Туберкулозен плеврит

Туберкулозният плеврит е остро, подостро, хронично или рецидивиращо туберкулозно възпаление на плеврата, което може да възникне като усложнение на всяка форма на туберкулоза.

Най-често плевритът се наблюдава при белодробна туберкулоза. Понякога може да се прояви като самостоятелна клинична форма, т.е. без ясно определени туберкулозни лезии на други органи, и да бъде първата клинична проява на туберкулозна инфекция в организма.

Епидемиология на туберкулозен плеврит

В Украйна и Русия туберкулозната етиология се наблюдава при почти половината от всички пациенти с ексудативен плеврит. При новооткрити пациенти с туберкулоза на дихателните органи туберкулозният плеврит се диагностицира в 3-6% от случаите, по-често при деца, юноши и млади хора. В структурата на причините за смърт от туберкулоза плевритът е около 1-2% и е предимно хроничен гноен плеврит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза и патологична анатомия на туберкулозен плеврит

Плевритът често усложнява протичането на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли, първичния комплекс, дисеминираната туберкулоза. В патогенезата на плеврита голямо значение се отдава на предварителната специфична сенсибилизация на плеврата, като важно условие за развитието на възпаление под влиянието на микобактерии. Тясната анатомична и функционална връзка между лимфната система на белите дробове и плеврата играе съществена роля в патогенезата на туберкулозния плеврит.

Туберкулозният плеврит може да бъде алергичен (параспецифичен), перифокален и да се проявява под формата на плеврална туберкулоза. В зависимост от естеството на плевралното съдържимо, туберкулозният плеврит може да бъде сух (фибринозен) и ексудативен. Гнойният ексудативен плеврит се нарича туберкулозен емпием на плеврата.

Алергичният плеврит възниква в резултат на хиперергична ексудативна реакция на плевралните листове към туберкулозна инфекция. Такава реакция се наблюдава главно при първична туберкулоза, която се характеризира с висока сенсибилизация на много тъкани, включително серозни мембрани. В плевралната кухина се образува обилен серозен или серозно-фибринозен ексудат, по плеврата се появяват фибринови отлагания. Клетъчният състав на ексудата е лимфоцитен или еозинофилен. Не се откриват специфични туберкулозни промени или се откриват изолирани туберкулозни туберкули по плевралните листове.

Перифокалният плеврит се развива в случаи на контактно увреждане на плевралните листове от субплеврално разположени източници на туберкулозно възпаление в белия дроб. Наблюдава се при пациенти с първична сложна, дисеминирана, фокална, инфилтративна, кавернозна туберкулоза. В началото плевралното увреждане е локално, със загуба на фибрин, но след това се появява серозен или серозно-фибринозен ексудат.

Плевралната туберкулоза се проявява по различни начини: лимфогенно, хематогенно и контактно. Тя може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на заболяването.

В случай на лимфогенна или хематогенна инфекция, по плевралните листове се появяват множествени туберкулозни обриви, а в плевралната кухина се появява серозно-фибринозен ексудат. В случаи на прогресия на процеса и разпадане на туберкулозни грануломи, изливът става хеморагичен. По време на инволюцията на процеса изливът се абсорбира, плевралните листове се удебеляват, плевралната кухина е частично или напълно облитерирана.

Контактният път на развитие на плевралната туберкулоза се наблюдава при субплеврална локализация на туберкулозно възпаление в белия дроб, което като правило се разпространява към плевралните листове. При повечето пациенти плевралното увреждане е ограничено до локална възпалителна реакция. По висцералната плевра се появяват туберкулозни обриви, фибринозни отлагания, гранулационна тъкан, а в плевралната кухина може да се появи излив. С организирането на фибрина и гранулацията се образуват сраствания между листовете на висцералната и париеталната плевра. По-рядко контактното туберкулозно плеврално увреждане е съпроводено с образуването на голямо количество серозен или серозно-фибринозен ексудат с предимно лимфоцитен състав. Резорбцията на ексудата завършва с образуването на фиброзни отлагания върху плеврата, особено изразени в плевралните синуси.

Друг вариант на контактния път на развитие на плевралната туберкулоза е директното навлизане на инфекцията в плевралната кухина от засегнатия бял дроб. Това се случва в случаи на разпадане на субплеврални казеозни маси или перфорация на белодробната кухина в плевралната кухина. През получения отвор в плевралната кухина проникват казеозни маси, съдържанието на кухината и често въздух. Плевралната кухина се инфектира с микобактерии, белият дроб частично или напълно колабира и се развива остър туберкулозен емпием. Състоянието, при което в плевралната кухина едновременно се намират гной и въздух, се нарича пиопневмоторакс.

