Туберкулоза при възрастните хора и пенсионерите

Изолирането на туберкулозата при възрастни и сенилни хора е продиктувано от особеностите на физиологичните и патологичните процеси в напреднала възраст. При възрастните и сенилни хора диагностичната стойност на много симптоми често намалява, открива се комбинация от няколко заболявания, което се проявява със синдром на взаимно влошаване на заболяванията, и възниква необходимостта от използване на нестандартни подходи за лечение на туберкулозата.

Според съвременната класификация на възрастовите групи на населението, за възрастни се считат тези на възраст от 65 до 75 години, за сенилни - тези на възраст от 75 до 85 години; хората над 85 години се наричат дълголетници.

В развитите страни туберкулозата се наблюдава главно при възрастните хора. В развиващите се страни туберкулозата засяга всички възрастови групи еднакво.

Физиологичната старост се характеризира с постепенно увяхване на организма и намаляване на неговите функционални и реактивни способности; ограничаване на енергийните ресурси и намаляване на адаптивните възможности.

Какво причинява туберкулоза при възрастните и сенилните хора?

При възрастните хора рисковите фактори за развитие на туберкулоза трябва да се считат за комбинация от състояния, които намаляват имунитета:

• тежки хронични заболявания,
• стресови ситуации.
• влиянието на радиацията,
• дългосрочна употреба на лекарства с имуносупресивно действие.

Характеристиките на туберкулозата при възрастните хора до голяма степен се определят от структурни и функционални промени в бронхопулмоналната система, наричана „сенилна бяла дроба“, която включва

• нарушен мукоцилиарен клирънс;
• намаляване на броя на еластичните влакна;
• намалена активност на повърхностноактивните вещества;
• намалена активност на алвеоларните макрофаги.

Във всички елементи на дихателните органи - паренхима, бронхите, кръвоносните съдове и лимфния апарат - се наблюдават инволюционни процеси.

Реактивирането на туберкулозата на интраторакалните лимфни възли при възрастни хора обикновено се развива след дълъг период (няколко десетилетия) след прекарана туберкулозна инфекция и е свързано с обостряне на елементите на първичния комплекс. В изследванията на А. Е. Рабухин е показано, че в области на калцифицирана казеозна некроза, варта се абсорбира, пръстените на Лизеганг губят характерната си структура и се появяват области на лимфоидна инфилтрация и епителни туберкули. Понякога се наблюдава реактивиране на специфичен процес в областта на хиларна склероза, образувана в резултат на инволюция на туберкулозни огнища и лимфангит. В посттуберкулозните остатъчни огнища персистиращият причинител на туберкулозата остава. При масивни и множествени петрификации, в резултат на процесите на деминерализация, което е типично за по-възрастните възрастови групи, калциевите соли се резорбират, L-формите на патогена се връщат в първоначалната си форма с възстановяване на присъщата му вирулентност. Тези процеси често протичат при наличие на фактори, които намаляват имунитета.

По-рядко се наблюдава екзогенният път на развитие на вторична туберкулоза при възрастни хора, свързан с нова (повторна) инфекция с Mycobacterium tuberculosis по време на масивна повтаряща се суперинфекция.

Туберкулозата, наблюдавана при възрастните хора и старите хора, обикновено се разделя на старческа и сенилна.

Стара туберкулоза

Старата туберкулоза обикновено започва в млада или средна възраст, продължава години наред, а понякога, поради бавното си протичане, се диагностицира едва в напреднала възраст. Такива пациенти се наблюдават продължително време от специалисти в общата медицинска мрежа, където им се поставят диагнози за различни други заболявания, най-често хронични неспецифични заболявания на дихателната система. Старата туберкулоза може да се развие и в резултат на дефекти в лечението. Основните клинични форми на старата туберкулоза са следните: фиброзно-кавернозна, циротична, по-рядко - емпием на плеврата, описани подробно в Глава 18 „Туберкулоза на дихателната система“.

Фиброкавернозната туберкулоза, както и циротичната туберкулоза, при възрастните хора може погрешно да бъде диагностицирана като хроничен бронхит, бронхиектазия с емфизем и пневмосклероза.

Туберкулозният емпием е съпроводен с натрупване на гноен ексудат в плевралната кухина. Това заболяване се развива с широко разпространена казеозна некроза на плеврата, поради разкъсване на кухина в плевралната кухина с образуване на бронхоплеврална фистула или като усложнение от операция за активна туберкулоза. Тази форма се среща при възрастни пациенти, които в миналото са претърпели такова лечение като изкуствен пневмоторакс, олеоторакс и други манипулации, наречени елементи на малка хирургия. В момента броят на такива пациенти е значително намалял. Плевралният емпием обаче може да се характеризира и със „студен“ ход, протичащ без изразена интоксикация. Водещите симптоми са нарастваща диспнея, цианоза и тахикардия. Грешки в диагнозата на тази форма се наблюдават най-често, когато емпиемът се развие дълго време след излекуване на активната туберкулоза.

Рентгеновата диагностика на стара туберкулоза при възрастни хора е значително усложнена от наличието на пост-възпалителни (неспецифични и специфични) промени в белите дробове под формата на области на плеврално уплътняване, циротични области на потъмняване, запушване, свързани с възрастта физиологични промени. По този начин, поради стареенето на бронхопулмоналните и костните структури, тяхното уплътняване, рентгеновата картина на туберкулозата при възрастни хора се маскира от деформиран и прекомерен белодробен модел, емфизем, рязко контрастиращи стени на бронхите, съдове, костни фрагменти. Сумативният образ на такива промени в белите дробове имитира несъществуваща фокална дисеминация на рентгеновата снимка) или обратното - покрива малки фокални дисеминирани промени. Поради тежък емфизем, туберкулозните кухини стават по-малко контрастни. Следните признаци могат да бъдат приписани на характеристиките на старата туберкулоза:

• пациентите с дългосрочна туберкулоза обикновено са астенични;
• от засегнатата страна има забавяне в гърдите при дишане;
• трахеята и медиастиналните органи са изместени към засегнатата страна;
• в белите дробове, заедно с признаци на туберкулоза, характерни за една или друга хронична форма, се наблюдава изразена фиброза, пневмосклеротични промени, емфизем, бронхиектазия;
• При лица, лекувани в миналото с изкуствен пневмоторакс, плевропневмоцироза може да се развие след 20 или повече години, придружена от тежък задух:
• пациенти със стара туберкулоза имат различни чернодробни дисфункции, които потенцират развитието на хемоптиза и белодробен кръвоизлив;
• туберкулиновите тестове при стара туберкулоза обикновено са положителни, но това няма голяма диференциално-диагностична стойност;
• Откриването на туберкулозни микобактерии чрез микроскопия и посявка е решаващо за поставяне на диагноза; процентът на положителните резултати за микобактерии зависи от правилността и продължителността на събиране на храчки и честотата на изследванията (поне 3 пъти чрез микроскопия и посявка).

Протичането на стара туберкулоза обикновено се усложнява от следната патология:

• недостатъчност на външното дишане и кръвообращението;
• симптоми на хронично белодробно сърдечно заболяване;
• развитие на бронхиектазии;
• склонност към хемоптиза и белодробен кръвоизлив;
• амилоидоза на вътрешните органи.

Сенилна туберкулоза

Сенилната туберкулоза обикновено се определя като туберкулоза, която се развива при възрастни хора в резултат на реактивиране на процеса в области на посттуберкулозни белодробни промени или огнища в интраторакалните лимфни възли: медиастинални, паратрахеални, трахеобронхиални и бронхопулмонални. Сенилната туберкулоза се характеризира със следната триада от симптоми: кашлица с храчки, задух и дисфункция на кръвообращението. Хемоптиза и болка в гърдите се наблюдават много по-рядко. Нито всеки симптом поотделно, нито тяхната комбинация позволяват уверено да се диагностицира туберкулоза.

