаци на респираторен дистрес, докато жизнеспособността им намалява. Респираторният дистрес изисква лечение на пациента в интензивно отделение, където са налични интубация и механична вентилация. Използването на такива мерки позволява да се намали смъртността до по-малко от 10%.

Назогастралната интубация е предпочитаният метод за изкуствено хранене, защото опростява доставянето на калории и течности. Тя също така стимулира чревната перисталтика, което елиминира Clostridium botulinum от червата. Позволява също така на кърмачетата да бъдат хранени с кърма. Освен това се избягват инфекциозни и съдови усложнения, които иначе биха могли да възникнат при интравенозно хранене.

Тривалентният антитоксин (A, B и E) се предлага от центровете за наблюдение и превенция на заболяванията. Антитоксинът не неутрализира токсина, който вече се е свързал с невромускулната връзка, така че съществуващото неврологично увреждане може да не бъде бързо обратимо. Пълното възстановяване зависи от скоростта на регенерация на нервните окончания, което може да отнеме седмици или дори месеци. Антитоксинът обаче може да забави или спре по-нататъшното развитие на заболяването. Антитоксинът трябва да се приложи възможно най-скоро след клиничната диагноза и не трябва да се отлага в очакване на резултатите от културата. Ако антитоксинът се приложи повече от 72 часа след появата на симптомите, е малко вероятно той да бъде ефективен. В Съединените щати се използва тривалентният антитоксин по коне. Прилага се като еднократна доза от 10 ml. Всяка доза съдържа 7500 IU антитоксин А, 5500 IU антитоксин B и 8500 IU антитоксин E. Всички пациенти, нуждаещи се от антитоксин, трябва да бъдат докладвани на директорите на центъра за наблюдение и превенция на заболяванията. Тъй като антитоксинът е получен от конски серум, съществува риск от анафилактичен шок или серумна болест при реципиента. Употребата на конски антитоксин не се препоръчва при кърмачета. Употребата на ботулинов имуноглобулин (получен от плазмата на хора, имунизирани с токсоид на Clostridium botulinum) при кърмачета е в процес на проучване.

Тъй като дори минимални количества от ботулинов токсин от Clostridium botulinum могат да причинят сериозно заболяване, всички материали, за които се подозира, че са замърсени с токсина, изискват специално боравене. Подробности относно събирането и боравенето с проби могат да бъдат получени от държавните здравни служби или от Центровете за контрол и превенция на заболяванията.

Как да се предотврати ботулизъм?

Ботулизмът може да се предотврати чрез правилно консервиране и адекватна термична обработка на консервираните храни преди консумация. Развалените консервирани храни и тези, които показват признаци на подуване на корема, трябва да се изхвърлят. На кърмачета под 12-месечна възраст не трябва да се дава мед, тъй като той може да съдържа спори на Clostridium botulinum.