Отравяне с ацетилсалицилова киселина

Отравянето със салицилат може да причини повръщане, шум в ушите, объркване, хипертермия, респираторна алкалоза, метаболитна ацидоза и полиорганна недостатъчност. Диагнозата се основава на клинични находки и се потвърждава чрез лабораторни изследвания (кръвни електролити, кръвни газове, нива на салицилат в кръвта). Лечението включва активен въглен, алкална диуреза и хемодиализа.

Острото приложение на повече от 150 mg/kg от лекарството може да причини тежко отравяне. Салицилатните таблетки могат да образуват безоари, удължавайки абсорбцията и отравянето. Хроничното отравяне може да се появи няколко дни след прием на високи терапевтични дози, често е, в някои случаи не се диагностицира и причинява по-тежко състояние в сравнение с острото предозиране. Хроничното отравяне е по-често срещано при пациенти в напреднала възраст.

Най-концентрираната и токсична форма на салицилати е маслото от зимзелен (метилсалицилат, компонент на някои линименти и разтвори, използвани в парфюмерията), приемът на <5 мл от което може да убие дете.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофизиология на отравяне с ацетилсалицилова киселина

Салицилатите нарушават клетъчното дишане, като разрушават веригата на оксидативно фосфорилиране. Те стимулират дихателния център на продълговатия мозък, причинявайки първична респираторна алкалоза, която често не се разпознава при малки деца. Едновременно с това и независимо от респираторната алкалоза, салицилатите причиняват първична метаболитна ацидоза. В крайна сметка, когато салицилатите напуснат кръвта и навлязат в клетките, където засягат митохондриите, се развива метаболитна ацидоза - основното нарушение на киселинно-алкалния баланс.

Отравянето със салицилат също води до кетоза, треска, понижени нива на глюкоза в мозъка, въпреки липсата на системна хипогликемия. Дехидратацията се развива поради загуба на течности и електролити (K, Na) с урината, както и поради повишени загуби на дихателни течности.

Салицилатите са слаби киселини и преминават през клетъчните мембрани сравнително лесно, така че са по-токсични при ниско pH на кръвта. Дехидратацията, хипертермията и продължителната употреба повишават токсичността на салицилатите поради по-голямото разпределение на лекарството в тъканите. Екскрецията на салицилат се увеличава с повишаване на pH на урината.

Симптоми на отравяне с ацетилсалицилова киселина

При остро предозиране, ранните симптоми включват гадене, повръщане, шум в ушите и хипервентилация. Късните симптоми включват хиперактивност, треска, объркване и гърчове. С течение на времето могат да се появят рабдомиолиза, остра бъбречна недостатъчност и дихателна недостатъчност. Хиперактивността може бързо да прогресира до летаргия; хипервентилацията (с респираторна алкалоза) прогресира до хиповентилация (смесена респираторна и метаболитна ацидоза) и дихателна недостатъчност.

При хронично предозиране симптомите са неспецифични и варират значително. Те могат да включват леко объркване, промени в психичното състояние, треска, хипоксия, некардиогенен белодробен оток, дехидратация, лактатна ацидоза и артериална хипотония.

Диагностика на отравяне с ацетилсалицилова киселина

Отравяне със салицилат трябва да се подозира при пациенти с анамнеза за еднократно остро предозиране или многократни терапевтични дози (особено при наличие на треска и дехидратация), при пациенти с необяснима метаболитна ацидоза и при пациенти в напреднала възраст с необясними промени в съзнанието и треска. При съмнение за отравяне е необходимо определяне на плазмените концентрации на салицилат (събрани поне няколко часа след поглъщане), pH на урината, кръвни газове, електролити, глюкоза, креатинин и урея.

Ако се подозира рабдомиолиза, е необходимо също да се определи нивото на креатин фосфатаза (CPK) в кръвта и концентрацията на миоглобин в урината.

Тежко отравяне със салицилат се подозира, когато плазмените концентрации значително надвишават терапевтичния диапазон (10-20 mg/dL), особено в рамките на 6 часа след отравяне, когато абсорбцията на лекарството е практически пълна, и при наличие на ацидемия и промени в кръвните газове, характерни за отравяне със салицилат. Обикновено, в първите часове след поглъщане, кръвните газове показват респираторна алкалоза, по-късно - компенсирана метаболитна ацидоза или смесена метаболитна ацидоза/респираторна алкалоза. В крайна сметка, обикновено с намаляването на концентрациите на салицилат, основното киселинно-алкално нарушение става или субкомпенсирано, или декомпенсирано метаболитна ацидоза. С развитието на дихателна недостатъчност, кръвните газове показват смесена метаболитна и респираторна ацидоза, а рентгенографията на гръдния кош показва дифузни белодробни инфилтрати. Плазмените концентрации на глюкоза могат да бъдат нормални, повишени или ниски. Многократните измервания на концентрациите на салицилат могат да установят факта на продължаваща абсорбция; съставът на кръвните газове трябва да се определи едновременно с това изследване. Повишените серумни креатинфопинкина киназа (CPK) и миоглобинът в урината показват рабдомиолиза.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на отравяне с ацетилсалицилова киселина

Активният въглен трябва да се приложи възможно най-скоро и, ако перисталтиката се поддържа, да се повтаря на всеки 4 часа, докато въгленът се появи в изпражненията.

След коригиране на електролитните нарушения и рехидратация, може да се използва алкална диуреза за повишаване на pH на урината (в идеалния случай >8). Алкалната диуреза е показана при пациенти с каквито и да е симптоми на отравяне и не трябва да се отлага, докато се определят концентрациите на салицилат. Методът е безопасен и експоненциално увеличава екскрецията на салицилат. Тъй като хипокалиемията може да повлияе на алкалната диуреза, на пациентите се прилага инфузионен разтвор, състоящ се от 1 L 5% глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид, 3 ампули NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, със скорост, надвишаваща поддържащата скорост на интравенозните инфузии с 1,5-2 пъти. Плазмените ^{концентрации на K+ се проследяват.}

Лекарства, които повишават концентрацията на HCO в урината (ацетазоламид), трябва да се избягват, тъй като те влошават метаболитната ацидоза и понижават pH на кръвта. Лекарства, които потискат дихателния център, трябва да се избягват, тъй като могат да причинят хиповентилация, респираторна алкалоза и понижено pH на кръвта.

Хипертермията може да се лекува с физически средства, като например външно охлаждане. Бензодиазепините се използват при гърчове. При пациенти с рабдомиолиза алкалната диуреза може да предотврати бъбречна недостатъчност.

За ускоряване на елиминирането на салицилати при пациенти с тежко неврологично увреждане, бъбречна или дихателна недостатъчност и ацидемия, въпреки другите мерки, както и при много високи плазмени концентрации на салицилат [>100 mg/dL (>7,25 mmol/L) при остро предозиране или >60 mg/dL (>4,35 mmol/L) при хронично предозиране], може да се наложи хемодиализа.