В напреднала и старческа възраст има следните характеристики:

• има обща инфекция на хората в тези групи;
• отбелязва се висок дял на лица със значителни посттуберкулозни промени в бронхопулмоналната система (т. нар. „деца на войната“);
• реактивирането на туберкулозата настъпва след дълъг период от време (няколко десетилетия);
• реверсията на L-формите на Mycobacterium tuberculosis в истински микобактерии в стари огнища протича със специална клинична картина под формата на предшестващи рецидивиращи, понякога мигриращи, пневмонии, които реагират добре на лечение с широкоспектърни лекарства;
• възможно е да се изолират типични микобактерии на туберкулозата при липса на очевидни признаци на увреждане на видимите бронхи, причинено от бронхонодуларни микроперфорации;
• По-често се наблюдава специфична лезия на бронхите - всеки втори пациент развива фистулозен ендобронхит;
• дисеминацията в белите дробове се наблюдава 3 пъти по-често, отколкото при млади хора, често има характеристики на милиарна туберкулоза и протича под прикритието на пневмония, друга неспецифична бронхопулмонална патология или карциноматоза;
• Наред с белите дробове е възможно едновременно или последователно увреждане на черния дроб, далака, костите, пикочно-половата система и други органи;
• По-често се наблюдава туберкулоза на ларинкса, която понякога се открива много по-рано от туберкулозата на белите дробове;
• плевралните ексудати се причиняват както от по-чести специфични плеврити, така и от онкологична и сърдечна патология, а диференциалната диагноза на туберкулозата включва по-широко използване на плеврална биопсия;
• преобладаващата клинична форма е туберкулозата на интраторакалните лимфни възли, дефинирана като вторична туберкулоза, генетично свързана с първичната инфекция;
• значително по-рядко, отколкото при млади хора, се развива фокална туберкулоза, която е следствие от ендогенното реактивиране на стари остатъчни промени (огнища на Саймън);
• През последното десетилетие се наблюдава увеличение на широко разпространените бациларни форми на туберкулоза с незабележимо начало и изтрити клинични симптоми или бързо прогресиращи остри форми като казеозна пневмония;
• Казеозната пневмония при възрастни хора може да е резултат от ендогенна реактивация на стари туберкулозни огнища при намален имунитет, тежки съпътстващи или комбинирани заболявания, продължително лечение с кортикостероиди, противотуморна химиотерапия, рентгенова и лъчетерапия, както и при тежки стресови ситуации и гладуване;
• емфизем, пневмосклероза, белези в белите дробове и плеврата маскират признаците на активна туберкулоза и забавят репаративните процеси;
• Ендоскопските изследвания са от голямо значение при поставянето на диагноза;
• Туберкулозата често е свързана с различни съпътстващи заболявания и често протича с декомпенсация на подлежащи заболявания, което значително затруднява навременната диагностика на туберкулозата, усложнява лечението на пациента като цяло и влошава прогнозата на заболяването.

А. Г. Хоменко (1996) условно разделя клиничните прояви на туберкулозата в по-възрастните групи на 2 основни варианта на протичане на заболяването:

• с изразени прояви на обща интоксикация, кашлица с отделяне на храчки, понякога хемоптиза, болка в гърдите;
• с оскъдни клинични прояви при пациенти с леки форми на туберкулоза и дори прогресиращ туберкулозен процес, най-често комбиниран в такива случаи с други заболявания, характеризиращи се с доминиране на симптомите на заболяването, комбинирано с туберкулоза.

Медикаментозно лечение на туберкулоза при възрастни и сенилни хора

Лечението на туберкулоза при възрастни хора изисква спазване на общоприетите подходи за химиотерапия на туберкулозата. Повечето пациенти обаче не успяват да завършат целия курс на стандартна химиотерапия и на различните етапи от лечението трябва да се използват индивидуализирани терапевтични режими, включително лечение на съпътстващи заболявания, поради което полифармацията не може да се избегне. Съпътстващите заболявания в някои случаи прогресират и придобиват ролята на основно или конкуриращо се заболяване.

Необходимо е да се вземат предвид промените във фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата. При пациенти в напреднала възраст абсорбцията на повечето антибактериални средства не се променя, но с възрастта метаболизмът на лекарства, метаболизирани главно в черния дроб, намалява: изониазид, етионамид, пиразинамид, рифампицин. Дозите на антибактериалните лекарства, които имат предимно бъбречен път на елиминиране (например аминогликозиди), трябва да се коригират, тъй като нивото на гломерулна филтрация намалява с възрастта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]