Треска Денга

Денгата е остро зоонозно арбовирусно инфекциозно заболяване с трансмисивен механизъм на предаване на патогена, често срещано в тропическите и субтропическите страни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Източникът на инфекциозния агент е болен човек и маймуни, при които заболяването може да протича латентно.

В ендемични райони има естествени огнища на заболяването, в които вирусът циркулира между маймуни, лемури, катерици, прилепи и евентуално други бозайници. Преносвачите са комари от род Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), като е възможно известна роля да играят и комарите от родовете Anopheles и Cilex.

Комарите от род Aedes стават заразни след кръвосмучене за 8-12 дни, в зависимост от температурните условия. Способността им да заразяват се запазва през целия живот, т.е. 1-3 месеца, но при температури на въздуха под 22°C вирусът не се размножава в тялото на комара, така че ареалът на денга е по-малък от ареала на комарите-преносчици и е ограничен до 42° северна и 40° южна дължина.

Инфекцията на хора в ендемични райони е довела до образуването на персистиращи антропургични огнища на инфекция, независимо от природните условия. В тези огнища източникът на патогена е болен човек, който става заразен почти ден преди началото на заболяването и остава заразен през първите 3-5 дни от заболяването.

Основният носител на патогена в човешката популация е комарът A. aeguti, който живее в човешките жилища. Женският комар ухапва човек през деня. Комарът е най-активен при температура 25-28°C, при същата температура числеността му достига максимум, а периодът на заразност след кръвосмучене е минимален. Хората са силно податливи на денга. Заразяването става дори с еднократно ухапване от комар. При хората всеки от четирите типа вирус е способен да причини класическата форма на денга и хеморагичната денга. Имунитетът след заболяването е краткотраен, трае няколко години, типоспецифичен, следователно след заболяването човек остава податлив на други серотипове на вируса. Големите епидемии винаги са свързани с въвеждането на вирусен тип, който не е характерен за даден регион или за региони (държави), където няма ендемична заболеваемост. Класическата денга и хеморагичната денга се различават значително. Класическата денга се наблюдава сред местните жители, главно деца и посетители от всякаква възраст, а хеморагичната денга засяга предимно деца. Пикът на заболеваемост се наблюдава в две възрастови групи: под 1 година, които имат пасивен имунитет срещу друг вид вирус, и 3-годишни деца, които са преболедували класическа денга. В първата група се формира имунен отговор според първичния тип, във втората - според вторичния тип. Тежката хеморагична денга - шоков синдром на денга най-често се развива при инфекция с втория вид вирус, когато са заразени деца, които преди това са преболедували денга, причинена от вируси тип I, III или IV. Така, по време на епидемията в Куба през 1981 г. е установено, че при повече от 98% от пациентите тежкото протичане на заболяването и шоковият синдром на денга са свързани с инфекция с вируса тип II при наличие на антитела към вируса тип I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини треска денга

Денга се причинява от арбовирус, принадлежащ към род Flavivirus, семейство Feaviviridae. Геномът е представен от едноверижна РНК. Размерът на вириона е 40-45 nm. Той има допълнителна суперкапсидна мембрана, която се свързва с антигенни и хемаглутиниращи свойства. Стабилността му в околната среда е средна, добре се съхранява при ниски температури (-70 °C) и в сухо състояние: чувствителен е към формалин и етер, инактивира се при третиране с протеолитични ензими и при нагряване до 60 °C. Известни са четири антигенни серотипа на вируса на денга: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вирусът на денга се предава на хората чрез ухапвания от комари и следователно принадлежи към екологичната група арбовируси. Не е установена изразена зависимост на клиничната картина от серотипа на вируса. Вирусът има слаба цитопатична активност. Репликацията му се случва в цитоплазмата на засегнатите клетки. При маймуни причинява асимптоматична инфекция с формиране на силен имунитет. Вирусът е патогенен за новородени бели мишки, когато е инфектиран в мозъка или интраперитонеално. Вирусът се размножава в тъканни култури от маймунски бъбреци, хамстери, маймунски тестиси, както и върху HeLa, KB клетъчни линии и човешка кожа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Заразяването става чрез ухапване от заразен комар. Първичната репликация на вируса се случва в регионалните лимфни възли и съдовите ендотелни клетки. В края на инкубационния период се развива виремия, придружена от треска и интоксикация. В резултат на виремията се засягат различни органи и тъкани. Именно с увреждането на органите е свързана повтаряща се вълна от треска. Възстановяването е свързано с натрупването на комплемент-свързващи и вирус-неутрализиращи антитела в кръвта, които персистират в продължение на няколко години.

