Коремна травма

Затворената коремна травма възниква в резултат на въздействие на взривна вълна, падане от височина, удари в корема, компресия на торса от тежки предмети. Тежестта на нараняването зависи от степента на свръхналягане на ударната вълна или силата на удара върху корема от движещ се предмет.

Леките наранявания са съпроводени с изолирано увреждане на коремната стена и се проявяват с кожни ожулвания и синини, ограничена болка, подуване и напрежение в коремните мускули.

Код по МКБ-10

S30-S39 Травми на корема, долната част на гърба, лумбалната част на гръбначния стълб и таза.

Епидемиология на коремната травма

Съществуват затворени и открити коремни травми, които съставляват 6-7% от санитарните загуби във военните конфликти от последните години. В мирни условия преобладават травмите на коремните органи, причинени от пътнотранспортни произшествия (ПТП). Трябва да се отбележи, че истинската честота на коремните травми е неизвестна, може би защото специализираните медицински центрове (за лечение на травми) публикуват информация за пациентите, които лекуват, докато други медицински болници (не травматологични) не предоставят своите данни.

Така, според Националния регистър за детски травми на Cooper (САЩ), коремната травма представлява 8% от всички наранявания при деца (общо 25 хиляди), като 83% от тях са със затворена травма. Коремните наранявания, свързани с автомобилни катастрофи, представляват 59% от другите видове травматични наранявания.

Подобни прегледи на медицински бази данни за възрастни показват, че тъпата коремна травма е водещата причина за интраабдоминални наранявания, като пътнотранспортните произшествия се считат за водещ механизъм.

Травмата на кухи органи най-често е свързана с увреждане на паренхиматозни органи, особено панкреаса. Приблизително 2/3 от пациентите с травма на кухи органи ги претърпяват в резултат на пътнотранспортни произшествия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Международни данни

Данните на СЗО показват, че пътнотранспортните произшествия са най-честата причина за този вид наранявания.

Обобщени данни от Югоизточна Азия определят травмата като водеща причина за смъртност във възрастовата група 1-44 години. Пътнотранспортните произшествия, травмите от тъп предмет и паданията от височина се считат за водещи етиологични причини за коремна травма. Според техните данни, затворената травма представлява 79% от всички жертви с коремна травма.

Заболеваемост и смъртност

Затворената коремна травма се среща в 85% от случаите в резултат на пътнотранспортно произшествие. Смъртността е 6%.

Под

Според международни данни съотношението мъже/жени при коремни травми е 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Възраст

Повечето проучвания показват, че коремната травма се среща при хора на възраст 14-30 години.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Влияние на механизмите на коремната травма

Пълната информация за механизма на нараняване помага за по-правилно и бързо диагностициране. Така, при наранявания на долната половина на гръдния кош, се подозира тъпа коремна травма в горния етаж и обратно. В случай на инцидент е възможно нараняване с предпазен колан („колан“ нараняване), при което има голяма вероятност за увреждане на далака и черния дроб, което трябва да се вземе предвид при диагностициране на причината за критичното състояние (шок, хипотония).

При огнестрелни рани, характерът на раната зависи от калибъра и скоростта на снаряда, както и от траекторията на неговото движение в тялото на жертвата.

При тежки и изключително тежки наранявания на коремните органи и ретроперитонеалното пространство най-често се нарушава целостта на черния дроб, далака, бъбреците и червата.

Синдром на коремната област

Синдромът на коремната област (ОКС) възниква, когато вътрешните органи на коремната кухина са компресирани в самата кухина. Точните клинични състояния, които водят до развитието на синдрома, са противоречиви и несигурни. Дисфункцията на органите, свързана с интраабдоминална хипертония, е свързана с развитието на ОКС. Такава дисфункция е предопределена от вторична хипоксия поради нарушен кръвоток и намалено производство на урина, причинени от нарушен бъбречен кръвоток. Синдромът е описан за първи път през 19 век (Mareu и Bert). В началото на 20 век е описана за първи път връзката между ОКС и интраабдоминалната хипертония, когато става възможно измерването на интраабдоминалното налягане.

Разграничават се следните:

• първичен ACS - с развитието на интраабдоминална патология, пряко отговорна за развитието на хипертония,
• вторично - когато няма видими увреждания, но има натрупване на течност поради екстраорганно увреждане на корема,
• хроничен - среща се при чернодробна цироза и асцит в по-късните стадии на заболяването, не е типичен за коремни травми.

В отделенията за интензивно лечение (с развитие на метаболитна ацидоза по време на изследване на киселинно-алкалния баланс) може да се диагностицира намаляване на скоростта на диурезата, признаци на сърдечна патология при възрастни хора. При липса на познания за този вид разстройство, развиващите се състояния се възприемат като други патологични състояния (например хиповолемия), в тази връзка ще се спрем по-подробно на този вид усложнение.

