Аускултация на сърцето

Аускултацията е един от най-важните методи за изследване на сърцето. Най-добре е да се използва стетоскоп, който трябва да има мембрана за най-добро възприемане на високочестотни звуци (фонендоскоп). В този случай мембраната се прилага доста плътно към гръдния кош. Информативното съдържание на аускултацията е най-високо при идентифициране на сърдечни дефекти. В този случай окончателната диагноза често се поставя въз основа на прослушване на сърцето. За овладяване на този метод е необходима ежедневна практика, по време на която е необходимо първоначално да се научите правилно да възприемате нормалната аускултаторна картина на сърцето.

Камбаната на фонендоскопа се притиска сравнително плътно към повърхността на гръдния кош в областта на проекцията на сърцето. При някои пациенти аускултацията е затруднена от прекомерния растеж на окосмяването, което понякога се налага да се обръсне или навлажни със сапунена вода. Аускултацията трябва да се извършва предимно в легнало положение на пациента по гръб, в някои случаи (вижте по-долу) допълнена с аускултация в положение на лявата страна, по корем, изправено или седнало, със задържане на дъха при вдишване или издишване, след физическо натоварване.

Всички тези техники ни позволяват да открием редица симптоми, които имат важна диагностична стойност и често определят тактиката на управление на пациента.

Сърдечни звуци

При здрави хора се чуват два тона в цялата област на сърцето:

1. I тон, който се появява в началото на камерната систола и се нарича систоличен, и
2. Вторият тон се появява в началото на диастолата и се нарича диастоличен.

Произходът на сърдечните звуци се свързва предимно с вибрациите, които възникват в неговите клапи по време на миокардните контракции.

Първият тон възниква в началото на камерната систола, още в момента, когато створките на лявата (митрална) и дясната (трикуспидална) атриовентрикуларни клапи са се затворили рязко, т.е. по време на изометричното свиване на вентрикулите. Най-голямо значение за неговото възникване има напрежението на лявата и дясната атриовентрикуларни клапи, състоящи се от еластична тъкан. Освен това, осцилаторните движения на миокарда на двете камери по време на систоличното им напрежение играят роля във формирането на първия тон. Други компоненти на първия тон са от по-малко значение: съдовият е свързан с трептенията на началните участъци на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръвта, а предсърдният е свързан с тяхното свиване.

Вторият тон се появява в началото на диастолата в резултат на затръшването на клапите на аортата и белодробната артерия.

При нормални условия е сравнително лесно да се различи първият тон от втория тон, тъй като между тях се определя сравнително кратка систолична пауза. Между първия и втория тон по време на диастола паузата ще бъде значително по-дълга. Когато ритъмът се увеличи, може да е трудно да се идентифицират тоновете. Трябва да се има предвид, че първият тон съответства на сърдечен ритъм или лесно определима пулсация на каротидната артерия.

Точки за аускултация на сърцето

Появата на тонове, както и на други звуци в сърцето, както вече беше споменато, е свързана предимно с вибрациите на сърдечните клапи, които са разположени между предсърдията и вентрикулите и между вентрикулите и големите съдове. Всеки отвор на клапата съответства на определена точка за слушане. Тези точки не съвпадат точно с местата на проекция на клапите върху предната гръдна стена. Звуците, които възникват в отворите на клапите, се провеждат по кръвния поток.

Следните точки са установени за най-добро слушане на сърдечните клапи:

1. митрална клапа - върхът на сърцето;
2. трикуспидална клапа - долната част на тялото на гръдната кост;
3. аортна клапа - второто междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост;
4. белодробна клапа - второто междуребрено пространство отляво на ръба на гръдната кост;
5. така наречената V точка е третото междуребрено пространство отляво близо до гръдната кост; аускултацията на тази област позволява по-ясно да се чуе диастоличният шум, който се появява при недостатъчност на аортната клапа.

