Алкално отравяне

Когато натриеви, калиеви или калциеви хидроксиди попаднат в стомашно-чревния тракт, настъпва алкално отравяне. Особеността на такова отравяне е, че основите, без системна токсичност, разрушават тъканите на храносмилателния тракт.

Епидемиология

Според СЗО, алкално отравяне е доста рядко в развитите страни, а 68% от случаите в световен мащаб се дължат на алкално отравяне при деца в резултат на неволно поглъщане на разяждащи вещества в стомашно-чревния тракт. Тъй като децата поглъщат малки количества от химически корозивното вещество, щетите може да са относително незначителни.

Що се отнася до възрастните, поради по-големия обем погълнати алкали, отравянето е по-сериозно, като увреждането засяга не само лигавицата и субмукозния слой на стената на хранопровода, но и мускулните и адвентициалните му мембрани. [ 1 ]

Причини алкално отравяне

Основната причина за отравяне с каустични основи, включително разтвори на сода каустик (каустична сода или луга) и калиев каустик (калиеви основи), хидратирана и негасена вар (калциев хидроксид и оксид), е поглъщането. И докато при децата подобно отравяне обикновено се случва съвсем случайно, при възрастните то може да бъде умишлено: при наличие на психично заболяване или опити за самоубийство.

Отравяне с битови киселини и основи, т.е. тяхното поглъщане през устата в стомашно-чревния тракт, е най-честият етиологичен фактор за химически изгаряния на хранопровода и стомаха. Всички каустични основи, които включват силни основи с водороден индекс (pH) над 10-12, дори в минимални количества са способни да причинят тежки увреждания на орофаринкса, ларинкса и целия храносмилателен тракт. [ 2 ]

Алкалите проникват по-дълбоко в тъканите от киселините и увреждат най-много хранопровода. [ 3 ]

Рискови фактори

Специалистите отбелязват такива рискови фактори за тежко увреждане на стомашно-чревния тракт при алкално отравяне като:

• Концентрация на алкалния разтвор (например, дори 1% воден разтвор на сода каустик има pH ˃13);
• Количеството погълнати алкали. Докато поглъщането на малки количества алкали може да причини изгаряния на орофаринкса и хранопровода, в случаи на умишлено поглъщане на големи количества се засягат както стомахът, така и тънките черва;
• Продължителност на контакт с тъканите на стомашно-чревния тракт (колкото по-дълъг е той, толкова по-голяма е промяната в която и да е тъкан);
• Наличие/липса на храна в стомаха по време на отравяне.

Патогенеза

Механизмът на увреждане на тъканите при алкално отравяне се дължи на електростатичния ефект на алкалните хидроксидни йони (хидроксилна група OH-) върху мономерите на глобуларните протеини (албумин) на клетъчната цитоплазма и кръвната плазма.

Всъщност, патогенезата се крие в необратими процеси на алкална хидролиза на протеините - с абсорбция на междуклетъчна течност, както и тяхната денатурация (разрушаване) - поради разрушаване на водородните връзки в полипептидните вериги на протеините, водещо до тяхното разгъване и промени в пространствената конфигурация. В резултат на това албуминът губи първоначалната си структура и функции, превръщайки се в рохкави хидрофилни албуминати. [ 4 ]

Освен това може да има допълнително увреждане на тъканите, тъй като контактът на основи със солна киселина на стомашния сок и киселинни муцини на езофагеалната лигавица е екзотермична реакция, при която едновременно се освобождава значително количество топлинна енергия. [ 5 ]

Резултатът от разрушаването на тъканните протеини, предизвикано от алкално pH, е така наречената колизионна (втечняваща се или топяща се) тъканна некроза, която има прогресивен характер. [ 6 ]

Симптоми алкално отравяне

Колко часа преди да се прояви отравяне с луга? Както отбелязват експертите, както клиничната картина на отравянето, така и времето на проявление на неговите симптоми могат да варират значително. Всичко зависи от концентрацията на химичния агент и продължителността на неговото въздействие върху тъканите. Така, след контакт с 3-4% алкален разтвор, разрушаването на тъканните протеини може да се развие за дълъг период от време, а при концентрация на алкален разтвор от 25% и повече, реакцията настъпва незабавно, причинявайки дълбоко увреждане на хранопровода и разпадане на тъканите само за няколко секунди.