Патофизиологията е свързана с органна дисфункция в резултат на директно излагане на интраабдоминална хипертония. Проблемите започват в паренхиматозните органи под формата на тромбоза или оток на чревната стена, което води до транслокация на бактериални продукти и токсини, допълнително натрупване на течност и повишаване на хипертонията. На клетъчно ниво се нарушава доставката на кислород, което води до исхемия и анаеробен метаболизъм. Вазоактивните вещества като хистамин увеличават ендотелната загуба, което води до "изпотяване" на червените кръвни клетки и прогресия на исхемията. Въпреки факта, че коремната кухина е по-разтеглива от крайниците, в остра ситуация патологичните процеси изглеждат не по-малко драматични и се считат за причина за декомпенсация при всяко критично състояние при пострадалите пациенти.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Честота

В САЩ, според данни от литературата, честотата в отделенията за интензивно лечение е от 5 до 15% и около 1% в специализираните отделения. Международни данни не са публикувани.

Заболеваемост и смъртност

Тежестта на ACS е свързана с неговото въздействие върху органите и системите, поради което се отбелязва висока смъртност.

Смъртността е 25-75%. Вътреабдоминалното налягане от 25 mm Hg и повече води до нарушаване на функционирането на вътрешните органи.

Анкета

Болката (може да предшества развитието на ACS) е пряко свързана с коремна травма и посттравматичен панкреатит.

Припадък или слабост може да са признак на хиповолемия. Пациентите може да не изпитват болка. Анурия или олигурия може да са първите признаци на нарастващ интраабдоминален компресионен...

Обективни клинични симптоми (при липса на продуктивен контакт):

• увеличаване на коремната обиколка,
• дискомфорт при дишане,
• олигурия,
• колапс,
• мелена,
• гадене и повръщане,
• Клинична картина на панкреатит, перитонит.

Физикалният преглед на ACS обикновено показва увеличаване на коремния обем. Ако тези промени са остри, коремът е раздут и болезнен. Този признак обаче е трудно да се открие при пациенти с наднормено тегло. Наблюдават се също хрипове в белите дробове, цианоза и бледност.

Етиологията на остър коронарен синдром (ОКС) възниква, когато вътрекоремното налягане е твърде високо, подобно на компартмент синдрома при травми на крайниците. Когато е засегнат коремът, има два вида ОКС, които имат различни и понякога комбинирани причини:

• Първичен (остър).
• Проникващи наранявания.
• Вътрекоремно кървене.
• Панкреатит.
• Компресия на коремните органи поради механична компресия (според механизма на нараняване).
• Фрактура на таза.
• Руптура на коремната аорта.
• Перфорация на язвения дефект.
• Вторичната може да се развие при пострадали без коремна травма, когато течността се натрупа в обеми, достатъчни да причинят интраабдоминална хипертония.
• Прекомерна инфузионна терапия при хипонатриемия.
• Сепсис.
• Дългосрочна динамична чревна непроходимост.

Диференциалната диагностика се провежда с всички травми и лезии на коремните органи: остър коронарен синдром, ARDS, бъбречна недостатъчност, кетоацидоза, включително алкохолна, анафилаксия, апендицит, холецистит, запек, булимия, синдром на Кушинг, травми на диафрагмата, електрически травми, гастроентерит, дивертикулоза, чревна гангрена, синдром на долната празна вена, задържане на урина, перитонит, тромбоцитопенична пурпура и др.

[ 18 ]

Лабораторна диагностика

• общ кръвен тест с изчисляване на кръвната картина,
• протромбиново време, APTT, PTI,
• амилаза и липаза,
• тест за маркери за увреждане на миокарда,
• анализ на урината,
• съдържание на плазмен лактат,
• газове в артериалната кръв

Инструментална диагностика

• Рентгенографията не е информативна,
• КТ (определяне на съотношението на предно-задните и напречните размери, удебеляване на чревните стени, разширяване на ингвиналния пръстен от двете страни),
• Ултразвук (затруднено поради чревно газове),
• измерване на налягането в пикочния мехур със специална система чрез катетър на Фоли.

Лечение

• Лекува се основното заболяване. За превенция се използват различни хирургични техники, което спомага за намаляване на вероятността от развитие на синдром на остър коронарен синдром (ОКС). Провежда се балансирана инфузионна терапия, не се прилагат кристалоиди. Важно е да се помни, че недиагностицираният ОКС се счита за фатален в почти 100% от случаите поради развитието на остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, ОРДС и чревна некроза.
• При поставяне на диагноза е необходимо, на първо място, да се освободи коремната област от всякакви притискащи превръзки, дрехи. За намаляване на вътрешното налягане се предписва фармакотерапия. Използват се фуроземид и други диуретици, които са по-малко ефективни от хирургическата интервенция.
• Перкутанно дрениране на течност (пункция). Многобройни данни доказват ефективността му при ACS. Може да се извърши декомпресивна лапаротомия.
• Лапароскопска декомпресия.