Подобен патогенезен модел е характерен за класическата денга, която се развива при липса на предишен активен или пасивен имунитет.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми треска денга

Симптомите на денга треска могат да отсъстват или да се проявят като недиференцирана треска, денга треска или хеморагична денга треска.

В клинично изразени случаи инкубационният период на денга е от 3 до 15 дни, по-често 5-8 дни. Прави се разлика между класическа, атипична хеморагична денга (без синдром на денга шок и придружена от него).

Класическата денга започва с кратък продромален период. По време на него се наблюдават неразположение, конюнктивит и ринит. По-често обаче продромалният период отсъства. Симптомите на денга започват с втрисане, бързо повишаване на температурата до 38-41°C, което продължава 3-4 дни (началният период на заболяването). Пациентите се оплакват от силно главоболие, болка в очните ябълки, особено при движение, мускули, големи стави, гръбначен стълб, долни крайници. Това води до затруднено движение, обездвижва пациента (името на заболяването произлиза от английската дума „dandy“ - медицинска носилка). В тежки случаи на заболяването, наред със силно главоболие, са възможни повръщане, делириум, загуба на съзнание. Сънят е нарушен, апетитът се влошава, в устата се появява горчивина, изразени са слабост и общо неразположение.

От първия ден на заболяването външният вид на пациента се променя: лицето е ярко хиперемирано, има изразена инжекция на склералните съдове, хиперемия на конюнктивата. Енантема често се появява по мекото небце. Езикът е обложен. Очите са затворени поради фотофобия. Наблюдава се увеличен черен дроб, но не се наблюдава жълтеница. Характерно е уголемяване на периферните лимфни възли. До края на 3-тия или на 4-тия ден температурата критично спада до нормална. Периодът на апирексия обикновено продължава 1-3 дни, след което температурата отново се повишава до високи стойности. При някои пациенти периодът на апирексия в разгара на заболяването не се наблюдава. Характерен симптом е екзантема. Обривът обикновено се появява на 5-6-ия ден от заболяването, понякога по-рано, първо по гърдите, вътрешната повърхност на раменете, след което се разпространява по торса и крайниците. Характерен е макулопапулозен обрив, който често е съпроводен със сърбеж, оставя след себе си лющене.

Общата продължителност на треската е 5-9 дни. В хемограмата в началния период - умерена левкоцитоза и неутрофилия. По-късно - левкопения, лимфоцитоза. Възможна е протеинурия.

При атипична денга се наблюдават треска, анорексия, главоболие, миалгия, ефимерен обрив, полиаденопатията отсъства. Продължителността на заболяването не надвишава 3 дни.

Хеморагичната треска денга има типични симптоми, от които има 4 основни: висока температура, кръвоизливи, хепатомегалия и кръвоносна недостатъчност.

Хеморагичната треска денга започва с внезапно повишаване на телесната температура до 39-40°C, силни втрисания, главоболие, кашлица и фарингит. За разлика от класическата денга, миалгията и артралгията са рядкост. В тежки случаи прострацията се развива бързо. Характерните белези включват изразена хиперемия и подпухналост на лицето, лъскави очи и хиперемия на всички видими мембрани. Често се наблюдава зачервяване на цялото тяло, подобно на скарлатина, на фона на което се появява точков обрив, главно по екстензорните повърхности на лакътните и коленните стави. В следващите 3-5 дни от заболяването се появява макулопапулозен или подобен на скарлатина обрив по торса, а след това по крайниците и лицето. Отбелязва се болка в епигастралната област или по целия корем, придружена от многократно повръщане. Черният дроб е болезнен и уголемен.