Вторият сърдечен тон и неговите компоненти, свързани със затръшването на полулунните клапи на аортната и белодробната артерия, винаги се чуват и оценяват по-добре чрез аускултативната картина във второто междуребрено пространство отляво или отдясно на ръба на гръдната кост. Първият сърдечен тон, свързан предимно с напрежението на върховете на митралната клапа, се оценява чрез аускултация на върха на сърцето, както и на долния ръб на гръдната кост. По този начин говорим за усилване или отслабване на втория сърдечен тон при слушане в основата на сърцето (второ междуребрено пространство) и за усилване или отслабване на първия сърдечен тон при слушане на върха. Ако вторият сърдечен тон се състои от два компонента при слушане в основата на сърцето, можем да говорим за неговото раздвоение. Ако слушаме допълнителен компонент след втория сърдечен тон на върха, трябва да говорим не за разделяне или раздвоение на втория сърдечен тон, а за поява на допълнителен сърдечен тон след втория сърдечен тон и очевидно свързан с вибрациите на клапата.

Силата на сърдечните тонове може да се промени предимно под влияние на екстракардиални фактори. Те могат да се чуват по-зле при увеличаване на дебелината на гръдния кош, по-специално поради по-голяма мускулна маса, с натрупване на течност в перикардната кухина. Обратно, при по-тънък гръден кош при слаби хора и особено при по-чест ритъм (по-бързо движение на клапите), сърдечните тонове могат да бъдат по-силни.

При деца и астеници понякога е възможно да се чуят третият и четвъртият тон.

Третият тон се чува скоро (0,15 s) след втория тон. Той се причинява от трептения на камерните мускули по време на бързото им пасивно пълнене с кръв (от предсърдията) в началото на диастолата.

Четвъртият тон се появява преди първия тон в края на камерната диастола и е свързан с бързото им пълнене поради контракциите на предсърдията.

Патологични промени в сърдечните тонове

Отслабване на двата тона може да се наблюдава при изразено дифузно увреждане на камерния миокард и намаляване на тяхната контрактилност.

Отслабване на първия тон на върха на сърцето се наблюдава и при увреждане на сърдечните клапи, предимно митралната клапа, както и трикуспидалната клапа, което води до отсъствие на т.нар. период на затворени клапи и намаляване на клапния компонент на първия тон. Първият тон отслабва и при тежка сърдечна недостатъчност поради намаляване на мускулния му компонент.

Увеличение на първия тон може да се наблюдава при намаляване на камерното пълнене в началото на систолата поради мускулния му компонент, като в този случай първият тон често се определя като „пляскане“.

Значителни колебания в интензитета на първия тон се наблюдават при предсърдно мъждене поради разлики в диастоличните паузи и, следователно, в пълненето на лявата камера.

Отслабването на втория тон се случва при ниско налягане в големите съдове, намаляване на кръвопълнението им. Отслабването на втория тон може да възникне при увреждане на клапите на аортата и белодробната артерия, което води до нарушаване на тяхното затръшване.

Вторият тон се усилва с повишаване на налягането в големи съдове - аортата или белодробната артерия; в този случай се говори за акцент на втория тон съответно върху единия или другия съд. В този случай вторият тон, например, отдясно на гръдната кост, се чува като значително по-интензивен, отколкото отляво и обратно. Акцентът на втория тон се обяснява с по-бързото затръшване на съответните клапи и по-силен звук, който се възприема по време на аускултация. Акцентът на втория тон върху аортата се определя при артериална хипертония, както и при изразени склеротични промени в аортата с намаляване на еластичността на нейните стени. Акцентът на втория тон върху белодробната артерия се определя от повишаване на налягането в нея при пациенти с дефекти на митралната клапа и белодробно сърдечно заболяване.

Раздвояването на тоновете се случва, когато основните им компоненти се откриват поотделно. Обикновено се отбелязва раздвояване на втория тон. То може да е свързано с неедновременно затръшване на аортната и белодробната артериална клапа, което е свързано с различна продължителност на свиване на лявата и дясната камера поради промени съответно в голямото и малкото кръвообращение. С повишаване на налягането, например в белодробната артерия, вторият компонент на втория тон е свързан с по-късно затръшване на белодробната артериална клапа. Освен това, раздвояването на втория тон е свързано с увеличаване на кръвопълнението в малкото или голямото кръвообращение.

Леко разцепване на втория тон, както винаги се чува в основата на сърцето, т.е. във второто междуребрено пространство, може да се наблюдава и при физиологични условия. По време на дълбоко вдишване, поради увеличения кръвен поток към дясното сърце, продължителността на систолата на дясната камера може да бъде малко по-дълга от тази на лявата, поради което се чува разцепване на втория тон върху белодробната артерия, като вторият му компонент е свързан с затръшването на клапата на белодробната артерия. Това физиологично разцепване на втория тон се чува по-добре при млади хора.