Абдоминален сепсис. Инфекциозни усложнения

Абдоминалната хирургична травма често е съпроводена с инфекциозни усложнения. Използването на антибактериална терапия без саниране на инфекциозния фокус е неефективно.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ентерална недостатъчност

Ентералната недостатъчност (синдром на малдигестия, малабсорбция, чревна пареза и др.) е състояние, което съпътства пациенти с увреждане на коремните органи (черва, черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, при наличие на ретроперитонеален хематом). Честотата на синдрома е до 40% от случаите. С развитието на чревната патология ентералното хранене става невъзможно (при персистираща чревна пареза процесът на абсорбция се нарушава). В тази връзка, на фона на нарушена васкуларизация на лигавицата, е установен феноменът на транслокация на микроорганизми. Неговото значение в развитието на инфекциозни усложнения продължава да се изучава. Ентеросорбцията се извършва при липса на противопоказания.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класификация на коремните травми

Класификация от Б. В. Петровски (1972)

По естеството на щетите:

• отворен,
• затворено.

По естеството на увреждането на други органи и увреждащия фактор:

• изолирани и комбинирани (в комбинация с увреждане на други органи),
• комбинирани - когато тялото е изложено на два или повече вредни фактора.

По вид нараняващо оръжие:

• пробождане и рязане,
• изстрели.

По естеството на раневия канал:

• през,
• тангенти,
• сляп.

Освен това, коремните рани могат да бъдат проникващи или непроникващи, със или без увреждане на вътрешни органи, със или без интраперитонеално кървене.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Усложнения при коремна травма

Даденият комплекс от лечебни и диагностични мерки е насочен не само към диагностициране на основното заболяване, изясняване на естеството на увреждането, но и към своевременно откриване на усложнения от коремната травма. Най-специфичните от тях са:

• масивна загуба на кръв и хеморагичен шок,
• DIC синдром и MODS,
• посттравматичен панкреатит,
• синдром на абдоминалното отделение (синдром на абдоминалната хипертония),
• абдоминален сепсис, септичен шок,
• ентерална недостатъчност.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Масивна загуба на кръв и хеморагичен шок

Масивна кръвозагуба е загубата на един обем на БКК в рамките на 24 часа или 0,5 обема на БКК в рамките на 3 часа. При травма масивната кръвозагуба води до смърт в 30-40%. В описанието на този раздел ще се съсредоточим върху факторите, които допринасят за ранната диагностика и методите за коригиране на анемията и хиповолемията при тази категория пострадали, използвайки протокола „Лечение на кървене след голяма травма: Европейско ръководство, 2007 г.“ При извършване на реанимационни мерки при пострадали с неоткрит източник на кървене е необходима бърза диагностика на източника, за да се елиминира той, да се възстанови перфузията и да се постигне хемодинамична стабилност.

• Намаляването на времето от травмата до операцията подобрява прогнозата (ниво А).
• Пострадали с хеморагичен шок и установен източник на кървене трябва да се подложат на незабавна хирургична интервенция за окончателно спиране на кървенето (ниво B).
• Пациенти с хеморагичен шок и неоткрит източник на кървене се подлагат на допълнително спешно диагностично изследване (ниво B).
• Пострадали със значително натрупване на течност в свободната коремна кухина (според ултразвукови данни) и нестабилна хемодинамика се подлагат на спешна операция (ниво C).
• При хемодинамично стабилни пациенти с комбиниран тип на травма и/или коремно кървене е необходима компютърна томография (ниво C).
• Използването на стойности на хематокрита като единствен лабораторен маркер за степента на кръвозагуба не се препоръчва (ниво B).
• Препоръчва се използването на динамично определяне на плазмен лактат като диагностичен тест в случаи на масивна кръвозагуба и/или хеморагичен шок (ниво B).
• Определете липсата на основания за допълнителна диагностика на последиците от масивна кръвозагуба (ниво C).
• Нивата на систолично налягане трябва да се поддържат в рамките на 80-100 mm Hg (при пострадали без мозъчно увреждане) до хирургично спиране на кървенето в острия период на травмата (ниво E).
• Препоръчва се употребата на кристалоиди за инфузионна терапия при пострадали с продължаващо кървене. Приложението на колоиди се извършва индивидуално (ниво E).
• Препоръчва се затопляне на пациентите за постигане на нормотермия (ниво C).
• Необходимото съдържание на хемоглобин е 70-90 g/l (ниво C).
• Прясно замразена плазма се предписва на пациенти с масивна кръвозагуба, усложнена от коагулопатия (APTT е по-висок или PTI е 1,5 пъти по-нисък от нормата). Началната плазмена доза е 10-15 ml/kg, като е възможна последваща корекция (ниво C).
• Поддържане на нивата на тромбоцитите над 50x10 ⁹ /l (ниво C).
• Фибриногенен концентрат или криопреципитат се препоръчва, ако тежката кръвозагуба е съпроводена с понижаване на серумните нива на фибриноген под 1 g/L. Началната доза фибриногенен концентрат е 3-4 g или 50 mg/kg криопреципитат, еквивалентно на 15-20 единици при възрастен с тегло 70 kg. Повторното дозиране се основава на лабораторни данни (степен C).
• Прилагането на антифибринолитични лекарства се предписва само до окончателното хирургично спиране на кървенето (ниво Е).
• За ефективна хемостатична терапия при тъпа травма се препоръчва използването на рекомбинантен активиран фактор VII (ниво C).
• Антитромбин III не се използва в интензивното лечение на пострадали от травми (ниво C).

