Нистагъм

Нистагъмът е тежка форма на окомоторни нарушения, проявяваща се в спонтанни осцилаторни движения на очите и съпроводена със значително намаляване на зрителната острота - слабо зрение.

Нистагъмът е повтарящо се неволно трептене на очите, подобно на махало, което може да бъде физиологично и патологично. По този начин, нистагъмът, който се появява в отговор на въртенето на оптокинетичен барабан или тяло в пространството, е нормален и служи за поддържане на добро зрение. Движенията на очите, които фиксират обект, се наричат фовеативни, а тези, които отдалечават фовеята от обекта, се наричат дефовеативни. При патологичния нистагъм всеки цикъл на движение обикновено започва с неволно отклонение на окото от обекта, последвано от обратна рефиксация с резки движения. По посока нистагъмът може да бъде хоризонтален, вертикален, торзионен или неспецифичен. По амплитуда нистагъмът може да бъде малокалибреен или голям (амплитудата на нистагъма се определя от степента на отклонение на очите), а честотата на нистагъма може да бъде висока, средна и ниска (определя се от честотата на трептенията на очите).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява нистагъм?

Развитието на нистагъм може да бъде причинено от влиянието на централни или локални фактори.

Нистагъмът обикновено се проявява при вродена или рано придобита загуба на зрение, дължаща се на различни очни заболявания (оптични помътнявания, атрофия на зрителния нерв, албинизъм, дистрофия на ретината и др.), в резултат на което механизмът на зрителна фиксация е нарушен.

Физиологичен нистагъм

1. Адаптивният нистагъм е малък, потрепващ нистагъм с ниска честота при екстремно отвличане на погледа. Бързата фаза е в посока на погледа.
2. Оптокинетичният нистагъм е резки движения, причинени от повтарящи се движения на обект в зрителното поле. Бавната фаза е преследващото движение на очите след обекта; бързата фаза е сакадичното движение в обратна посока, така че очите се фиксират върху следващия обект. Ако оптокинетичната лента или барабан се движат отдясно наляво, лявата париетно-тилна област контролира бавната (преследваща) фаза наляво, а левият фронтален лоб контролира бързата (сакадична) фаза надясно. Оптокинетичният нистагъм се използва за откриване на симуланти, които се преструват на слепи, и за определяне на зрителната острота при малки деца. Той може да бъде полезен и при определяне на причината за изолирана омонимна хемианопсия (вижте по-долу).
3. Вестибуларният нистагъм е резки движения на очите, причинени от променен вход от вестибуларните ядра към центровете за хоризонтално движение на очите. Бавната фаза се инициира от вестибуларните ядра, а бързата фаза - от мозъчния ствол и фронтомезенцефалния път. Ротационният нистагъм обикновено е свързан с вестибуларна патология. Вестибуларният нистагъм може да бъде индуциран от калорична стимулация:
   • Когато в дясното ухо се налее студена вода, се появява левостранен потрепващ нистагъм (т.е. бърза фаза отляво).
   • Когато в дясното ухо се налее топла вода, се появява десностранен потрепващ нистагъм (т.е. бърза фаза надясно). Мнемоничното „КРАВИ“ (студено - противоположно, топло - същото) помага за запомняне на посоката на нистагъма.
   • Когато студена вода се налива едновременно в двете уши, се появява рязък нистагъм с бърза възходяща фаза; топлата вода в двете уши причинява бърз нистагъм с низходяща фаза.

Нистагъм на двигателен дисбаланс

Нистагъмът на двигателния дисбаланс е резултат от първични дефекти в еферентните механизми.

Вроден нистагъм

Наследяването може да бъде Х-свързано рецесивно или автозомно доминантно.

Вроденият нистагъм се появява 2-3 месеца след раждането и продължава през целия живот.

Симптоми на вроден нистагъм

• Хоризонтален нистагъм, обикновено от тип конвулсии.
• Може да бъде отслабена от конвергенцията и не се наблюдава по време на сън.
• Обикновено има точка - посоката на поглед, при която нистагъмът е минимален.
• Когато очите са поставени в нулевата точка, може да се наблюдава необичайно положение на главата.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Спазъм от кимане

Това е рядко състояние между 3 и 18 месеца.

Симптоми

• • Едностранен или двустранен хоризонтален нистагъм с малка амплитуда и висока честота с кимане с глава.
  • Нистагъмът често е асиметричен, с увеличаване на амплитудата по време на абдукция.
  • Могат да присъстват вертикални и торсионни компоненти.

