Диагностика на разкъсана аневризма

Диагнозата на руптура на аневризма се основава на описаната по-горе клинична картина и допълнителни методи на изследване. Винаги се вземат предвид възрастта и информацията за съпътстващи заболявания (васкулит, диабет, кръвни заболявания, бъбречна хипертония, хипертония).

Най-често аневризми се руптурират при млади и хора на средна възраст, които нямат анамнеза за артериална хипертония, въпреки че наличието на последната не изключва възможността за руптура на аневризма. Ако в миналото са се случвали подобни пристъпи на внезапно главоболие с нарушено съзнание и фокални неврологични симптоми, е много вероятно да има кръвоизлив от аневризма. В същото време, ако е имало повече от три такива пристъпа и пациентът е функционално запазен, си струва да се обмисли руптура на артериовенозна малформация, тъй като протичането им е по-леко.

Важен метод е измерването на кръвното налягане и в двете брахиални артерии. Артериалната хипертония при лица, които не са я имали преди това, потвърждава предположението за евентуален кръвоизлив от аневризма.

Лумбалната пункция е прост, достъпен и диагностично ценен метод за потвърждаване на субарахноидален кръвоизлив. Тя може да се извърши в следващите няколко часа след руптурата и е абсолютно показана при наличие на менингеален синдром.

Противопоказания за лумбална пункция са:

• синдром на дислокация;
• запушване на пътищата на цереброспиналната течност;
• тежки нарушения на жизнените функции: респираторни нарушения от типа Чейн-Стокс, Биот и терминален тип; нестабилно кръвно налягане с тенденция към понижаване (систолично налягане 100 mm и по-малко);
• наличието на вътречерепен хематом в гърба
• черепна ямка.

Не се препоръчва отстраняване на голямо количество цереброспинална течност, тъй като това може да провокира повторно кървене. Необходимо е само да се измери налягането на цереброспиналната течност и да се вземат 2-3 мл за анализ, за да се гарантира, че примесът на кръв в цереброспиналната течност не е резултат от технически неправилно извършена манипулация. Както е известно, патогномоничен белег на възникналия кръвоизлив е значителното примесване на кръв в цереброспиналната течност. Често е трудно визуално да се разбере дали става въпрос за чиста кръв или за цереброспинална течност, интензивно оцветена с кръв. Потвърждение за последното е високо налягане на цереброспиналната течност, измерено с манометър, и прост тест, състоящ се от нанасяне на капка върху марлена салфетка (капка кръв има равномерен червен цвят, докато цереброспиналната течност, оцветена с кръв, оставя двуцветна капка: в центъра има интензивно оцветено петно, заобиколено от оранжев или розов ореол). Ако това е кръв, която е слязла от субарахноидалните мозъчни пространства, тогава по време на центрофугирането ще има много хемолизирани еритроцити в утайката и свободен хемоглобин в супернатантата, поради което цветът й ще бъде розов или аленочервен. При провеждане на изследване в късен период, когато процесът на саниране на цереброспиналната течност вече е в ход, последната ще има ксантохромен цвят. Дори в случай на късна хоспитализация е възможно да се определи наличието на кръв в цереброспиналната течност, като се използва спектрофотометричен анализ на цереброспиналната течност, който позволява откриване на продукти от разпадането на хемоглобина след 4 седмици.

Важен съвременен метод за диагностициране на руптура на аневризма и наблюдение на констриктивно-стенотична артериопатия е транскраниалната доплерова ултразвукова диагностика, чието значение в диагностиката и избора на лечебни тактики е много съществено. Методът се основава на добре познатия Доплеров ефект: ултразвуков сигнал, отразен от движещи се кръвни клетки, променя честотата си, степента на която определя линейната скорост на кръвния поток. Неговото ускорение показва (според закона на Бернули) стесняване на лумена на изследвания съд - ангиоспазъм или артериопатия. Мултисегментната и дифузна артериопатия е характерна за руптурата на аневризма и колкото по-изразено е стесняването на лумена, толкова по-голяма е систоличната скорост на кръвния поток и толкова по-висок е индексът на пулсация (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; където LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

В зависимост от това се разграничават умерена, тежка и критична артериопатия. Тези данни позволяват избора на правилната тактика на лечение. Ако пациентът има критична артериопатия, хирургичното лечение е противопоказано. Транскраниалната доплерография в динамика дава възможност да се оцени състоянието на мозъчния кръвоток, въз основа на което да се избере оптималното време за хирургична интервенция с минимална степен на влошаване на индивидуалната прогноза. Както вече беше отбелязано, такъв период най-често настъпва 12-14 дни след руптурата на аневризмата. Употребата на Нимотоп от първия ден на кръвоизлива позволява извършването на операцията на по-ранна дата. Динамиката на стесняване на съдовия лумен корелира с клиничната картина: задълбочаващата се исхемия е съпроводена с влошаване на състоянието на пациента, увеличаване на фокалните неврологични симптоми и прогресивно нарушаване на съзнанието.