Коагулопатия и DIC синдром

Описанието и развитието на DIC синдрома са описани по-подробно в други глави на ръководството. Няма доказателства, че степента на кръвозагуба или нивото на систоличното кръвно налягане определят последващото развитие на коагулопатични нарушения. Адекватните интензивни грижи, фокусирани върху необходимия обемен статус, балансираната инфузионна терапия намаляват риска от развитие на DIC синдром. Прогнозата на пострадалите с коагулопатия е по-лоша от тази на пострадалите със същата патология, но без коагулопатия.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Посттравматичен панкреатит

В структурата на острия панкреатит, посттравматичният панкреатит представлява 5-10%. Особеността на протичането му е висока (повече от 30%) честота на развитие на некроза (при остър панкреатит с друг генезис - не повече от 15%) и висока (до 80%) честота на инфекция. Въпросите на клиничната картина и терапията на усложненията са описани в съответните глави на ръководството. Развитието на панкреатит влошава прогнозата на протичането на травматичното заболяване при коремни травми. В 15-20% от случаите той се счита за пряка причина за смърт.

Препоръки за диагностициране на пострадали с коремна травма

• Коремните травми трябва да се изключат при всеки пациент, претърпял пътнотранспортно нараняване, трудова или спортна травма. Дори лека травма може да бъде съпроводена с тежко увреждане на коремните органи.
• Диагнозата на затворени коремни травми е трудна. Симптомите понякога не се появяват веднага, а когато са увредени няколко органа или системи, някои признаци могат да бъдат маскирани от други.
• Клиничната картина често е изкривена от съпътстващи увреждания на други анатомични области. Нарушеното съзнание и увреждането на гръбначния мозък правят изследването изключително трудно.
• Ако по време на първоначалния преглед не се открият коремни увреждания, след определен период от време се налага повторен преглед.
• Руптурата на кух орган обикновено е съпроводена със симптоми на перитонеално дразнене и липса на чревни звуци. Тези признаци могат да отсъстват при първоначалния преглед. По този начин, при увреждане на тънките черва и пикочния мехур, ранните симптоми понякога са оскъдни, така че са необходими чести последващи прегледи.
• При увреждане на паренхимен орган (черен дроб, далак, бъбреци) обикновено се наблюдава кървене. При шок с неясна етиология, който възниква след травма, се предполага предимно увреждане на коремните органи. Това се дължи преди всичко на анатомичните особености на паренхиматозните органи, а именно на тяхната изразена васкуларизация.
• В случай на коремна травма, препълненият пикочен мехур и бременната матка са особено чувствителни към увреждане.

Диагностика на коремна травма

В някои случаи диагнозата „коремна травма“ е без съмнение (ранев канал в коремната проекция, хематоми, евентрация на коремните органи). За да се изключи увреждане на вътрешните органи, се извършват обективни (физически), инструментални и лабораторни изследвания.

Прегледът и/или първоначалната оценка на тежестта на състоянието на пострадалия трябва да се извършват едновременно с незабавните мерки за интензивно лечение. Състоянието не се оценява подробно, докато не бъдат установени всички животозастрашаващи нарушения. Анамнестични данни от придружаващ персонал или свидетели, както и резултатите от стомашна интубация и катетеризация на пикочния мехур са много полезни.

Физикалният преглед не се счита за диагностичен минимум за коремна травма. Препоръчват се диагностична перитонеална промивка, компютърна томография и/или ултразвук. Установени са диагностични алгоритми, които позволяват най-адекватното използване на всеки метод. Изборът се влияе от:

• вид болница (специализирана за лечение на травми или не),
• техническо оборудване,
• опитът на лекаря, извършващ лечението в конкретен случай.