След 2-7 дни телесната температура често спада до нормални или ниски нива, симптомите на денга могат да регресират и настъпва възстановяване. В тежки случаи състоянието на пациента се влошава. Най-честият хеморагичен признак е положителен тест с турникет (повечето пациенти развиват синини на местата на инжектиране). По кожата се появяват петехии, подкожни кръвоизливи и кървене. Броят на тромбоцитите намалява значително, хематокритът се увеличава с 20% или повече. Типичен е хиповолемичният шок.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Етапи

Степен			Клинични признаци
Злато		Аз	Треска, придружена от неспецифични симптоми, единствената проява на кръвоизлив е положителен резултат от теста с турникет (турникет тест)
		II	Симптоми от III степен + спонтанно кървене (интрадермално, от венците, стомашно-чревно)
	Синдром на шок от денга	III	Симптоми на кръвоносна недостатъчност от II стадий +, изразяващи се в чест и слаб пулс, намалено пулсово налягане или хипотония, студена и лепкава кожа и възбуда
		IV	Симптоми на етап III + дълбок шок, при които е невъзможно да се определи кръвното налягане (BP - 0),

В тежки случаи, след няколко дни висока температура, състоянието на пациента внезапно се влошава. По време на спада на температурата (между 3-ия и 7-ия ден от заболяването) се появяват признаци на нарушения в кръвообращението: кожата става студена, подпухнала, покрита с петна, често се наблюдава цианоза на кожата около устата и учестен пулс.

Пулсът е ускорен, пациентите са неспокойни, оплакват се от болки в корема. Някои пациенти са възбудени, но след това се развълнуват, след което настъпва критичният стадий на шок. Състоянието прогресивно се влошава. Появява се петехиален обрив по челото и дисталните крайници, артериалното налягане рязко спада, амплитудата му намалява, пулсът е нишковиден, тахикардията и диспнеята се засилват. Кожата е студена, влажна, цианозата се засилва. На 5-6-ия ден се появяват кърваво повръщане, мелена и конвулсии. Продължителността на шока е кратка. Пациентът може да почине в рамките на 12-24 часа или бързо да се възстанови след подходящи противошокови мерки. Възстановяването от хеморагична треска денга със или без шок настъпва бързо и протича без усложнения. Благоприятен прогностичен белег е възстановяването на апетита.

Кръвните изследвания показват тромбоцитопения, висок хематокрит, удължаване на протромбиновото време (при една трета от пациентите) и тромбопластиновото време (при половината от пациентите), хемофибриногенемия, поява на продукти от разграждането на фибрина в кръвта и метаболитна ацидоза. Хемоконцентрация (показваща загуба на плазма) се наблюдава почти винаги, дори при пациенти без шок. Броят на левкоцитите варира от левкопения до лека левкоцитоза. Често се открива лимфоцитоза с атипични лимфоцити.

Някои пациенти изпитват симптоми на денга, като например увреждане на централната нервна система, а именно: конвулсии, спазми и продължително (повече от 8 часа) нарушение на съзнанието.

Денга треска може да бъде усложнена от шок, пневмония, енцефалит, менингит, психоза и полиневрит.

[ 20 ], [ 21 ]

Форми

Има две клинични форми на заболяването: класическа и хеморагична (синдром на денга шока).

Класическата денга (синоними: денга, треска тип „брейкбоун“) се характеризира с двувълнова треска, артралгия, миалгия, екзантем, полиаденит, левкопения и доброкачествено протичане на заболяването.

Хеморагичната треска денга (ferbis hemorragka dengue, синоним - шоков синдром на денга) се характеризира с развитие на тромбохеморагичен синдром, шок и висока смъртност.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика треска денга

Диагнозата на денга според критериите на СЗО се основава на следните симптоми:

• бързо повишаване на температурата до 39-40 °C, което продължава 2-7 дни;
• поява на признаци на тромбохеморагичен синдром (петехии, пурпура, кръвоизливи, кървене):
• уголемен черен дроб;
• тромбоцитопения (по-малко от 100x10 ⁹ /l), повишаване на хематокрита с 20% или повече;
• развитие на шок.