Подобна корелация се наблюдава и с данните от аксиална компютърна томография (АКТ). Последната има не само диагностична, но и прогностична стойност, позволявайки да се избере правилната тактика на лечение и да се предскаже резултатът. Данните от АКТ могат да разкрият САК, като в някои случаи локалното натрупване на кръв в базалните цистерни може да предостави информация за локализацията на руптурираната аневризма. При 15-18% от пациентите АКТ разкрива интрацеребрални хематоми с различен обем, интравентрикуларни кръвоизливи. Тежестта на дислокационния синдром е от голямо значение: деформация и изместване на мозъчните вентрикули, визуализация и състояние на обхващащата понтинна цистерна. В случай на темпоротенториална херния, въпросната цистерна е деформирана или изобщо не се визуализира, което има лоша прогностична стойност. Наред с това, АКТ позволява визуализирането на зоната на исхемичен оток на мозъка с детайлизиране на нейния размер и локализация.

В зависимост от тежестта на състоянието, клиничната картина, транскраниалната доплерова сонография, ACT, електроенцефалографията (ЕЕГ), се разграничават три степени на тежест на мозъчната исхемия, причинена от ангиоспазъм - артериопатия: компенсирана, субкомпенсирана и декомпенсирана.

1. Компенсираната исхемия се характеризира с: състояние на пациентите, съответстващо на I-II степен според HN; слабо изразени фокални симптоми; CSA с засягане на 2-3 сегмента от артериите на основата на мозъка; исхемия според аксиална компютърна томография, обхващаща 1-2 лоба на мозъка; тип II ЕЕГ (според В. В. Лебедев, 1988 - умерено нарушение на биоелектричната активност на мозъка, зоналните промени са запазени. В тилните отвеждания се регистрира полиморфен алфа ритъм, в предно-централните отвеждания - леко изразена a-0 активност).
2. Субкомпенсирана исхемия: състояние на пациенти, съответстващо на III степен според HH; изразен симптомен комплекс, съответстващ на зоната на артериален спазъм и исхемия; разпространение на CSA до 4-5 сегмента на артериите; разпространение на исхемичния процес според ACT до 2-3 лоба; тип III ЕЕГ (изразени нарушения на електрическата активност, нарушение на a-ритъма на фона на полиморфна активност от a-0 диапазона с регистрация на изблици на високоамплитудна двустранно синхронна бавновълнова активност с продължителност повече от 1 ms).
3. Декомпенсирана исхемия: тежест на състоянието според HN степен IV-V; груби фокални неврологични симптоми, до пълна загуба на функции; CSA се простира до 7 сегмента на базалните артерии или повече; разпространението на исхемията според ACT е 4 или повече лоба; промени в ЕЕГ тип IV (груби нарушения на биоелектричната активност на мозъка, активност с двустранно синхронен характер на А-диапазон доминира във всички отвеждания).

Тежестта на състоянието на пациентите през първия ден от момента на руптура на аневризма зависи не толкова от артериопатията (която все още не е имала време да се развие и стесняването на артериите се дължи на миогенни механизми и може да се класифицира като артериоспазъм), колкото от масивността на САК, пробива на кръв в мозъчните камери, наличието и локализацията на интрацеребрален хематом, докато на 4-7-ия ден и особено на 2-рата седмица тежестта на състоянието се определя главно от тежестта на артериопатията. Като се има предвид тази закономерност, горната градация не е напълно приемлива за всички периоди на кръвоизлива и позволява да се определи хирургичният риск, дължащ се на развитата исхемия, при късно приемане на пациенти, използвайки многофакторен анализ. По този начин, в случай на компенсация на мозъчната исхемия, хирургичната интервенция може да се предприеме незабавно, а в субкомпенсирано състояние въпросът за интервенцията се решава индивидуално. Декомпенсираната исхемия е противопоказание за хирургично лечение и такива пациенти подлежат на активна консервативна терапия, докато състоянието им се подобри (като правило това става възможно след 3-4 седмици при оцелелите пациенти).