Важно е да се помни, че всяка диагностична тактика трябва да бъде гъвкава и динамична.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анамнеза и физикален преглед

Основната цел на първоначалния преглед е незабавното идентифициране на животозастрашаващи състояния. Изключение правят хемодинамично нестабилните пострадали. Доминиращото значение при прегледа на тази категория пострадали е определянето на степента на увреждане на жизнените функции и в резултат на това обемът на интензивното лечение.

При събиране на анамнеза е необходимо да се вземат предвид алергии, предишни операции, хронична патология, време на последното хранене и обстоятелствата около нараняването.

Следните въпроси са важни:

• анатомично местоположение на раната и вид на снаряда, време на удара (допълнителни данни относно траекторията, положението на тялото),
• разстоянието, от което е нанесен ударът (височина на падане и др.). В случай на огнестрелни рани е необходимо да се помни, че изстрелът от близък план предава по-голямо количество кинетична енергия,
• предболнична оценка на количеството кръвозагуба от придружаващия персонал,
• начално ниво на съзнание (според скалата за кома на Глазгоу). По време на транспортиране от доболничния етап е необходимо да се определи обхватът на помощта и реакцията на пострадалия към прилаганата терапия.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Допълнително непрекъснато наблюдение

• Нива на кръвно налягане и сърдечна честота в динамика.
• Телесна температура, ректална температура.
• Пулсова оксиметрия (S _p O ₂ ).
• Оценка на нивото на съзнание.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Допълнителна диагностика

• Рентгенова снимка на гръдния кош и корема, по възможност в изправено положение.
• Ултразвук на коремната кухина и тазовата кухина.
• Газов анализ на артериална и венозна кръв (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), показатели за киселинно-алкален баланс.
• Плазмено съдържание на лактат, базов дефицит като критерии за тъканна хипоперфузия.
• Коагулограма (APTT, PTI).
• Гликемично ниво.
• Съдържание на креатинин и остатъчен азот.
• Определяне на кръвна група.
• Калций и магнезий в кръвния серум.

Интервенции и допълнителни изследвания (извършват се, когато пострадалият е хемодинамично стабилен)

• лапароцентеза (диагностична перитонеална промивка),
• лапаротомия

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Подробна проверка

В някои ситуации се извършва по-подробен преглед и пълно лабораторно изследване, насочени към идентифициране на всички наранявания и планиране на допълнителни диагностични и лечебни мерки, заедно с реанимационни мерки.

[ 61 ]

Физически преглед

• Физикалният преглед е основният инструмент за диагностициране на коремна травма. При правилна организация на прегледа и определени умения, той отнема около 5 минути. За оптимизиране на времевите разходи, от гледна точка на важността за клиничното състояние на пострадалия, се препоръчва прегледът да се провежда последователно.
• Дихателни пътища. Определяне на проходимост, запазване на защитните рефлекси, липса на чужди тела в устната кухина, секреция, увреждане на дихателните пътища.
• Дишане. Наличие или отсъствие на спонтанно дишане. Определяне на дихателната честота, субективна оценка на дълбочината и усилието на вдишване.
• Кръвообращение. Изследването на кръвообращението започва с оценка на кожата, психическото състояние на пострадалия, дермалната температура и пълнотата на вените на крайниците. При пострадалите в състояние на хеморагичен шок са възможни промени в психичното състояние от тревожност до кома. Традиционните показатели за кръвно налягане, сърдечна честота и дихателна честота са от голямо значение, но не се считат за много чувствителни за определяне на степента на хеморагичен шок (необходими са данни за кислородния транспорт, киселинно-алкалния баланс и лактат в кръвната плазма).
• Неврологичен статус (неврологичен дефицит). Необходимо е обективно да се оцени степента на неврологичния дефицит (възможно най-рано преди прилагането на успокоителни или аналгетични средства).
• Кожа (видими лигавици). Много е важно да се изследва всичко - от задната част на главата до върховете на пръстите на краката, тъй като раните могат да бъдат вторични и третични и определят по-нататъшния ход на заболяването и прогнозата на травматичното увреждане.

Класически находки от физикалния преглед

След първоначалния преглед се извършва физикален преглед като неразделна част от подробен преглед, включващ лабораторни и инструментални методи. Подробният преглед може да бъде отложен за периода на хирургическата интервенция, която се извършва за окончателно елиминиране на животозастрашаващи увреждания.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Лабораторни изследвания

Измерването на хемоглобина и хематокрита за оценка на състоянието на пострадалия и обема на кръвозагубата веднага след приемането е с малка информация, но ако кървенето продължава, получените данни са много важни за динамично наблюдение.