Минимално количество каустик, погълнат в храносмилателния тракт, може да бъде асимптоматично, а увреждането на хранопровода е възможно без химически изгаряния на устната кухина.

Типичните първи признаци на отравяне се проявяват като болка в устата и фаринкса с образуване на язви от изгаряне по лигавицата, задух и шумно дишане (стридор), повишено слюноотделяне и хематогенно-токсично повръщане (без гадене!).

Клиничните симптоми на орално алкално отравяне съответстват на стадия на алкално увреждане и в началната (остра) фаза включват: болка във фаринкса и неговото подуване; затруднено преглъщане (дисфагия); болка в епигастралната и епигастралната области, както и токсемия от изгаряне, произтичаща от тъканна некроза (с висока температура, учестено дишане и сърдечен ритъм на фона на понижено кръвно налягане); шок.

Няколко дни след проникването на алкали в стомашно-чревния тракт, разграждането и отхвърлянето на мъртва тъкан (с възможна бактериална инфекция) продължава. След това на мястото на увреждане на хранопровода се появява гранулационна тъкан, язвите са покрити с фибрин. В неусложнени случаи хранопроводът започва да се възстановява след две до три седмици, но заздравяването на язви от изгаряне с образуване на белези настъпва много по-късно.

Отравяне с алкални пари, т.е. тяхното вдишване чрез вдишване, може да причини дразнене на лигавиците на носа и кихане; болка в назофаринкса, гърлото и гърдите; дрезгавост; затруднено дишане; кашлица. А отравяне с пари на сода каустик (натриев хидроксид) води до изразени химически изгаряния на дихателните пътища със силно подуване и спазъм на ларинкса, запушване на горните дихателни пътища, асфиксия и натрупване на течност в белите дробове.

Усложнения и последствия

Отравянето с алкали може да има усложнения и последици като:

• Развитие на остър езофагит;
• Ларингеална стеноза;
• Нарушаване на целостта на стената (перфорация) на хранопровода с развитие на медиастинит (възпаление на медиастинума);
• С фистули;
• Стесняване (стриктура) на хранопровода поради образуване на белегова тъкан;
• Нарушение на проходимостта на пилора;
• Липса на солна киселина в стомашния сок (хипохлорхидрия) и дифузно намаляване на обема на стомаха (в случаи на тежко увреждане на стомаха);
• Перфорация на червата със стомашно-чревно кървене;
• Перитонит.

Далечните последици включват метаплазия на стомашната лигавица и (в 0,8-4% от случаите) развитие на карцином (10-20 години след преживяване на алкално изгаряне на хранопровода).

При вдишване на алкални пари, ефектите могат да се проявят като хронична дрезгавост; стесняване на трахеалния или бронхиалния лумен с развитие на синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища, а в случай на бронхиални спазми - иритативен бронхообструктивен синдром. [ 7 ]

Диагностика алкално отравяне

Преди всичко се установява точната химическа принадлежност на отравящия агент към алкала: повърнатото на пациента е с алкално pH. Друга важна стъпка е да се оцени степента на увреждането, за да се предпише адекватно лечение.

Само инструменталната диагностика може обективно да оцени степента на увреждане:

• Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт - езофагоскопия;
• Рентгенова снимка на хранопровода;
• Ултразвук и компютърна томография на стомашно-чревния тракт.