„Златният стандарт“ в диагностиката на артериални аневризми на мозъчните съдове е церебралната ангиография. Тя позволява да се идентифицира аневризмалният сак, артерията, която го носи, тежестта на шийния и понякога дъщерния сак (място на руптура), наличието на тромби вътре в аневризмата, тежестта и разпространението на артериопатията. Информационното съдържание на ангиографията зависи от метода на изследване и разделителната способност на диагностичния апарат. Съвременните ангиографи са оборудвани със система за компютърна математическа обработка на ангиографското изображение, която позволява да се увеличи контрастът на необходимия участък от артерията, да се увеличи размерът му, да се елиминира изображението на костни структури и вторични съдове, наложени върху изследваната област (цифрова субтракционна ангиография). Този метод има предимства пред конвенционалния многосериен метод поради следните възможности: контрастиране на всички басейни в едно изследване с минимално използване на контрастно вещество, непрекъсната демонстрация на движението на контрастното вещество през съдовото легло (видеомониторинг) с възможност за изчисляване на линейната скорост на кръвния поток; извършване на многоаксиална ангиография под всеки необходим ъгъл.

Диагностичната точност при използване на тази техника достига 95%. Въпреки това, ангиографско изследване, проведено в острия период, може да бъде фалшиво отрицателно. В някои случаи (2%) това е възможно поради запълване на аневризмалния сак с тромботични маси или тежък спазъм на съседния артериален сегмент без контрастиране на структурата. Повторни изследвания се извършват след 10-14 дни и позволяват да се открие аневризма. Според световната литература тези патологични структури се откриват при 49-61% от пациентите със САК. Други кръвоизливи са причинени от други причини (микроаневризми, които не се визуализират ангиографски, артериална хипертония, неоплазми, амилоидна ангиопатия, коагулопатия, атеросклеротични лезии на съдовата стена, васкулит, наследствена хеморагична телеангиектазия).

Противопоказанията за изследването са:

• тежки централни дихателни нарушения (тахипнея, нарушено дишане, спонтанен респираторен арест), тежка тахиаритмия;
• нестабилно системно артериално налягане с тенденция към хипотония, включително поддържано с лекарства на ниво от 100 mm (при налягане под 60 mm, по време на ангиография, се наблюдава феноменът на „стоп-контраст“ или псевдокаротидотромбоза, причинен от излишно налягане в черепната кухина над налягането във вътрешната каротидна артерия, при което кръвта с контраст не прониква в вътречерепните съдове и диагностицирането на аневризма е невъзможно);
• дихателни нарушения, дължащи се на запушване на дихателните пътища (докато не бъде отстранено).

Ако състоянието на пациента е IV-V според HH, прегледът може да се извърши само ако е необходима спешна операция; в противен случай е препоръчително да се отложи, докато състоянието на пациента се подобри.

Методите за извършване на ангиография са различни, но всички те могат да бъдат разделени на две групи: пункционни и катетеризационни. Пункционните методи се извършват по Seldinger и се различават само по това коя от артериите се пунктира, за да се въведе контрастно вещество. Най-често се извършва каротидна ангиография (въвеждане на контраст в общата каротидна артерия) и аксиларна ангиография (въвеждане на контраст в аксиларната артерия). Последната позволява контрастирането на вертебралната артерия, а ако се извършва отдясно, едновременно се контрастират басейните на дясната вертебрална и дясната каротидна артерия.

Пункционният метод позволява добро контрастиране на артериите, по-добре се понася от пациентите и има по-малко усложнения, тъй като изисква въвеждането на по-малко количество контрастно вещество. Неговият недостатък е невъзможността да се получи информация за всички артериални басейни на мозъка в едно изследване. Поради това, методът на катетеризация или селективна ангиография често се използва при диагностицирането на аневризми. Обикновено катетър се вкарва през бедрената артерия в аортната дъга и оттам последователно се прекарва във всички артерии, доставящи кръв на мозъка. По този начин, в едно изследване е възможно да се получи информация за всички артериални басейни на мозъка. Това е особено важно, когато клиничната картина и данните от допълнителни методи на изследване не позволяват да се установи локализацията на аневризмата. Освен това е необходима и информация за всички басейни, защото, както вече беше споменато, 10-15% имат няколко аневризми на различни артерии. Недостатък на метода е неговата трудоемкост. Продължителността на изследването и необходимостта от използване на голямо количество контрастно вещество, което в някои случаи може да причини усложнения под формата на задълбочаващ се ангиоспазъм и нарастваща мозъчна исхемия. Като правило, тези явления са обратими и се елиминират успешно с медикаменти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]