При персистираща комуникация на кухината с плевралната кухина се образува хроничен туберкулозен емпием с бронхоплеврална фистула. Листовете на париеталната и висцералната плевра при хроничен туберкулозен емпием са рязко удебелени, хиалинизирани, калцифицирани. Повърхността им е покрита с казеозно-некротични и фибринозно-гнойни маси. Към туберкулозната инфекция обикновено се присъединява неспецифична гнойна флора. При пациенти с хроничен туберкулозен емпием често се открива амилоидоза на вътрешните органи.

Лечението на туберкулозен емпием на плеврата завършва с образуването на обширни плеврални сраствания (адхезии), облитерация на плевралната кухина и фиброзни промени в белия дроб и гръдната стена.

Симптоми на туберкулозен плеврит

Клиничната картина на туберкулозния плеврит е разнообразна и тясно свързана с характеристиките на туберкулозното възпаление в плевралната кухина и белите дробове. При някои пациенти едновременно с плеврита се наблюдават и други прояви на туберкулоза, особено първична (параспецифични реакции, специфични бронхиални лезии).

Алергичният плеврит започва остро. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, задух и треска. Кръвните изследвания обикновено показват еозинофилия и повишена СУЕ. Ексудатът е серозен, с голям брой лимфоцити; микобактерии не могат да бъдат открити. Видеоторакоскопията може да разкрие хиперемия на плевралните листове. Противотуберкулозната химиотерапия в комбинация с противовъзпалителни и десенсибилизиращи средства обикновено води до подобрение на състоянието и възстановяване без груби остатъчни промени в плевралната кухина.

Перифокалният плеврит започва постепенно или субакутно с поява на болка в гърдите, суха кашлица, нестабилна субфебрилна телесна температура, лека слабост. Пациентите често посочват предишна хипотермия и грип като фактори, провокиращи развитието на заболяването. Болката в страната се усилва при кашляне, навеждане на противоположната страна. Характерни признаци са ограничена подвижност на гръдния кош при дишане от засегнатата страна и шум от плеврално триене. Шумът персистира няколко дни, а след това изчезва под влияние на лечение или дори без него. Чувствителността към туберкулин при сух туберкулозен плеврит е висока, особено при деца. Перкусията, ако няма значително увреждане на белите дробове, не разкрива промени. Рентгеновите снимки разкриват локални туберкулозни лезии на белите дробове, плеврално уплътняване и плеврални сраствания под формата на нискоинтензивни потъмняващи области. Само компютърната томография може по-ясно да идентифицира възпалително и фиброзно уплътняване на плевралните листове.

С натрупването на ексудат в плевралната кухина, болката постепенно отслабва, плевралното триене изчезва и се появяват типични физикални, ехографски и рентгенографски признаци на ексудативен плеврит. Ексудатът е серозен с преобладаване на лимфоцити и високо съдържание на лизозим. Микобактериите липсват в ексудата. Видеоторакоскопията разкрива промени във висцералната плевра над засегнатата област на белия дроб: хиперемия, удебеляване и фибринови филми. Ходът на перифокалния плеврит обикновено е дългосрочен, често рецидивиращ.

Плевралната туберкулоза с ексудативен плеврит може да се прояви с клинична картина с различна тежест. Повечето пациенти изпитват симптоми на интоксикация в продължение на 2-3 седмици. След това телесната температура се повишава до фебрилни стойности, появява се диспнея, която постепенно се увеличава, и се наблюдава постоянна притискаща болка в страната. В ранния период на възпалителния процес, преди плевралните листове да се наслоят с ексудат, се чува шум от плеврално триене. Той може да бъде придружен от финозъбо влажно и сухо хриптене. С натрупването на течност при ексудативен плеврит и плеврален емпием се развива класическа клинична картина, като рудната стена от страната на плеврита изостава по време на дишане. В случаите на голям плеврален излив междуребрените пространства се изглаждат. Характерните физически симптоми включват скъсен или тъп перкуторен звук, отслабване или липса на гласов трепет и дихателни шумове над засегнатата област. В периода на резорбция на ексудата, когато плевралните листове започнат да се докосват един до друг, често отново се чува шум от плеврално триене.