Лабораторните изследвания включват цялостна оценка на чернодробната и бъбречната функция, кръвни изследвания (общи, за ацидоза, анемия, електролити и др.). [ 8 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се прави с отравяне от киселини и други агресивни химикали. Прочетете повече в публикацията - химически изгаряния на хранопровода - Диагноза

Лечение алкално отравяне

Консервативното лечение на последиците от отравяне с каустична алкалия започва с предприемане на спешни мерки.

Какво е първото спешно лечение? На първо място, това е да се извика линейка. Второ, веднага след случайно поглъщане на каквато и да е основа, човек трябва да изпие чаша мляко (въпреки че ефективността му като неутрализатор на основи не е доказана), да приеме протеина от две или три сурови яйца или лепкава отвара от овесени ядки.

По отношение на неутрализирането на алкали в хранопровода и стомаха с вода, подкиселена с оцет или лимонена киселина, няма консенсус сред експертите поради екзотермичната реакция (обсъдена в раздел „Патогенеза“). Също така, активният въглен не се приема: по-добре е да се използва суспензия Атоксил или Ентеросгел.

Трябва да се има предвид, че стомашната промивка при алкално отравяне чрез поглъщане на големи количества вода с последващо започване на повръщане е противопоказана, тъй като съществува риск от многократно излагане на агресивното вещество, съдържащо се в повърнатите маси, и допълнителна промяна на хранопровода (която е свързана със същата екзотермична реакция). В медицински заведения - в рамките на първите два часа след поглъщане на алкални вещества се извършва назогастрална интубация и аспирация на стомашно съдържимо (тъй като стомашната промивка със сонда включва поставянето ѝ в хранопровода, което е изпълнено с механична перфорация).

Какво трябва да направя, ако вдишам пари от луга? Излезте на чист въздух и дишайте бавно. Ако дишането е съпроводено с хрипове, усеща се болка зад гръдната кост и започва силна кашлица и задух - не се колебайте да се обадите на линейка. А докато тя отива, използвайте аерозол с адреналин. Спад на кръвното налягане, прекъсвания на сърдечната честота, гърчове, загуба на съзнание са показатели за необходимостта от спешно доставяне в отделението за интензивно лечение, където ще се осигури хемодинамична стабилизация и дихателна функция.

Прочетете също - химическо изгаряне с негасена вар: какво да правите?

Какви лекарства се използват при лечение на алкално отравяне? Аналгетиците се използват за облекчаване на болката; антибактериални лекарства са необходими, ако хранопроводът е перфориран и е възникнала инфекция. За да се намали увреждането на хранопровода, се прилагат лекарства, които забавят синтеза на солна киселина в стомаха - инхибитори на протонната помпа (омепразол и др.); кортикостероиди се предписват за предотвратяване на стесняване на хранопровода, както и при отравяне с алкални пари (въпреки че тяхната ефикасност не е клинично потвърдена). [ 9 ]

Как лекарите се борят с обща интоксикация и шок - за да поддържат функциите на животоподдържащите органи, как и на какъв етап от лезията на хранопровода се извършва неговото бугиране, в кои случаи хирургично лечение на пост-изгаряща езофагеална стеноза, е разгледано подробно в статията - химически изгаряния на хранопровода - Лечение. [ 10 ]

Предотвратяване

Отравянето с натриеви, калиеви или калциеви хидроксиди може да се избегне, като се борави внимателно с разяждащите вещества и се съхраняват на място, недостъпно не само за деца, но и за възрастни с умствени увреждания.

Прогноза

При отравяне, причиняващо изгаряния на лигавицата и субмукозния слой на хранопровода, неговата функция се възстановява с течение на времето. Образуването на белези и стриктури при по-дълбоки наранявания изисква по-продължително лечение, често с хирургическа интервенция.

Колкото по-дълбоко е травмиран хранопроводът, толкова по-лоша е прогнозата поради повишената вероятност от системни усложнения. [ 11 ]

В случаи на тежко отравяне и обширни изгаряния с перфорация на хранопровода, смъртността е до 20%.