Първите два клинични критерия в комбинация с тромбоцитопения и хемоконцентрация или повишен хематокрит са достатъчни за поставяне на диагноза хеморагична треска денга.

Необходимо е да се вземе предвид и епидемиологичната история (престой в ендемичен район).

Диагнозата на денга (класическа форма) се основава на наличието на характерни симптоми: болка в ставите и мускулите, двувълнова треска, обрив, лимфаденопатия, периорбитално и главоболие.

При класическата денга могат да се появят леки прояви на хеморагична диатеза, които не отговарят на критериите на СЗО. В тези случаи се диагностицира денга с хеморагичен синдром, но не и хеморагична денга.

Диагностиката на денга се основава на вирусологични и серологични изследвания. Съществуват два основни метода за диагностика на денга: изолиране на вируса и откриване на повишен титър на антитела към вируса на денга (в сдвоени кръвни серуми при вируси RSK, RTGA, RN). Изолирането на вируса дава по-точни резултати, но този вид изследване изисква специално оборудвана лаборатория. Серологичните тестове са много по-прости и отнемат по-малко време за провеждане. Възможни са обаче кръстосани реакции с други вируси. Това може да е причина за фалшиво положителни резултати.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на денга (класическа форма) се провежда с грип, морбили и флеботомична треска.

Денга (хеморагична форма) се диференцира от менингокоцемия, сепсис, тропическа малария, чикунгуня треска и други хеморагични трески.

Показания за консултация с други специалисти

В случай на развитие на шок - консултация с реаниматор, при неврологични усложнения (нарушения на съзнанието, гърчове) - консултация с невролог.

Лечение треска денга

Няма етиотропно лечение за денга. Високата температура и повръщането причиняват жажда и дехидратация, така че пациентите трябва да пият колкото е възможно повече течности. При хеморагична денга без шок се прилага рехидратираща терапия, предимно перорална. Пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани за ранни признаци на шок.

Пациентите трябва да бъдат хоспитализирани незабавно, ако са налице някои от следните признаци и симптоми на шок:

• възбуда или инхибиране;
• студени крайници и цианоза около устата;
• бърз слаб пулс;
• намалено пулсово налягане или хипотония;
• рязко повишаване на хематокрита.

Повишеният хематокрит и развитието на ацидоза са показания за парентерално приложение на алкални и полийонни разтвори. При шок е показано приложение на плазма или плазмени заместители. В повечето случаи е необходимо да се прилагат не повече от 20-30 ml плазма на 1 kg телесно тегло. Прилагането на течности трябва да продължи с постоянна скорост (10-20 ml/kg на час), докато дишането, пулсът и температурата се подобрят ясно. Декстран 40 е ефективен плазмен заместител. Показана е кислородна терапия. Ефективността на глюкокортикоидите и хепарина е под въпрос. Заместителната терапия при денга се спира, когато хематокритът намалее до 40%. Не е показано кръвопреливане. При бактериални усложнения се предписват антибиотици. При благоприятни условия настъпва пълно възстановяване.

Приблизителни периоди на неработоспособност

Определя се индивидуално в зависимост от клиничната картина и наличието на усложнения.

[ 32 ], [ 33 ]

Клиничен преглед

Денга треска не изисква медицинско наблюдение на тези, които са се възстановили от болестта.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Предотвратяване

Денга треската се предотвратява чрез мерки, които включват унищожаване на комари и неутрализиране на местата им за размножаване. Използвайте лични предпазни средства срещу комари. Проверка на отворите за прозорци и врати. Спешната превенция на денга треската се състои в използването на специфичен имуноглобулин или имуноглобулин от плазмата на донори, живеещи в ендемични райони.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Прогноза

Класическата денга обикновено има благоприятна прогноза, смъртността при хеморагична денга е до 40%, при адекватна терапия - 5-10%. Най-висока е смъртността при деца под 1-годишна възраст.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]