Състоянието на пациентите е най-тежко при плеврален емпием. Характерни са висока телесна температура, задух, нощно изпотяване, силна слабост, загуба на тегло. Ако ексудатът не се отстрани от плевралната кухина, той може да запълни целия хемиторакс и да причини изместване и компресия на медиастиналните органи с развитие на белодробна сърдечна недостатъчност. Тази ситуация служи като индикация за спешно отстраняване на течност от плевралната кухина.

Типичните усложнения на туберкулозния емпием на плеврата включват проникване на гноен ексудат в бронхите или през междуребреното пространство. Когато плевралното съдържимо проникне в бронхите, пациентът кашля гной, понякога в големи количества. Винаги съществува риск от аспирационна пневмония. По-късно може да се образува плевробронхиална фистула.

Диагностика на туберкулозен плеврит

Промените в хемограмните параметри при плеврит съответстват на тежестта на плевралното възпаление. Преди абсорбцията на ексудата, пациентите с туберкулозен плеврит постоянно показват повишаване на СУЕ (от 50-60 mm/h в острия период до 10-20 mm/h по време на абсорбцията). В ранния стадий на серозен или серозно-фибринозен плеврит се наблюдават умерена левкоцитоза, увеличаване на броя на лентовидните неутрофили, еозинопения и лимфопения; при хеморагичен плеврит и плеврален емпием - изразена левкоцитоза.

В случаи на бързо натрупване и многократно отстраняване на ексудат, пациентите развиват хипопротеинемия. Други видове метаболизъм могат да бъдат нарушени.

Рентгеновото и ултразвуковото изследване са много информативни при ексудативен плеврит. С натрупването на ексудат прозрачността в областта на костно-диафрагмалния синус изчезва и над диафрагмата се разкрива сянката на течността. С увеличаване на обема на течността във вертикално положение на пациента се открива картина на потъмняване на долните части на белодробното поле с параболична горна граница, движеща се отгоре, отвън надолу и навътре, типична за свободния ексудат. Сянката на ексудата е интензивна и хомогенна. При значителен обем течност, медиастиналните органи се изместват на противоположната страна. Свободният плеврален излив може да се открие чрез ултразвук и компютърна томография: течността се намира в задната част на гръдната кухина и има типичен полуовален вид. Ако в плевралната кухина има въздух, който може да проникне в нея през бронхоплеврална фистула или случайно по време на плеврална пункция, горната граница на течността остава хоризонтална, независимо от положението на тялото на пациента (пневмоплеврит, пиопневмоторакс). Флуоресценция може да се наблюдава по време на флуороскопия, когато пациентът се движи. Степента на белодробен колапс и срастване между висцералната и париеталната плевра се определя ясно с помощта на компютърна томография.

Когато едно или повече натрупвания на течност са ограничени от плеврални сраствания, се образува капсулиран плеврит (апикален, паракостален, парамедиастинален, супрадиафрагмален, интерлобарен). В такива случаи формата на сянката не се променя при промяна на положението на тялото. Пациентите с капсулиран плеврит, като правило, вече са лекувани за туберкулоза и имат остатъчни посттуберкулозни промени в белите дробове и плевралната кухина.

Тестът с оцветител е много информативен за потвърждаване на наличието на перибронхиална фистула: след въвеждане на 3-5 ml разтвор на метиленово синьо в плевралната кухина по време на пункция, храчките се оцветяват. Ако фистулата е със значителен диаметър, по време на аускултация може да се чуе амфорично дишане, а бронхоскопията показва изтичане на плеврално съдържимо в един от бронхите (с въздушни мехурчета при пневмоплеврит). Рентгеново изследване във вертикално положение на пациента позволява да се открие колабирал бял дроб и хоризонтално ниво на течност в плевралната кухина. Отварянето на фистулата от страната на плевралната кухина може да се открие по време на видеоторакоскопия.

Когато гнойта пробие междуребреното пространство, тя може да се събере под повърхностния слой на мускулите на гръдната стена или в подкожната тъкан (емпиема нецеситаза) или да пробие кожата навън, образувайки плевроторакална (плеврокутанна) фистула. Понякога се появяват две фистули последователно: плевробронхиална и плевроторакална.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на туберкулозен плеврит

• Туберкулоза - Лечение
• Химиотерапия за туберкулоза
• Противотуберкулозни лекарства
• Хирургични методи за лечение на туберкулоза
• Патогенетична терапия на туберкулозата
• Имунотерапия при лечение на туберкулоза
• Физически методи за лечение на туберкулоза
• Методи за екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза