Аневризма на торакалната аорта

Аневризмите на гръдната аорта представляват една четвърт от аортните аневризми. Мъжете и жените са засегнати еднакво.

Приблизително 40% от аневризмите на гръдната аорта се развиват във възходящата гръдна аорта (между аортната клапа и брахиоцефалния ствол), 10% в аортната дъга (включително брахиоцефалния ствол, каротидната и подключичната артерия), 35% в низходящата гръдна аорта (дистално от лявата подключична артерия) и 15% в горната част на корема (като торакоабдоминални аневризми).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за аневризми на гръдната аорта

Повечето торакални аортни аневризми се дължат на атеросклероза. Рисковите фактори и за двете състояния включват дългогодишна хипертония, дислипидемия и тютюнопушене. Допълнителни рискови фактори за торакални аортни аневризми включват наличието на аневризми на други места и по-напреднала възраст (пиковата честота е 65–70 години).

Вродените заболявания на съединителната тъкан (напр. синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос) причиняват кистозна некроза на медията, дегенеративна промяна, която води до аневризма на гръдната аорта, усложнена от дисекация на аортата и разширяване на проксималната аорта и аортната клапа, причинявайки аортна регургитация. Синдромът на Марфан представлява 50% от случаите на такова разширяване, но кистозната некроза на медията и нейните усложнения могат да се развият при млади хора дори при липса на вродени заболявания на съединителната тъкан.

Инфектираните (микотични) аневризми на гръдната аорта възникват в резултат на хематогенно разпространение на патогена при системни или локални инфекции (напр. сепсис, пневмония), лимфно проникване (напр. туберкулоза) и директно разпространение от близко огнище (напр. остеомиелит или перикардит). Инфекциозният ендокардит и третичният сифилис са редки причини. Аневризми на гръдната аорта се развиват при някои заболявания на съединителната тъкан (напр. гигантоклетъчен артериит, артериит на Такаясу, грануломатоза на Вегенер).

Тъпата травма на гръдния кош причинява псевдоаневризми (екстрамурални хематоми, които се образуват в резултат на разкъсване на аортната стена).

Аневризмите на торакалната аорта могат да дисектират, колабират, да разрушат съседни структури, да доведат до тромбоемболия или руптура.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на аневризми на гръдната аорта

Повечето торакални аортни аневризми остават асимптоматични, докато не се развият усложнения (напр. аортна регургитация, дисекация). Компресията на съседни структури може да причини болка в гърдите или кръста, кашлица, хрипове, дисфагия, дрезгавост (поради компресия на левия рекурентния ларингеален или блуждаещ нерв), болка в гърдите (поради компресия на коронарната артерия) и синдром на горната празна вена. Ерозивната руптура на аневризмата в белите дробове причинява хемоптиза или пневмония. Тромбоемболизмът може да причини инсулт, коремна болка (поради мезентериална емболия) или болка в крайниците. Руптурата на торакална аортна аневризма, ако не е незабавна фатална, причинява силна болка в гърдите или кръста, хипотония или шок. Кървенето обикновено настъпва в плевралното или перикардното пространство. Ако преди руптурата има аортоезофагеална фистула, е възможно масивно повръщане на кръв.

Допълнителни признаци включват синдром на Хорнер поради компресия на симпатиковите ганглии, палпируемо трахеално напрежение с всеки сърдечен ритъм (трахеално потрепване) и трахеално отклонение. Видимите или палпируеми пулсации на гръдната стена, понякога по-изразени от върховия удар на лявата камера, са необичайни, но възможни.

Сифилитичните аневризми на аортния корен класически водят до аортна регургитация и възпалителна стеноза на отворите на коронарните артерии, което може да се прояви като болка в гърдите поради миокардна исхемия. Сифилитичните аневризми не се дисектират.

Диагностика на аневризми на гръдната аорта

Аневризма на гръдната аорта обикновено се подозира, когато рентгенографията на гръдния кош разкрие разширен медиастинум или разширена аортна сянка. Тези находки или клинични прояви, които пораждат съмнение за аневризма, се потвърждават чрез триизмерни образни изследвания. КТ-сканирането може да определи размера на аневризмата, нейния проксимален и дистален обхват, да открие кръвоизливи и да идентифицира друга патология. ЯМР-сканирането предоставя подобни данни. Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) може да определи размера и обхвата и да открие кръвоизливи във възходящата (но не и низходящата) аорта.