Причини

• Идиопатичният спазъм на кимане отшумява спонтанно до 3-годишна възраст.
• Преден оптичен глиом, синдром на празното седло и поренцефална киста.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Латентен нистагъм

Свързано с инфантилна езотропия и не е свързано с вертикално отклонение. Характеризира се със следното:

• Когато и двете очи са отворени, няма нистагъм.
• Хоризонталният нистагъм се появява, когато едното око е покрито или количеството светлина, влизащо в окото, е намалено.
• Бърза фаза в посока на незатвореното фиксиращо око.
• Понякога латентен елемент се наслагва върху манифестния нистагъм, така че ако едното око е покрито, амплитудата на нистагъма се увеличава (латентно-манифестен нистагъм).

Периодичен редуващ се нистагъм

Симптоми

• Съпътстващ хоризонтален потрепващ нистагъм, периодично променящ посоката си в обратна посока.
• Всеки цикъл може да бъде разделен на активна фаза и стационарна фаза.
• По време на активната фаза амплитудата, честотата и скоростта на бавната фаза на нистагъма първо се увеличават прогресивно, след което намаляват.
• Следва кратък, спокоен период с продължителност 4-20 секунди, по време на който очите извършват движения с ниска амплитуда, често подобни на махало.
• Следва подобна последователност от движения в обратна посока, като пълният цикъл трае 1-3 минути.

Причини: Заболявания на малкия мозък, демиелинизация, атаксия-телангиектазия (синдром на Луи-Бар), лекарства като фенитоин.

Конвергенционно-ретракционен нистагъм

Причинява се от едновременно свиване на екстраокуларните мускули, особено на медиалния ректус.

Симптоми

• Резки нистагъм, причинен от движение надолу на мониторната лента на OCN.
• Горната дисфиксационна сакада приближава очите едно към друго чрез конвергентно движение.
• В комбинация с прибиране на окото в орбитата.

Причини: Претектални лезии като пинеаломи и съдови инциденти.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Нистагъм, насочен надолу

Симптоми: вертикален нистагъм с бърза фаза, „биещ“ надолу, т.е. който се предизвиква по-лесно от поглед надолу.

Причини

• Патологии на краниоцервикалния преход на нивото на foramen magnum, като малформация на Aniold-Cliiari и снингобулбия.
• Лекарства (литиеви съединения, фенитоин, карбамазепин и барбитурати).
• Вернике енцефалопатия, демиелинизация и хидроцефалия.

Нистагъм, „биене“ нагоре

Симптоми: вертикален нистагъм с бърза фаза „биене“ нагоре.

Причини: патология на задната ямка, лекарства и енцефалопатия на Вернике.

Реципрочният нистагъм на Мадокс

Симптоми: Махален нистагъм, при който едното око се повдига и завърта навътре, докато другото око едновременно пада и се завърта навън; по този начин очите се завъртат в противоположни посоки.

Причини: параселарни тумори, често причиняващи битемпорална хемианопсия, сирингобулбия и инсулт на мозъчния ствол.

Атактичен нистагъм

Атаксичният нистагъм е хоризонтален нистагъм, който се появява в отвлеченото око на пациент с интернуклеарна офталмоплегия (вижте по-долу).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Нистагъм, причинен от сензорна депривация

Нистагъмът от сензорна депривация (очен) е следствие от зрително увреждане. Тежестта на състоянието се определя от степента на загуба на зрение. Хоризонталният и махаловият нистагъм могат да намалеят с конвергенцията. За да се намали амплитудата на нистагъма, пациентът може да заеме принудително положение на главата. Причината за нистагъма от сензорна депривация е тежко централно зрително увреждане в ранна възраст (напр. вродена катаракта, макулна хипоплазия). Като правило, нистагъмът се развива при деца под 2-годишна възраст с двустранна загуба на зрение.

Симптоми на нистагъм

При някои видове нистагъм се поддържа сравнително висока зрителна острота; в такива случаи причината за неговото развитие се крие в нарушения в регулацията на окуломоторния апарат.

В зависимост от посоката на осцилаторните движения се различават хоризонтален (най-често наблюдаван), вертикален, диагонален и ротационен нистагъм; по характер на движенията се различават махаловиден (с еднаква амплитуда на осцилаторните движения), импулсивен (с различна амплитуда на осцилациите: бавната фаза - в едната посока и бързата - в другата) и смесен (проявяват се или махаловидни, или импулсивени движения). Импулсивният нистагъм се нарича ляв или десен в зависимост от посоката на бързата му фаза. При импулсивния нистагъм се наблюдава принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това завъртане пациентът компенсира слабостта на окомоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява; следователно, ако главата се завърти надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният прав мускул на дясното око и вътрешният прав мускул на лявото око. Такъв нистагъм се нарича десен.

Нистагъмът може да бъде едрокалибреен (с амплитуда на осцилаторните движения на очите повече от 15°), среднокалибреен (с амплитуда 15-5°) или дребнокалибреен (с амплитуда по-малка от 5°).