Левкоцитозата (над 20x10 ⁹ /l) при липса на признаци на инфекция показва значителна загуба на кръв или руптура на далака (ранен признак).

Повишаването на активността на серумната амилаза (специфичен тест - панкреатична амилаза) е признак за увреждане на панкреаса или чревна руптура, повишаването на активността на серумните аминотрансферази е характерно за увреждане на черния дроб.

Инструментални изследвания

• Обзорна рентгенография. Успоредно с инфузионната терапия се извършва обзорна рентгенография на коремната кухина и гръдния кош. Отбелязват се следните признаци: свободен газ в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство (особено близо до дванадесетопръстника), високо положение на купола на диафрагмата, липса на сянка на лумбалния мускул, изместване на газовия мехур в стомаха, променено местоположение на чревните бримки, чужди тела. При фрактури на долните ребра е възможно увреждане на черния дроб, далака и бъбреците.
• КТ. Използването на рентгеноконтрастни вещества (интравенозно или перорално) разширява възможностите на метода и позволява едновременна визуализация на паренхиматозни и кухи органи на коремната кухина. Все още няма консенсус относно предимствата на КТ пред перитонеалния лаваж: КТ открива увредения орган (възможен източник на кървене), докато перитонеалният лаваж открива кръв в коремната кухина.
• Рентгеноконтрастни изследвания на пикочните пътища. Уретрорагия, ненормално положение на простатата или нейната подвижност по време на дигитално ректално изследване, хематурия са признаци на увреждане на пикочните пътища или гениталиите. Уретрографията се използва за диагностициране на увреждане на уретрата. Интраперитонеална и екстраперитонеална руптура на пикочния мехур може да се открие с помощта на цистография, като през катетър на Фоли се въвежда рентгеноконтрастно вещество. Увреждане на бъбреците и ретроперитонеални хематоми се диагностицират с помощта на коремна компютърна томография (КТ), която се извършва на всеки пациент с хематурия и стабилна хемодинамика. При проникващи коремни рани се предписва екскреторна урография, която се използва за оценка на състоянието на бъбреците и уретерите. При съмнение за съпътстваща черепно-мозъчна травма (ЧМТ), екскреторната урография трябва да се отложи до извършване на КТ на главата.
• Ангиография. Провежда се при хемодинамично стабилни жертви за диагностициране на допълнителни наранявания (например наранявания на гръдната и коремната аорта).

Други проучвания

Диагностичен перитонеален лаваж с лабораторно изследване на аспират Кръвта в аспирата е признак за интраабдоминално кървене, което може да е причина за артериална хипотония. Съдържанието на еритроцити в промивните води, равно на 100 000 в 1 ml, съответства на 20 ml кръв на 1 литър течност и показва интраабдоминално кървене.

Ултразвукът е по-информативен метод за диагностициране на интраабдоминално кървене в сравнение с перитонеалния лаваж.

Ако по време на дигитален ректален преглед от ануса се отдели кръв или тя остане върху ръкавицата, се извършва ректоскопия за диагностициране на увреждане на ректума.

На всички пациенти със съмнение за коремна травма задължително се поставя назогастрална сонда и уринарен катетър (при комбинирана травма с фрактура на основата на черепа, сондата се поставя през устата). Кръвта в получената течност е признак за увреждане на горния стомашно-чревен тракт или пикочните пътища.

Съгласно протокола за диагностика и лечение на тъпа коремна травма (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Ниво I

• Диагностична лапаротомия се извършва при всички пострадали с положителен перитонеален лаваж.
• Компютърната томография (КТ) се препоръчва за оценка на хемодинамично стабилни пациенти с неясни резултати от физикалния преглед, особено в случаи на комбинирано нараняване и травма на ЦНС. При тези обстоятелства пациентите с отрицателни КТ резултати трябва да бъдат проследявани.
• Компютърната томография (КТ) е предпочитаният диагностичен инструмент при пациенти с изолирана травма на вътрешни органи, които получават консервативна терапия.
• При хемодинамично стабилни пациенти, диагностичният перитонеален лаваж и компютърната томография са допълнителни диагностични методи.

В ниво II

• Ултразвукът се предписва като първоначален диагностичен инструмент за изключване на хемоперитонеум. Ако резултатът от ултразвука е отрицателен или неубедителен, като допълнителни методи се предписват диагностична перитонеална промивка и компютърна томография.
• Когато се използва диагностична перитонеална промивка, клиничното решение трябва да се основава на наличието на кръв (10 mL) или микроскопско изследване на аспирата.
• При хемодинамично стабилни пациенти с положителен диагностичен перитонеален лаваж, следващата стъпка трябва да бъде компютърна томография (КТ), особено ако има фрактура на таза или съмнение за увреждане на пикочно-половите органи, диафрагмата или панкреаса.
• Диагностичната лапаротомия се предписва на жертви с нестабилна хемодинамика; ултразвук се използва при стабилни пациенти. Хемодинамично стабилните пациенти с положителен ултразвуков отговор се подлагат на компютърна томография (КТ), която помага при избора на по-нататъшни тактики.
• Изследванията (диагностична перитонеална промивка, компютърна томография, повторен ултразвук) при хемодинамично стабилни пациенти зависят от първоначалните резултати от ултразвука.

C Ниво III

• Обективни диагностични изследвания (ултразвук, диагностична перитонеална промивка, компютърна томография) се извършват при пострадали с енцефалопатия, съмнителни данни, получени по време на физикален преглед, комбинирана травма или хематурия.
• Пострадалите с травма тип „колан“ изискват диагностично наблюдение и обстоен физически преглед. Ако се открие интраперитонеална течност (чрез ултразвук или компютърна томография), се определят допълнителни тактики - или диагностична перитонеална промивка, или лапаротомия.
• Компютърна томография (КТ) се извършва на всички пострадали със съмнение за бъбречно увреждане.
• Ако ултразвуковото изследване е отрицателно, при пациенти с висок риск от интраабдоминално увреждане (напр. сложна травма на крайниците, тежка травма на гръдния кош и отрицателни неврологични признаци) трябва да се извърши компютърна томография (КТ).
• Ангиография на вътрешни органи се извършва за диагностициране на допълнителни увреждания (травма на гръдната и/или коремната аорта).

Показания за хоспитализация

Всички коремни наранявания, включително повърхностните, изискват медицинска помощ. Късното лечение води до повишена инвалидност.

Показания за консултация с други специалисти

За успешна лечебна и диагностична тактика е необходима съвместна работа на екипи от отделения по интензивно лечение, гръдна и коремна хирургия, както и диагностични звена (ултразвук, компютърна томография, ангиохирургия, ендоскопски кабинети).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Лечение на коремна травма

Проникващата коремна травма (куршум, нож, сачми и др.) е индикация за лапаротомия и ревизия на коремната кухина. Диагностичната лапаротомия се започва незабавно, ако има шок или подуване на корема. В други случаи е препоръчително първо да се проведат изброените по-горе изследвания.

Консервативната терапия с изчакване е възможна само при малки рани на предната коремна стена, когато увреждането на перитонеума е малко вероятно. Ако се появят симптоми на перитонеално дразнене (болка при палпация, напрежение на мускулите на предната коремна стена) и чревните шумове изчезнат, е необходима операция. Най-безопасната тактика на лечение е ревизия на раната под местна анестезия; ако се открие проникваща рана, се извършва диагностична лапаротомия под обща анестезия. Въпреки това, в повечето случаи, ако няма симптоми на перитонеално дразнене, дори при прободни рани на предната коремна стена, наблюдението може да е достатъчно.

Тактиката на лечение при тъпа коремна травма зависи от клиничната картина и резултатите от диагностичните изследвания. Ако симптомите са незначителни и съмненията за сериозно увреждане на коремните органи се потвърдят, пациентът се хоспитализира, наблюдава се и се подлага на повторни коремни рентгенови снимки. Честите последващи прегледи трябва да се извършват от един и същ лекар.

Показания за диагностична лапаротомия при затворена коремна травма:

• постоянно напрежение в мускулите на предната коремна стена или болка при палпация,
• всякакви необясними симптоми, диагностицирани при всеки коремен преглед,
• признаци на шок и загуба на кръв,
• патологични промени на коремна рентгенография и лабораторни данни.

При фрактури на таза с обилно кървене, инфузионната терапия често е неефективна. В този случай се използва пневматичен антишоков костюм. Ако пациент със съмнение за коремна травма бъде приет в антишоков костюм, въздухът трябва да се изпусне от камерата, разположена на корема, за да се извърши перитонеална промивка или ултразвуково изследване.

Лечение с наркотици

Основните компоненти на терапията за пострадали с коремна травма:

• аналгетици (морфин, фентанил). За адекватна аналгезия (ако няма противопоказания) се препоръчва епидурална аналгезия,
• анксиолитици (бензодиазепини, халоперидол),
• антибактериални лекарства,
• инфузионна и трансфузионна терапия.

[ 70 ]

Препоръки за антибактериална терапия при пострадали с проникващи коремни рани (Работна група по насоки за управление на практиките на EAST)

Ниво I

Въз основа на наличните доказателства (данни от клас I и II), предоперативната профилактика с широкоспектърни антибактериални средства (срещу аероби и анаероби) се препоръчва като стандарт при пациенти с проникващи наранявания.

Ако няма увреждане на вътрешните органи, по-нататъшното приложение на лекарствата се спира.