Късно затваряне на белодробната клапа в сравнение с аортната клапа се открива с дилатация на дясната камера, например със стеноза на отвора на белодробната артерия или с нарушена проводимост на възбуждането по десния крак на атриовентрикуларния сноп (сноп на His), което също води до късно затваряне на куспидите на тази клапа.

В случай на дефект на междупредсърдната преграда, увеличаването на кръвния обем в дясното предсърдие и след това в дясната камера води до широко разделяне на втория тон, но тъй като дясното и лявото предсърдие са в постоянна комуникация с такъв дефект, кръвният обем на лявата и дясната камера се колебае в тази връзка в една посока и съвпада с дихателния цикъл. Това води до фиксирано разделяне на втория тон върху белодробната артерия, което е патогномонично за дефект на междупредсърдната преграда.

При белодробна хипертония при пациенти с хронични белодробни заболявания, разделянето на втория тон е по-слабо изразено и отчетливо, тъй като дясната камера (въпреки че работи срещу повишено налягане в белите дробове) обикновено е хипертрофирана и следователно нейната систола не е удължена.

Допълнителни сърдечни тонове се появяват по много причини. Митралната клапа обикновено се отваря безшумно в началото на диастолата. Когато стволовете на митралната клапа са склерозирани при пациенти с митрална стеноза, отварянето им в началото на диастолата е ограничено, така че кръвният поток причинява вибрации на тези стволове, възприемани като допълнителен звук. Този звук се чува малко след втория звук, но само на върха на сърцето, което показва връзката му с вибрациите на митралната клапа. Подобен тон на отваряне на трикуспидалната клапа се чува и в долната част на гръдната кост, но доста рядко.

Систоличните тонове на изтласкване се чуват малко след първия сърдечен тон, те възникват поради вибрации на аортната или белодробната клапа, следователно се чуват по-добре във второто междуребрено пространство отляво или отдясно на ръба на гръдната кост. Появата им е свързана и с появата на вибрации на стените на големите съдове, особено по време на тяхното разширяване. Звукът на аортното изтласкване се чува най-добре в точката на аортата. Най-често се комбинира с вродена аортна стеноза. Бифуркация на първия тон може да се наблюдава при нарушение на интравентрикуларната проводимост по краката на атриовентрикуларния сноп, което води до забавяне на систолата на едната от камерите.

Трансплантацията на аортна или митрална клапа се извършва доста често. Използва се изкуствена сферична клапа или биологична протеза. Механичните клапи произвеждат два тона във всеки сърдечен цикъл - тон на отваряне и тон на затваряне. При митрална протеза след първия сърдечен тон се чува силен тон на затваряне. Тонът на отваряне следва втория сърдечен тон, както при митрална стеноза.

Галопният ритъм е тригласен сърдечен ритъм, който се чува на фона на тахикардия, т.е. ускорен ритъм, и показва тежко увреждане на камерния миокард. Допълнителен тон в галопния ритъм може да се чуе в края на диастолата (преди първия тон) - пресистоличен галопен ритъм и в началото на диастолата (след втория тон) - протодиастоличен галопен ритъм. Галопният ритъм се определя или на върха на сърцето, или в третото - четвъртото междуребрено пространство отляво близо до гръдната кост.

Произходът на тези допълнителни тонове се свързва с бързото пълнене на камерите в началото на диастолата (допълнителен III тон) и по време на предсърдна систола (допълнителен IV тон) при условия на рязко променени свойства на миокарда с нарушение на неговата еластичност. Когато се появяват на фона на тахикардия, се чуват звуци, чийто ритъм наподобява галоп на бягащ кон. В този случай тези III и IV сърдечни тонове често се чуват почти едновременно, което води до образуването на тричленен ритъм. За разлика от нормалните III и IV сърдечни тонове, които се срещат при млади хора с нормален сърдечен ритъм, галопният ритъм се среща при тежко миокардно увреждане с дилатация на лявата камера и симптоми на сърдечна недостатъчност.

При възрастни хора с леко променено сърце понякога може да се чуе допълнителен тон, предхождащ първия тон, на фона на относително рядък сърдечен ритъм. Третият и четвъртият тон, включително съответстващите на галопния ритъм, се чуват по-добре, когато пациентът лежи на лявата страна.