За определяне на амплитудата, честотата и характера на осцилиращите нистагмоидни движения се използва обективен метод на изследване - нистагмография. При липса на нистагмограф, характерът на амплитудата на нистагъма може да се определи чрез степента на изместване на светлинния рефлекс от офталмоскопа върху роговицата. Ако светлинният рефлекс по време на осцилиращи движения на очите се движи от центъра на роговицата до средата на разстоянието между центъра и ръба на зеницата, се говори за дребнокалибреен, дребнокалибреен нистагъм, ако излиза извън тези граници - едрокалибреен. Ако движенията на двете очи не са еднакви, такъв нистагъм се нарича дисоцииран. Наблюдава се изключително рядко.

Видове нистагъм

1. Потрепващ нистагъм с бавно дефовеиращо „дрейфващо“ движение и бързо коригиращо рефовеиращо потрепващо движение. Посоката на нистагъма се определя от посоката на бързия компонент, така че потрепващият нистагъм може да бъде десен, ляв, горен, долен или ротационен. Потрепващият нистагъм може да се подраздели на коригиращ (вестибуларен) и нистагъм с пареза на поглед (бавен и обикновено е признак на увреждане на мозъчния ствол).
2. Махаловиден нистагъм, при който както фовеативните, така и дефовеативните движения са бавни (скоростта на нистагъма е еднаква и в двете посоки).
   • Вроденият нистагъм, подобен на махало, е хоризонтален и има тенденция да става потрепващ, когато се гледа настрани.
   • Придобитият махаловиден нистагъм има хоризонтални, вертикални и торзионни компоненти.
   • Ако хоризонталните и вертикалните компоненти на махалния нистагъм са във фаза (т.е. възникват едновременно), възприеманата посока изглежда наклонена.
   • Ако хоризонталните и вертикалните компоненти са извън фаза, посоката изглежда елиптична или ротационна.

Смесеният нистагъм включва махалообразен нистагъм в първична позиция и нистагъм, подобен на импулси, когато се гледа настрани.

Диагноза на нистагъм

При изследване на пациенти с нистагъм, резултатите от електрофизиологични изследвания (електроретинограма, зрителни евокирани потенциали и др.) са важни, позволявайки по-прецизна диагноза, определяне на степента на органично увреждане, наличието на амблиопия и определяне на тактиката на лечение.

При нистагъм се изследва зрителната острота на всяко око със и без очила, като главата е в изправено и принудително положение. В това положение амплитудата на нистагъма обикновено намалява и зрителната острота се повишава. Този критерий се използва за определяне на целесъобразността от извършване на хирургическа интервенция на окомоторните мускули. Важно е зрителната острота да се определи и с двете отворени очи (със и без очила), тъй като при бинокулярна фиксация амплитудата на нистагъма също намалява и зрителната острота се повишава.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лечение на нистагъм

Системата от мерки за подобряване на зрителните функции при нистагъм включва внимателно подбрана оптична корекция за далеч и близо. При албинизъм, ретинална дистрофия, частична атрофия на зрителните нерви е препоръчително да се изберат защитни и подобряващи зрителната острота цветни филтри (неутрални, жълти, оранжеви, кафяви) с плътността, която осигурява най-голяма зрителна острота.

При нистагъм се нарушава и акомодационната способност и се наблюдава относителна амблиопия, поради което се предписват плеоптично лечение и упражнения за трениране на акомодацията. Полезни са проблясъци през червен филтър (на монобиноскоп), селективно стимулиране на централната зона на ретината, стимулация с контрастно-честотни и цветни тестови обекти (апаратът Illusion, компютърни упражнения по програмите Zebra, Spider, Crosses, EYE). Тези упражнения могат да се изпълняват последователно за всяко око и с двете отворени очи. Много полезни са бинокулярните упражнения и диплоптичното лечение (методът "дисоциация", бинариумметрия), които също спомагат за намаляване на амплитудата на нистагъма и повишаване на зрителната острота.

Медикаментозното лечение на нистагъм се използва за подобряване на храненето на тъканите на окото и ретината (вазодилататори, витаминни комплекси).

Хирургичното лечение на нистагъм се извършва за намаляване на осцилаторните движения на очите. При импулсивния нистагъм, когато се диагностицира принудително завъртане на главата с повишена зрителна острота и намалена амплитуда на нистагъма в това положение („зона на покой“), целта на операцията е „зоната на покой“ да се премести в средно положение. За да се направи това, по-силните мускули (от страната на бавната фаза) се отслабват, а по-слабите мускули (от страната на бързата фаза) се укрепват. В резултат на това положението на главата се изправя, нистагъмът се намалява и зрителната острота се повишава.