ТЕЕ е особено важна за откриване на аортна дисекация. Контрастната ангиография осигурява по-добра визуализация на артериалния лумен, но не предоставя информация относно екстралуминалните структури, инвазивна е и носи значителен риск от бъбречна емболия от атероматозна плака, емболия към долните крайници и контрастно-индуцирана нефропатия. Изборът на образно изследване се основава на наличността и опита на лекаря, но ако има съмнение за руптура, е показана незабавна ТЕЕ или комплементарна ангиография (в зависимост от наличността).

Разширяването на аортния корен или необяснимите аневризми на възходящата аорта са индикации за серологично изследване за сифилис. При съмнение за микотична аневризма се вземат бактериални и гъбични кръвни култури.

[ 10 ]

Лечение на аневризми на гръдната аорта

Лечението включва хирургично заместване и контрол на хипертонията, ако има такава.

Руптурираните аневризми на гръдната аорта винаги са фатални, ако не се лекуват. Те изискват незабавна хирургическа интервенция, както и изтичащите аневризми и тези в остра дисекация или остра клапна регургитация. Хирургията включва медианна стернотомия (за аневризми на възходяща и аортна дъга) или лява торакотомия (за аневризми на низходяща и торакоабдоминална аневризма), последвано от ексцизия на аневризмата и поставяне на синтетичен трансплантат. Ендоваскуларното стентиране с катетър (поставяне на ендотрансплантат) в низходящата аорта се проучва като по-малко инвазивна алтернатива на отворената хирургия. При спешно хирургично лечение смъртността в рамките на 1 месец е приблизително 40-50%. Оцелелите пациенти имат висока честота на сериозни усложнения (напр. бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, тежка патология на нервната система).

Хирургичното лечение е за предпочитане при големи (диаметър > 5-6 см във възходящата част, > 6-7 см в низходящата част на аортата и при пациенти със синдром на Марфан > 5 см на всяко място) и бързо разширяващи се (> 1 см/годишно) аневризми. Хирургично лечение се предписва и при аневризми, придружени с клинични симптоми, посттравматични или сифилитични аневризми. При сифилитични аневризми бензилпеницилин се предписва интрамускулно след операцията в доза от 2,4 милиона единици седмично в продължение на 3 седмици. Ако пациентът е алергичен към пеницилин, се използва тетрациклин или еритромицин в доза от 500 мг 4 пъти дневно в продължение на 30 дни.

Въпреки че хирургичното лечение на интактни аневризми на гръдната аорта дава добри резултати, смъртността все още може да надхвърли 5-10% в рамките на 30 дни и 40-50% през следващите 10 години. Рискът от смърт е значително повишен при усложнени аневризми (напр. разположени в аортната дъга или торакоабдоминалната област) и при пациенти с коронарна болест на сърцето, напреднала възраст, симптоматични аневризми или бъбречна недостатъчност. Периоперативни усложнения (напр. инсулт, увреждане на гръбначния мозък, бъбречна недостатъчност) се срещат в приблизително 10-20% от случаите.

При асимптоматични аневризми и липса на индикации за хирургично лечение, пациентът се наблюдава, кръвното налягане се контролира внимателно, бета-блокери и други антихипертензивни лекарства се предписват при необходимост. Необходими са компютърна томография на всеки 6-12 месеца и чести медицински прегледи за откриване на симптоми. Задължително е спиране на тютюнопушенето.

Прогноза за аневризма на гръдната аорта

Аневризмите на гръдната аорта се уголемяват средно с 5 мм годишно. Рисковите фактори за бързо уголемяване включват голям размер на аневризмата, местоположение в низходящата аорта и наличие на органни тромби. Средно, когато аневризма се разкъса, нейният диаметър е 6 см за възходящите аневризми и 7 см за низходящите аневризми, но при пациенти със синдром на Марфан, руптура може да настъпи и при по-малки размери. Нелекуваната преживяемост при пациенти с големи аневризми на гръдната аорта е 65% на 1 година и 20% на 5 години.