В ниво II

Въз основа на наличните доказателства (данни от клас I и II), се препоръчва профилактично приложение на антибактериални лекарства за различни увреждания на вътрешни органи в продължение на 24 часа.

C Ниво III

Няма достатъчно клинични проучвания, за да се разработят насоки за намаляване на риска от инфекция при пациенти с хеморагичен шок. Вазоспазмът променя нормалното разпределение на антибиотиците, намалявайки проникването им в тъканите. За решаване на този проблем се предлага дозата на антибиотика да се увеличи 2-3 пъти, докато кървенето спре. Когато се постигне хемодинамична стабилност, се предписват антибактериални средства с висока активност срещу факултативни анаеробни бактерии за определен период, който зависи от степента на замърсяване на раната. За тази цел се използват аминогликозиди, които са показали неоптимална активност при пострадали с тежка травма, което е свързано с променена фармакокинетика.

Мускулните релаксанти се използват в ситуации, когато е необходима релаксация по време на седативна терапия, за да се осигури адекватна вентилация (сред лекарствата се препоръчват недеполяризиращи мускулни релаксанти).

Имунопрофилактика. В допълнение към серумите, при проникващи коремни рани се препоръчва използването на поливалентни имуноглобулини за подобряване на дългосрочните резултати от лечението.

Други групи лекарства се използват за симптоматична терапия. Трябва да се отбележи, че употребата на много традиционни лекарства не доказва своята ефективност в проучвания.

[ 71 ], [ 72 ]

Анестетична поддръжка

Анестезията се извършва съгласно всички правила на анестезиологията, като се гарантират критерии за безопасност и ефективност. Трябва да се има предвид, че е по-добре да се въздържа от интраоперативно приложение на азотен оксид поради евентуално чревно раздуване.

Препоръчва се инсталиране на епидурален катетър на необходимото ниво (в зависимост от нивото на увреждане) за последваща адекватна аналгезия в следоперативния период.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Хирургично лечение на коремна травма

Спешна диагностична лапаротомия

В допълнение към мерките, необходими при подготовката на пациентите за планирани операции, преди диагностична лапаротомия се извършват следните дейности:

• инсталиране на назогастрална сонда и постоянен уринарен катетър,
• парентерално приложение на антибиотици (при съмнение за увреждане на стомаха или червата, тежък шок, обширни увреждания),
• дренаж на плевралната кухина (при проникващи рани и затворена травма на гръдния кош с признаци на пневмоторакс или хемоторакс),
• осигуряване на надежден съдов достъп, включително за наблюдение на хемодинамиката по инвазивен начин.

Хирургичният подход е средна лапаротомия. Разрезът трябва да е дълъг, за да позволи бърза инспекция на цялата коремна кухина.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Методология

• Бърз преглед на коремната кухина за откриване на източници на кървене.
• Временно спиране на кървенето: тампонада - при увреждане на паренхиматозни органи, прилагане на скоби - при увреждане на главните артерии, натиск с пръст - при увреждане на големи вени.
• Попълването на БКК започва след временно спиране на кървенето. Без това е невъзможно да се продължи операцията, което може да доведе до по-нататъшна загуба на кръв.
• Увредените чревни бримки се увиват със салфетка и се извеждат към коремната стена, за да се предотврати по-нататъшно инфектиране на коремната кухина с чревно съдържимо. Големите или нарастващи ретроперитонеални хематоми трябва да се отворят, да се установи източникът и да се спре кървенето.
• Окончателно спиране на кървенето: налагане на съдови конци, лигиране на съдове, зашиване на рани, резекция на черния дроб, резекция или отстраняване на бъбрека, далака. В крайни случаи източникът на кървене се тампонира и се извършва релапаротомия.
• Зашиване на рани или резекция на стомаха и червата.
• Промиване на коремната кухина с голямо количество изотоничен разтвор на натриев хлорид, ако е била замърсена с чревно съдържимо.
• Оглед на коремната кухина, включително отваряне на оменталната бурса и изследване на панкреаса. При установяване на кръвоизливи или оток се извършва мобилизация и пълен преглед на панкреаса. За изследване на задната стена на дванадесетопръстника се извършва неговата мобилизация по Кохер.
• Повторен преглед на всички увредени органи, шевове и др., тоалетна на коремната кухина, поставяне на дренажи (ако е необходимо), послойно зашиване на раната на коремната стена.
• Ако коремната кухина е била замърсена с чревно съдържимо, кожата и подкожната тъкан не се зашиват.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Прогноза за коремна травма

Според глобалните данни, прогностичното ниво се счита за резултата по скалата TRISS. В този случай прогнозата за проникващи и затворени наранявания се взема предвид отделно.

[ 89 ], [ 90 ]